Unentgeltliche Rechtspflege. im Verfahren. Gesuchsteller / Gesuchstellerin

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1 Bundesstrafgericht Tribunal pénal fédéral Tribunale penale federale Tribunal penal federal Unentgeltliche Rechtspflege im Verfahren Gesuchsteller / Gesuchstellerin Name Vorname Adresse PLZ und Wohnort Geburtsdatum (Tag, Monat, ) Zivilstand Heimatort / Heimatstaat Beruf Name u. Adresse des Arbeitgebers Ehepartner(in), Konkubinatspartner(in) des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin Name Vorname Adresse PLZ und Wohnort Geburtsdatum (Tag, Monat, ) Heimatort / Heimatstaat Beruf Name u. Adresse des Arbeitgebers Kinder des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin Name und Vorname Geburtsdatum Schule/Beruf Adresse Seite 1

2 Unentgeltlicher Rechtsbeistand Benötigt der Gesuchsteller / die Gesuchstellerin einen Anwalt? Wenn ja, aus welchen Gründen? Anwaltswunsch Rechtsschutz Wird der gesuchstellenden Partei von Dritten (Rechtsschutzversicherung usw.) ganz oder teilweise Rechtsschutz gewährt? Wenn ja, von wem? In welchem Umfang? Finanzielle Verhältnisse Die nachfolgenden Tabellen sind vollständig und wahrheitsgetreu auszufüllen (ausser beim Vermerk "leer lassen"). Positionen, welche beim Gesuchsteller resp. bei der Gesuchstellerin nicht gegeben sind, müssen gestrichen werden. Die Bestätigung des Steueramtes der Wohnsitzgemeinde ist beizulegen. Alle Angaben zu den finanziellen Verhältnissen sind zu belegen. Vorhandene Urkunden sind mit diesem Gesuch einzureichen. Einkünfte sind mittels Lohnausweis oder Geschäftsbuchhaltungen sowie allenfalls Kontoauszügen zu dokumentieren. Bei geltend gemachten Auslagen (Mietzinse, Versicherungsprämien, Alimente, Steuern, Kreditrückzahlungsraten usw.) sind sowohl deren Bestand (z.b. mit Verträgen, Bestätigungen, Rechnungen) als auch deren regelmässige Bezahlung (Quittungen) nachzuweisen. Der Saldo sämtlicher Konti ist zu belegen. Unvollständig ausgefüllte oder nicht mit den erforderlichen Beilagen versehene Gesuche können ohne weiteres abgewiesen werden. Falsche Angaben können zum sofortigen Entzug der unentgeltlichen Rechtspflege führen und die Rückerstattungspflicht nach sich ziehen. Seite 2

3 Vermögen Vermögenswert Konti, Sparhefte, Wert- 1) schriften 2) 3) Bargeld Grundstücke / Haus / Eigen- 1) tumswohnung (Verkehrswert) 2) 3) Motorfahrzeug (Zeitwert): Marke und Typ gang Bezeichnung km-stand km km Kaufpreis Lebensversicherung (Rück- 1) kaufswert) 2) Weiteres Vermögen 1) 2) 3) Beteiligungen (Geschäft, 1) Erbengemeinschaft usw.) 2) Total Vermögenswerte - - Schulden Schuldposition Kredite, Darlehen (aktueller Bestand der Schuld) Steuerausstände Kantons-, Total - Total - Gemeinde- und direkte Bundessteuer (pro ) Grundpfandschulden weitere Schulden: 1) 2) Total Schulden - - Seite 3

4 Auslagen (pro Monat) Auslage Mietzins inkl. Nebenkosten Hypothekarzins inkl. NK Krankenkassenprämien abzügl. Prämienverbilligung Mobiliar-/Haftpflichtversicherung Lebensversicherungsprämie weitere Versicherungsprämien ungedeckte Arztkosten Sozialbeiträge, soweit nicht bereits vom Lohn abgezogen Abo-Kosten öffentl. Verkehr Autokosten für Arbeitsweg Kosten für auswärtige Verpflegung soweit Fr übersteigend Weiterbildungskosten Ausbildungskosten Kinder Kinderbetreuung Total Unterhaltszahlungen Schuldzinsen Darlehen Schuldamortisationsraten Anteil Steuern (Bund, Kt., Gde.) sonstige Auslagen: Total Auslagen pro Monat Anzahl Mahlzeiten Anzahl Mahlzeiten 1) 2) 3) - - Bevorstehende grössere Auslagen (von der gesuchstellenden Partei zu bezahlende ausserordentliche Kosten, z.b. für Arzt, Zahnarzt, Medikamente, Geburt, Wohnungswechsel, Pflege von Familienangehörigen, mit Belegen) Seite 4

5 Grundbeträge (leer lassen) Grundbeträge Alleinstehende(r) Fr. 1' Alleinerziehende(r) Fr. 1' Ehepaar / Konkubinatspaar od. Haushaltsgemeinschaft je 1/2 von Fr. 1' Kinder bis 6 J. je Fr Kinder 6-12 J. je Fr Kinder J. je Fr (nur Kinder im Haushalt) Total: - - Total Grundbeträge (inkl. Zuschlag von 20 %) - - Einkommen (pro Monat) Einkommensbestandteil Nettolohn, Pension Nebenerwerbseinkommen Renten (AHV, IV, EL usw.) Arbeitslosenentschädigung Unterhalts-/Unterstützungs- Persönlich: beiträge Kinder: Total Kinderzulagen Haushaltsbeiträge der Kinder Vermögensertrag sonstiges Einkommen (z.b. Untermiete) Total Einkünfte pro Monat - - Berechnung des Notbedarfs (leer lassen) Berechnungsfaktor Total Einkünfte pro Monat - - Total Auslagen pro Monat - - Total Grundbeträge - - Fehlbetrag / Überschuss - - Die gesuchstellende Partei erklärt, dass die voranstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind. Ort und Datum Unterschrift Seite 5

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