Management des malignen Pleuraergusses. Dr. Th. Hess Pneumologie, Dept. Medizin Kantonsspital Winterthur deso St. Gallen, 20.

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1 Management des malignen Pleuraergusses Dr. Th. Hess Pneumologie, Dept. Medizin Kantonsspital Winterthur deso St. Gallen, 20. Februar 2014

2 Conflict of interest Kein Interessenskonflikt vorhanden

3 Pleurale Flüssigkeitskinetik Physiologie Lymphatic

4 Feinstruktur Pleura: pleuro-lymphatische Kommunikation Stomata - Lacunae

5 Pleuraerguss bei Malignomen Mechanismen paramaligner Pleuraerguss = keine direkte Tumormanifestation pleural Obstruktion Ductus thoracicus oder Bronchialobstruktion, trapped lung, bei Chemotherapie oder Radiotherapie, Pneumonie, Lungenembolie maligner Pleuraerguss = maligne Zellen im Pleurapunktat oder in Pleurabiopsie Metastasierung in mediastinale Lkn. und Lymphgefässe Metastasierung in Pleura parietalis mit Obstruktion der Stomata / parietalen Lymphgefässe haemorrhagischer Erguss durch Tumorinvasion von Gefässen oder Tumor-induz. Angiogenese (VEGF)

6 Primärtumor maligner Pleuraerguss (MPE) Roberts M et al., Thorax 2010; 65 (Suppl 2), ii32 - ii40

7 Klinik und Prognose bei MPE Symptome: Dyspnoe 90% Husten 50% Thoraxschmerzen selten (ausser Mesotheliom) Prognose: medianes Überleben 3-6 Mt. Ergussparameter: nicht praediktiv abhängig von Performance Status besser für: Mamma-Ca, SCLC, Lymphome, solide Tumoren mit effektiver onkolog. Therapieoption (Prostata, Ovarial-Ca, NSCLC EGFR-mutiert)

8 maligner Pleuraerguss immer Palliativsituation! palliativ-therapeutische Optionen keine Intervention - Opiate Einmalpunktion Drainage Drainage + Talk Slurry Pleurodese Thorakoskopie + Talk Poudrage Pleuraverweilkatheter (Pleurx) chir. Pleurektomie

9 Maligner Pleuraerguss - Palliation Bei jedem Patienten mit symptomat. MPE sollte primär eine therapeutische Punktion durchgeführt werden Effekt auf Dyspnoe? wenn fehlend, denken an: Atelektase / bronch. Obstr. Lungenembolie Lung Entrapment häufig: Allg Schwäche = Leistungslimitierender Faktor Intervall bis zum symptomat. Rezidiv? ph Pleurapunktat Intrapleuraldruck nach 1 L / Abschluss Sahn S.A. Eur Respir Mon, 2002

10 Wie viel Pleuraerguss darf drainiert werden Soviel wie möglich (> 1 L!) solange Intrapleuraldruck > - 20 cm H2O keine Symptome / Thoraxdyskomfort nn Reexpansionslungenödem (RPE) n= L RPE rad. 5/185 klin. 1/185 Feller-Kopmann D et al. Chest 2006; Feller-Kopmann D et al. Ann Thorac Surg 2007; 84:

11 Ergussrezidiv nach Einmalpunktion repetitive Einmalpunktionen nur falls Lebenserwartung < 1 Mt. langes Intervall und systemische Therapieoption mit guter Ansprechchance Nebenwirkungen repetitive Einmalpunktion Schmerzen progrediente Septierung bei Rezidiv Pleurodese oder Pleuraverweilkatheter

12 ph Pleurapunktat als Erfolgspraediktor für Pleurodese ph = moderater Erfolgspraediktor Heffner J et al., Chest 2000; 117: 87-95

13 Pleurodese Voraussetzung: Ansprechen der Dyspnoe auf 1x Punktion vollständige Ausdehnbarkeit der Lunge ausreichend guter AZ Lebenserwartung > 1 Mt. abhängig von: ph Intrapleuraldruck nach Entlastungspunktion Produktionsrate Dresler et al. Chest 2005

14 Maligner Pleuraerguss - Pleurodese Definition Pleurodese: Bewirken einer Fibrosierung von Pleura visceralis und parietalis durch Induktion einer Entzündung / Fibroblastenproliferation Verwendete Agentien: Talk, Bleomycin, Tetracycline, Silbernitrat, Iodpovidone u.a. Methoden: Talkpoudrage (Thorakoskopisch) Talk-Slurry (via Thoraxdrainagen) Thoraxdrainage bis trocken (< ml/d) Hospitalisation 5-7 Tage

15 Pleurodese welche Substanz? Talk und ARDS nur falls Talk mit Partikeln < 5 m (USA) graded Talk : Partikel 10 m (EU) Simoff M et al. Chest 2013; 143 (5) (Suppl): e455s-e497s

16 Pleurodese Thorakoskopie oder Talk Slurry? Days Dresler C at al. Phase III Intergroup Study of Talc Poudrage vs. Talc Slurry Sclerosis. Chest 2005; 127:

17 Thorakoskopie vs. Talk Slurry Thorakoskopie gleichzeitig diagn. Intervention nötig Pleurabiopsie Lungenbiopsie ev. ausgedehnte Septierungen (Alternative: Fibrinolytika vor Talk) Talk Slurry immer sonst geringerer Aufwand / Kosten = Standardmethode

18 Alternative zu Pleurodese Pleuraverweilkatheter (Pleurx ) Möglichkeit einer effizienten Symptomkontrolle bei Pleurodeseversagen oder trapped lung Pollak et al. J of Vasc and Intervent Radiol 2001; Pien et al. Chest Pat. / 250 Pleurx -Einlagen: 39% komplette Symptomkontrolle 50% teilweise Symptomkontrolle 3.6% keine Symptomkontrolle 43% spontane Pleurodese Tremblay et al. Chest 2006

19 Pleuraverweilkatheter (Tunneled Pleural Katheter) Pleurx -Katheter kann ambulant eingelegt und über Monate (bis zum Lebensende) in Situ belassen werden (20-30 Min.) ermöglicht repetitive Drainagen durch instruierte Hilfsperson (Angehörige / Spitex)

20 Einlage Pleurx-Katheter

21 Pleurx Drainage Pneumologie KSW

22 Metaanalyse Outcome Pleurx 19 Studien 1370 Patienten Tumortyp: Bronchus-Ca 33.5% Mamma-Ca 25.9% Pleuramesotheliom 10.5% andere 30% Van Meter M et al. J Gen Intern Med 2010; 26: 70-76

23 Metaanalyse - Komplikationen Van Meter M et al. J Gen Intern Med 2010; 26: 70-76

24 Pleurx-Infekt - outcome Multicenter retrospektiver Review: 50 / 1021 (4.9%) pleuraler Infekt 47 / 50 (94 %) mit Antibiotika kontrolliert 27 / 50 (54 %) ohne Katheterentfernung 23 / 50 (46 %) Katheter entfernt 11 / 23 (47.8%) zweiter Katheter nötig 31 / 50 (62%) spontane Pleurodese nach Infekt Fysh E et al., Chest 2013; 144:

25 Pleurx-Katheter bei trapped lung n = 48 Efthymiou Chr et al. Interact CardioVascular and Thoracic Surg 2009; 9:

26 Hospitalisationstage Pleurodese vs. Pleurx-Katheter Fysh E et al. Chest 2012; 142:

27 Parientenzufriedenheit mit Pleurx-Katheter n = 82 Sabur N et al. Respiration 2013; 85: 36-42

28 Langzeiterfolg Talkslurry -Pleurodese vs. Pleurx-Katheter Davies H et al., The TIME 2 Randomised Controlled Study. JAMA 2012; 307: n = 52 talc / 56 pleurodesis

29 Wichtige Aspekte für ein erfolgreiches Pleurx -Programm Vorbesprechung mit dem Patienten Methoden (Einmalpkt. / Pleurodese / Pleurx) Abgabe Informationsbroschüre Individueller Entscheid für Methode personelle Organisation Drainagen Angehörige Spitex,... instruiertes Pflegepersonal od. Home Care des Distributors Angehörige: (2) - 3 Instruktionen nötig Follow up

30 Entscheidungskriterien maligner Pleuraerguss Talk-Pleurodese Günstige Erfolgsparameter (ph, Druck ipl.) Längere Überlebenszeit Geringerer Tumorload Guter AZ Pat.-Wunsch (Baden) 6-7 T. Hosp. problemlos Pleurx-Katheter Misserfolg Pleurodese Trapped Lung Kürzere Überlebenszeit Hoher Tumorload Schlechter AZ Gr. Flüssigkeitsprod. Sicherer Erfolg wünscht keine Hosp.

31 Thomas J., Musani A. Malignant Pleural Effusions. A Review Clin Chest Med 34 (2013)

32 Kosten Pleurx -Katheter Pleurx Katheter Set CHF Pleurx Drainage Set 500 ml CHF Pleurx Drainage Set 1000 ml CHF Pleurx Schutzkappe CHF 9.30 Pleurx Verbindungsschlauch CHF Sekretbeutel 1500 ml CHF 3.35