Verfügung des Regierungsrates

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1 Der Regierungsrat des Kantons Bern Le Conseil-exécutif du canton de Berne Verfügung des Regierungsrates RRB Nr.: 1256/2017 Datum RR-Sitzung: 22. November 2017 Direktion: Gesundheits- und Fürsorgedirektion Geschäftsnummer: 2017.GEF.627 Klassifizierung: Verfügung betreffend Referenztarife ab dem 1. Januar Sachverhalt Gemäss Artikel 41 Absatz 1 bis KVG1 können die Versicherten für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind. Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen dabei die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a KVG. Der Gesetzgeber hat vorgesehen, dass den Versicherten bei ausserkantonalen VVahlhospitalisationen höchstens der Tarif eines Listenspitals des Wohnkantons (als Referenztarif) für die betreffende Behandlung zu vergüten ist. Mit seinem Urteil C-617/2012 vom 13. Juni 2013 betreffend Festsetzung der Referenztarife Akutsomatik, Psychiatrie und Rehabilitation für die ausserkantonale Hospitalisation von Aargauer Kantonsangehörigen hat das Bundesverwaltungsgericht (BVGer) festgestellt, dass bezüglich der Frage, von wem der nach Artikel 41 Absatz Ibis KVG massgebende Tarif zu bestimmen ist, eine echte Gesetzeslücke besteht, die durch das Gericht zu füllen ist. Das BVGer hat diese Gesetzeslücke sodann geschlossen, indem es feststellte, dass der Gesetzgeber, hätte er diese Rechtsfrage nicht übersehen, zweifellos die Kantonsregierung des Wohnkantons als zuständig erklärt hätte. Aus diesem Grunde sind die Referenztarife durch den Regierungsrat des Kantons Bern zu erlassen. Die Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern (nachfolgend GEF) hat die Versicherer mit Schreiben vom 22. September 2017 zu den neuen, ab dem 1. Januar 2018 gültigen Referenztarifen angehört (Artikel 21 Absatz 1 VRPG2). Mit Schreiben vom 12. Oktober 2017 ist die Stellungnahme der CSS Versicherung eingetroffen. Die Einkaufsgemeinschaft HSK AG und die tarifsuisse ag liessen die Möglichkeit zur Stellungnahme ungenutzt verstreichen. Auf die Ausführungen der CSS Versicherung wird, soweit erforderlich, im Rahmen der Begründung eingegangen. Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR ) 2 Gesetz vom 23. Mai über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG ) Letzte Bearbeitung: / Version: 2 / Dok.-Nr.: / Geschäftsnummer: 2017.GEF.627 Seite 1 von 5

2 2 Begründung Um die Spitalwahlfreiheit gemäss Artikel 41 Absatz 1 bis KVG zu gewährleisten, sind Referenztarife für ausserkantonale Hospitalisationen zu verfügen. Diese Referenztarife brauchen die Spitäler, zuweisenden Ärztinnen und Ärzte, Versicherer sowie Patientinnen und Patienten, damit sie beurteilen können, ob eine ausserkantonale Hospitalisation, die nicht aus medizinischen Gründen im Sinne von Artikel 41 Absatz 3 KVG erfolgt, eine Kostenbeteiligung der Patientin oder des Patienten bzw. einer Zusatzversicherung erfordert. Unter Referenztarifen sind bereits bestehende Tarife anderer zugelassener Spitäler zu verstehen. Die Referenztarife werden sinnvollerweise jährlich überprüft und gegebenenfalls angepasst, da sich die Tarife der zugelassenen Spitäler verändern können. Ursprünglich bestand die Absicht, im Rahmen der KVG-Teilrevision Spitalfinanzierung für die Bevölkerung eine uneingeschränkte Wahlfreiheit unter den Listenspitälern der ganzen Schweiz einzuführen. Im Sinne eines Kompromisses legte der Gesetzgeber fest, dass der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49a KVG höchstens nach dem Tarif übernehmen, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt. Gemäss Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat der Gesetzgeber mit der Abschwächung der uneingeschränkten Wahlfreiheit beabsichtigt, mehr den interkantonalen Wettbewerb zu stärken als den Versicherten eine möglichst uneingeschränkte Spitalwahl zu gewähren. Ein Kanton soll also nicht mehr an die Kosten bei einer ausserkantonalen Hospitalisation beitragen, als dieselbe Leistung in einem seiner Listenspitäler kosten würde. Zur Stärkung des interkantonalen Wettbewerbs gehört auch das Recht der Kantone, sich bei der Festlegung des Referenztarifs an demjenigen Listenspital zu orientieren, welches die in Frage stehende Leistung am günstigsten erbringt. Erforderlich ist hingegen, dass das als Referenz gewählte Listenspital die Leistung erbringen würde. Es kann daher nicht ein Spital als Referenz gewählt werden, dass die Versicherten im Wohnkanton für diese Behandlung gar nicht wählen könnten.3 Folglich orientiert sich der Regierungsrat bei der Festsetzung der Referenztarife für das Jahr 2018 an denjenigen Listenspitälern, welche die erteilten Leistungsaufträge gemäss Spitalliste zum günstigsten Tarif erbringen. Gegenwärtig sind im Kanton Bern noch keine Tarife für das Jahr 2018 definitiv. Verschiedene Versicherer und Leistungserbringer konnten sich aber auf Tarife für das Jahr 2018 einigen und entsprechende Verträge wurden dem Kanton zur Genehmigung bereits eingereicht. In den Bereichen der Akutsomatik und Rehabilitation können die Referenztarife für das Jahr 2018 somit auf vertragliche Einigungen abgestellt werden. Zurzeit ist noch unklar, welche Auswirkungen die Einführung der neuen Tarifstruktur für stationäre psychiatrische Leistungen (TARPSY) per 1. Januar 2018 auf die Psychiatrietarife haben wird. Dem Regierungsrat sind bislang noch keine Tarifverträge für das Jahr 2018 eingereicht worden, die auf der neuen Tarifstruktur basieren und auf die für die Festlegung der Referenztarife abgestützt werden könnte. Mangels Alternativen und im Sinne einer Ausnahme wird deshalb im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie auf die eingereichten Tarifverträge für das Jahr 2017 abgestützt. Der Regierungsrat behält sich aber vor, die Referenztarife für die Erwachsenenpsychiatrie anzupassen, sobald entweder erste Verträge nach TARPSY oder die notwendigen Unterlagen zu Berechnung von Tarifen nach TARPSY vorliegen. Für die statio- 3 vgl. Notiz BAG zu aktuellen Fragen im Zusammenhang mit der freien Spitalwahl, undatiert, erstellt für die Sitzung des Vorstandes der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren vom 27. Oktober Letzte Bearbeitung: / Version: 1 / Dok.-Nr.: / Geschäftsnummer: 2017.GEF.627 Seite 2 von 5

3 näre psychiatrische Behandlung von Kindern und Jugendlichen gilt TARPSY im Jahr 2018 noch nicht, so dass in diesem Bereich auf die bereits eingereichten und auf der vorherigen Tarifstruktur basierenden Tarifverträge für das Jahr 2018 abgestellt werden kann. Da keine definitiven innerkantonalen Tarife und keine auf TARPSY basierenden Tarife für den Bereich Psychiatrie vorliegen, ist in Erwägung zu ziehen, ob lediglich provisorische Referenztarife festgelegt werden sollen. Für die Patientinnen und Patienten würde ein provisorischer Referenztarif bedeuten, dass sie im Zeitpunkt ihrer Spitalwahl nicht sicher wissen, ob ihre Versicherungsdeckung für ein bestimmtes Spital ausreicht oder ob und gegebenenfalls in welcher Höhe sie mit einer Kostenbeteiligung rechnen müssen. Damit würde die Spitalwahlfreiheit gemäss Artikel 41 Absatz 1 bis KVG faktisch ausser Kraft gesetzt. Aus diesem Grund werden die Referenztarife definitiv festgesetzt. Aus Gründen der Praktikabilität wird der Referenztarif mit Gültigkeit ab dem 1. Januar festgesetzt. Die CSS Versicherung wendet in ihrer Stellungnahme vom 12. Oktober 2017 ein, dass die neue Orientierung an den günstigsten Tarifen unter Berücksichtigung der einschlägigen KVG- Normen nicht vertretbar sei. Mit einer solchen Tarifierung würden OKP-Pflichtleistungen, die über dem Referenztarif liegen würden, ungerechtfertigt auf die Versicherten bzw. deren Zusatzversicherer abgeschoben. Im Gegenzug könne sich der Kanton im Umfang der anteilmässigen Vergütung gemäss Art. 49a KVG in unzulässiger Weise entlasten. Diese Kostenumwälzung vom KVG in den WG-Bereich widerspreche den Grundsätzen des KVG sowie der kantonalen Spitalplanung und finanzierung. Die CSS Versicherung beantragt deshalb, auf den Systemwechsel zu verzichten und wie bis anhin die höchsten oder alternativ die durchschnittlichen Tarife als Referenztarif heranzuziehen. Weiter beantragt die CSS Versicherung, dass die Tarife unterjährig anzupassen seien, da ansonsten die im Nachgang zu diesem Erlass verhandelten Tarife unberücksichtigt blieben, was ein verzerrtes Bild widerspiegeln würde. Der Regierungsrat hält dem Einwand der CSS Versicherung, dass die Orientierung an den günstigsten Tarifen unter Berücksichtigung der einschlägigen KVG-Normen nicht vertretbar sei, entgegen, dass der Versicherer und der Wohnkanton nach dem klaren Wortlaut von Artikel 41 Absatz 1 bis KVG die anteilmässige Vergütung bei stationärer Behandlung in einem Listenspital höchstens nach dem Tarif zu übernehmen haben, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt. Ein höherer Tarif darf damit nicht als Referenz verfügt werden, ein tieferer aber schon. Erforderlich ist hingegen, dass das als Referenz gewählte Listenspital die Leistung auch tatsächlich erbringen würde es kann daher nicht irgendein" Spital als Referenz gewählt werden, sondern es muss ein Spital sein, das die Versicherten im Wohnkanton für diese Behandlung wählen könnten. In seiner Notiz zu Handen des GDK-Vorstandes legt das BAG, wie weiter oben ausgeführt wurde, denn auch unmissverständlich dar, dass es im Ermessen der Kantone liege, sich bei der Festsetzung des Referenztarifes an denjenigen Listenspitälern zu orientieren, welche die in Frage stehende Leistung am günstigsten erbringen. Aus diesen Gründen handelt es sich bei dieser neuen Orientierung, welche viele andere Kantone bereits umgesetzt haben, nicht um eine unzulässige Kostenumwälzung. Dem Antrag der CSS Versicherung, vom Systemwechsel abzusehen, kann deshalb nicht Folge geleistet werden. In den Bereichen Akutsomatik und Rehabilitation sieht der Regierungsrat zudem keinen Anlass, die Referenztarife für das Jahr 2018 unterjährig anzupassen, da diese allesamt auf Vertragsabschlüssen für das Jahr 2018 basieren. Anders sieht es in der Psychiatrie aus, wo sich der Regierungsrat vorbehält, die Psychiatrie-Referenztarife, wie oben ausgeführt, unterjährig Letzte Bearbeitung: /Version: li Dok.-Nr.: / Geschäftsnummer: 2017.GEF.627 Seite 3 von 5

4 anzupassen. Dem Antrag der CSS Versicherung auf unterjährige Anpassung der Referenztarife kann daher nur teilweise stattgegeben werden. Demnach werden folgende Referenztarife ab dem 1. Januar 2018 festgelegt: Akutsomatik: Baserate von CHF für stationäre Akutpatientinnen und -patienten in Universitätsspitälern, Baserate von CHF für stationäre Akutpatientinnen und -patienten in Nicht- Universitätsspitälern und Geburtshäusern, Tagespauschale von CHF 930. für stationäre Behandlung auf einer Palliativstation. Rehabilitation (Tagespauschalen): CHF 602. für stationäre pulmonale Rehabilitation, CHF 565. für stationäre Rehabilitation des Herz-Kreislaufsystems, CHF 565. für stationäre psychosomatische Rehabilitation, CHF 715. für stationäre neurologische Rehabilitation, CHF 495. für stationäre Rehabilitation des Stütz- und Bewegungsapparates, CHF 632. für stationäre andere organspezifische Rehabilitation, CHF 695. für geriatrische Rehabilitation. Psychiatrie (Tagespauschalen): CHF 740. für stationäre Behandlung von Erwachsenen in universitären Psychiatrien, CHF 627. für stationäre Behandlung von Erwachsenen in nicht-universitären Psychiatrien und von Suchtkranken, CHF 770. für stationäre Behandlung von Kindern und Jugendlichen in nicht-universitären und universitären Psychiatrien. 3 Dispositiv Gestützt auf die vorstehende Begründung wird verfügt: 1. Die Referenztarife für ausserkantonale Hospitalisationen gemäss Artikel 41 Absatz 1 bis KVG betragen ab 1. Januar 2018: 1.1. Baserate von CHF für stationäre Akutpatientinnen und -patienten in Universitätsspitälern, 1.2. Baserate von CHF für stationäre Akutpatientinnen und -patienten in Nicht- Universitätsspitälern und Geburtshäusern, 1.3. Tagespauschale von CHF 930. für die stationäre Behandlung auf einer Palliativstation, 1.4. Tagespauschale von CHF 602. für stationäre pulmonale Rehabilitation, 1.5. Tagespauschale von CHF 565. für stationäre Rehabilitation des Herz- Kreislaufsystems, 1.6. Tagespauschale von CHF 565. für stationäre psychosomatische Rehabilitation, 1.7. Tagespauschale von CHF 715. für stationäre neurologische Rehabilitation, 1.8. Tagespauschale von CHF 495. für stationäre Rehabilitation des Stütz- und Bewegungsapparates, Letzte Bearbeitung: / Version: 1/ Dok.-Nr.: / Geschäftsnummer: 2017.GEF.627 Seite 4 von 5

5 1.9. Tagespauschale von CHF 632. für stationäre andere organspezifische Rehabilitationen, Tagespauschale von CHF 695. für geriatrische Rehabilitation, Tagespauschale von CHF 740. für stationäre Behandlung von Erwachsenen in universitären Psychiatrien, Tagespauschale von CHF 627. für stationäre Behandlung von Erwachsenen in nicht-universitären Psychiatrien und von Suchtkranken, Tagespauschale von CHF 770. für stationäre Behandlung von Kinder- und Jugendlichen in nicht-universitären und universitären Psychiatrien. 2. Diese Verfügung wird der Einkaufsgemeinschaft HSK, der CSS Versicherung AG und der tarifsuisse ag eröffnet. Im Namen des Regierungsrates Der Präsident Der Staatsschreiber Bernhard Pulver Christoph Auer Rechtsmittelbelehrung Gegen diese Verfügung kann innert 30 Tagen seit Eröffnung Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht erhoben werden. Sie ist doppelt einzureichen beim Bundesverwaltungsgericht, Abteilung Ill, Postfach, 9023 St. Gallen, und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung der angefochtenen Verfügung und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hält (Artikel 53 KVG). Verteiler Gesundheits- und Fürsorgedirektion Letzte Bearbeitung: /Version: li Dok.-Nr.: / Geschäftsnummer: 2017.GEF.627 Seite 5 von 5