Reutlinger Udate Innere Medizin 2013

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1 Reutlinger Udate Innere Medizin 2013 Schlafmedizin K. Weible

2 Historie 70er 80er Schlaflabore an Kliniken Atmung und Schlaf AG Klinischer Schlaflabore DGSM Musterweiterbildungsordnung BUB / GBA EBM

3 Interdisziplinarität Hirnforschung Neurologie Kardiologie Verkehrsmedizin Neurophysiologie Psychologie Pneumologie Diabetologie Zahnmedizin Gynäkologie Pädiatrie HNO Nephrologie Arbeitsmedizin Psychotherapie Geriatrie Urologie

4 Die Schlafmedizin beschäftigt sich vor allem mit den Schlafstörungen, deren Ursachen und Auswirkungen auf den Organismus sowie der Diagnose und Therapie von Schlaf- bzw. Schlaf- Wach-Störungen. wikipedia

5 Krankheiten / Diagnosen ICSD-2 Insomnie Anpassungsbedingte, Idiopatische, Psychophysiologische, Paradoxe, Schlafbezogene Atmungsstörung Zentrale, Obstruktive, Hypoventilations-/Hypoxämiesyndrome Hypersomnie Narkolepsie, Kleine-Levin-Syndrom, Idiopatische HS, medik./drug. induz. HS Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen Jetlag, Schichtarbeitersyndrom, Schlafphasenverlagerung Parasomnie Schlafwandeln, Pavor nocturnus, Alpträume (REM), Enuresis Schlafbezogene Bewegungsstörungen RLS, PLMD, Bruxismus Nicht klassifizierte Schlafstörungen, Symptome Rhonchopathie, Einschlafmyoklonien

6 Epidemiologie Keine eigenständigen epidemiologischen Daten Bisher Insomnie / Hypersomnie mit unterschiedlichen Definitionen 1991 Weyerer/Dilling 15-35% Insomnieprävalenz in westl. Industriestaaten 1995 Mannheimer Allgemeinarzt Studie 20% Prävalenz 2001 EuroStudie (2000 Befragte in D) 4 % schwere Insomnie Schlaf-Apnoe Ca 1990 Schätzung 2-4% behandlungsbedürftige SBAS Ca 2004 Schätzung 5% behandlungsbedürftige SBAS Schätzung 8 Mio Erwachsene nicht-erholsamer Schlaf

7 Nicht-erholsamer Schlaf

8 Diagnostik Allgemeine/spezielle Anamnese Fragebogen Tagebücher/Protokolle/Interview Aktigraphie / Pupillographie 1-3 Kanal-Monitoring Polygraphie Polysomnografie / Videometrie Spezielle Leistungsdiagnostik

9 Anamnese Schlafanamnese Einschlafzeit, Aufwachzeit, Schlafunterbrechung Schlafdauer unter der Woche, am Wochenende Chronotyp (Morgen- oder Abendtyp) Bewegungsstörungen im Schlaf, Atmungsstörungen, Parasomnien Schlafrituale Schlafumgebung Substanz- und Medikamenteneinnahme Risiken für psychiatrische Erkrankungen Arbeitszeiten (Dauer, Schicht etc.)

10 Fragebogen Protokolle

11 Fragebogen

12 Aktigraphie

13 Polygraphie

14 SBAS und Herzinsuffizienz Arterielle Hypertonie Herzrythmusstörungen Zerebrovaskuläre Ereignisse Diabetes mellitus Typ II

15 Herzinsuffizienz Vermehrtes Auftreten von SBAS (zsa, osa) bei systol. HI Cheyne-Stokes-Atemmuster apnoe- und hypoventilationsbedingte Hypoxämien in Verbindung mit erhöhter Atemanstrengung während der Hyperventilation können vermehrte Arousals auslösen CPAP-Therapie kann zu Senkung der kardialen Nachlast führen Effekte der CPAP-Therapie auf Langzeitmorbidität und Langzeitmortalität sind unklar

16 Arterielle Hypertonie 50% der osas-patienten haben eine arterielle Hypertonie Die Schwere der SBAS korreliert mit der Hypertonie am Tag 24h-Messung: fehlende Nachtabsenkung - non-dipping 30% der Hypertoniker hat ein pathologisches Atemmuster im Schlaf Unabhängige Assoziation zwischen osas und art. Hypertonie OSAS ist Risikofaktor für arterielle Hypertonie OSAS wird als identifizierbare Ursache der Hypertonie aufgeführt Effektive Therapie trägt zur Blutdrucksenkung bei Bei schwer einstellbarer oder scheinbar therapierefraktärer Hypertonie sollte eine schlafbezogene Atemstörung ausgeschlossen werden

17 Herzrythmusstörungem Vorhofflimmern 1. 50% der Patienten mit VhF haben klinische Zeichen einer obstruktiven Schlafapnoe 2. Schwere der SBAS stellt einen Risikofaktor für das Auftreten von paroxysmalem oder permanentem VhF dar 3. Pat mit SBAS: 4-fach erhöhtes Risiko (Sleep Heart Health Study) 4. Pat mit unbeh. SBAS: nach CV höhere Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs 5. CPAP: Rezidivrate kann um 50% reduziert werden Bradykardien 1. Im LZ-EKG: nächtliche AV-Blockierung, Sinusarrest 2. meist REM-Schlaf-assoziiert 3. Pathophysiologisch: Vagus-Aktivierung ir der Apnoe, weniger strukturelle Veränderungen der Erregungsausbreitung Bei allen Patienten mit VhF oder nächtlichen Bradykardien sollte eine obstruktive Schlafapnoe als Risikofaktor erwogen werden

18 Zerebrovaskuläre Ereignisse In der Frühphase nach Apoplex, TIA, PRIND vermehrtes Auftretern von SBAS Prävalenz größer 50% ( bei AHI >10) Meta-Analyse Broadley 2007 Partielle Rückbildung in der Rekonvaleszenz (3 Monate) Bei ca 40% der Patienten persistiert die SBAS CPAP zur Sekundärprophylaxe: problematisch wg Compliance

19 Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 2 Bei DM2 in bis zu 23% OSA (West et al. 2006) alle Formen der SBAS in 58% (Resnik et al. 2003) Bei OSAS: 40% der Pat haben DM2 Mögl. Ursache der Komorbidität: Adipositas als gemeinsamer Risikofaktor Metabolisches Syndrom SBAS ist Risikofaktor für Insulinresistenz Effektive CPAP-Therapie bessert die Insulinresistenz

20 Aber nur im REM-Schlaf Nächtliche Atemaussetzer treiben Blutzucker in die Höhe Quelle: springermedizin.de pressmaster / fotolia.com Die Blutzuckerkontrolle bei Typ-2-Diabetikern kann durch eine obstruktive Schlafapnoe erschwert werden. Entscheidend sind Apnoen und Hypopnoen während des REM-Schlafs. Das ist möglicherweise auch der Grund, warum eine nur wenige Stunden dauernde CPAP-Therapie keinen metabolischen Nutzen entfaltet basierend auf: Grimaldi D et al. Association of obstructive sleep apnea in REM sleep with reduced glycemic control in type 2 diabetes: Therapeutic implications. Diabetes Care 2013; online 7. Oktober; doi: /dc

21 Pathophysiologie Intermittierende Hypoxie Sympathische Aktivierung Änderung der kardiovaskulären Variabilität Aktivierung vasoaktiver Substanzen Entzündungsprozesse Oxidativer Stress Endotheliale Dysfunktion Insulinresistenz Aktivierung von Gerinnungsfaktoren Intrathorakale Druckänderungen

22 Therapie Insomnie Stimuluskontrolle Gehen Sie nur zu Bett, wenn Sie müde sind. Benutzen Sie das Bett nur zum Schlafen, nicht zum Lesen, Trinken, Rauchen, Fernsehen (sexuelle Aktivitaten ausgenommen). Wenn Sie nach 10 min noch wach sind, stehen Sie auf Gehen Sie erst wieder ins Bett, wenn Sie sich müde fühlen. Wenn Sie immer noch nicht einschlafen können, wiederholen Sie den vorigen Schritt. Stehen Sie jeden Morgen zur gleichen Zeit auf. Schlafen Sie nicht tagsüber. Kognitive Verhaltenstherapie Psychoedukation: Aufklärung über Schlaf und Schlafstörungen Entspannungsmethoden Schlafrestriktion

23 Therapie SBAS nasale/nasal-orale Ventilationstherapie Unterkieferprotrusionsschienen Operative Verfahren Im HNO Bereich Im MKG-Chirurgie Bereich Unspezifische Maßnahmen / Schlafhygiene Gewichtsabnahme

24 ncpap-therapie

25 Unterkiefer-Protrusions-Schienen

26 Schlafhygiene Der Begriff Schlafhygiene bezeichnet Verhaltensweisen, die einen erholsamen Schlaf fördern. Es gibt zahlreiche Kataloge, die Regeln nennen und mögliche Fehler aufzeigen. Sie betreffen insbesondere die Gestaltung der Schlafumgebung und des Tagesablaufs, berücksichtigen den natürlichen Schlaf-Wach-Rhythmus und geben Verhaltensempfehlungen für die Nacht. Die Regeln der Schlafhygiene gelten prinzipiell fur jedermann und dienen v. a. der Prävention von Schlafstörungen (Backhaus u. Riemann 1999; Pfetzing 2007). Auch in der Behandlung von Patienten mit unterschiedlichen Schlafstörungen kommt der Berücksichtigung der Schlafhygiene ein besonderes Gewicht zu, beispielsweise bei Patienten mit Insomnie. Im Einzelfall müssen die Regeln dabei modifiziert werden.

27 Schlafhygiene 2 1. Nach dem Mittagessen keine koffeinhaltigen Getränke mehr trinken. 2. Vermeiden von Alkohol! Alkohol keinesfalls als Schlafmittel einsetzen. 3. Verzicht auf Appetitzügler! Diese können das Nervensystem stimulieren und somit den Schlaf stören. 4. Keine schweren Mahlzeiten am Abend! Durch erhöhte Magen-Darm-Tätigkeit kann der Schlaf unruhiger und oberflächlicher werden. 5. Regelmäßige körperliche Aktivität! Diese wirkt sich günstig auf den Schlaf aus (erhöhte Tiefschlafanteile). Jedoch keine extreme körperliche Aktivität in den Abendstunden. 6. Allmähliche Verringerung geistiger und körperlicher Anstrengung vor dem Zubettgehen: keine anstrengenden körperlichen oder geistigen Tätigkeiten direkt vor dem Schlafengehen, sondern den Tag ruhig ausklingen lassen. 7. Ein persönliches Einschlafritual kann den Schlaf fördern z.b. ein regelmäßiger Spaziergang vor dem Zubettgehen, Entspannungsmusik oder ähnliches. 8. Das Schlafzimmer sollte eine angenehme Atmosphäre haben: richtige Temperatur, gut verdunkelbar, keine Lärmquellen. 9. In der Nacht nicht auf den Wecker oder die Uhr schauen! Das häufige Kontrollieren der Zeit in der Nacht kann eine Schlafstörung konditionieren.

28 Schlaf des älteren Menschen Schlafstruktur ändert sich: - Einschlafdauer nimmt zu - Tiefschlafanteil geht zurück - Leichtschlafanteil nimmt zu - Mehr Schlafstadienwechsel Häufigere Schlafunterbrechungen Schlechtere Schlafeffizienz Tagschlafbereitschaft nimmt zu Tendenz zu mehrphasigem Schlaf

29 Medikamentöse Therapie

30 5-K-Regel zur Anwendung von Schlafmitteln Klare Indikationsstellung Kontraindikationen beachten Kleinste wirksame Dosis Kurze Anwendungsdauer Keinesfalls abruptes Absetzen

31 Der Schlaf ist wie eine Taube: streckt man die Hand ruhig nach ihr aus, setzt sie sich drauf greift man nach ihr, fliegt sie weg (Paul Dubois 1905)