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1 Fragebogen Bitte füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig und ausführlich aus und senden Sie diesen an uns: per Post per Mail Curando Pflege GmbH Franz-Lenz-Str. 1a Osnabrück per Fax (0541) Wir werden umgehend mit der Angebotserstellung beginnen und uns mit Ihnen in Verbindung setzen. I. PERSONENDATEN 1. Daten des Auftragsgebers / des Ansprechpartners Gewünschte Form der Angebotszustellung: per Mail per Post Titel: Herr Frau Name: Straße/Hausnr.: Telefon: Faxnummer: Vorname: PLZ, Ort: Mobiltelefon: Wann sind Sie tagsüber zu erreichen? 2. Daten der zu betreuenden Person Gewünschte Form der Angebotszustellung: per Mail per Post Titel: Herr Frau Name: Geburtsdatum: Gewicht (kg): Straße/Hausnr.: Telefon: Faxnummer: Vorname: Pflegegrad: Größe (cm): PLZ, Ort: Mobiltelefon: Verhältniss zum Auftraggeber (Mutter, Vater, Partner): Seite 1 / 6

2 II. BETREUUNGSUMFANG Betreuungsbeginn: Dauer der Betreuung: Tätigkeiten Hauswirtschaftliche Versorgung (kochen, bügeln, Wäsche waschen etc.) Gartenarbeiten Reaktivierende Pflege (Spazieren gehen, Gesellschaftsspiele etc.) Weitere Tätigkeiten: Betreuungsumfang Hilfe beim Essen Hilfe beim Waschen (Baden, Duschen) Eincremen Vorlagen wechseln Nächtliche Rufbereitschaft Nachtbetreuung Weitere Tätigkeiten: Personalanforderungen Geschlecht egal weiblich männlich Rauchgewohnheit kein Problem nur außerhalb nicht akzeptiert Führerschein unwichtig sehr wichtig zur Not Deutschkenntnisse gute Deutschkenntnisse befriedigende Deutschkenntnisse einfache Deutschkenntnisse Grundkenntnisse Seite 2 / 6

3 III. GESUNDHEITSMERKMALE Mobilität Laufen kann alleine laufen kann mit Hilfe laufen kann gar nicht mehr laufen Rollator kein Rollator vorhanden Rollator innen Rollator draußen beides Rollstuhl kein Rollstuhl vorhanden Rollstuhl innen Rollstuhl draußen beides Aufstehen kann selbstständig aufstehen kann mit Hilfe aufstehen muss getragen werden bettlägerig Geistiger Zustand klar dem Alter entsprechend vergesslich apathisch verwirrt aggressiv Depressionen Symptome: Toilette selbstständig mit Hilfe Teilinkontinenz Vollinkontinenz Seite 3 / 6

4 III. GESUNDHEITSMERKMALE Krankheiten Demenz Symptome: MS-Patient Schlaganfall Schwerhörigkeit Druckgeschwür Künstlicher Darmausgang / Stoma Parkinson Osteoporose Schlafstörungen Diabetes muss gespritzt werden? ja nein Hypertonie Tumorerkrankungen welche Art? Herz- und Kreislauferkrankungen Dauerkatheter Probleme mit der Speiseröhre Lähmung welche Seite ist betroffen? Alzheimer Weitere bekannte Krankheiten: Seite 4 / 6

5 III. GESUNDHEITSMERKMALE Aktuelle Art der Betreuung Familie Pflegedienst / Sozialstation Krankenhaus / Reha weitere: Welche Hilfsmittel sind vorhanden? Hebegurt / Hebesitz Patientenlift Treppenlift Pflegebett weitere: IV. RAHMENBEDINGUNGEN Leben weitere Personen im Haushalt? ja nein Falls ja, wie viele Personen leben im Haushalt? Muss die weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein Um welche Personen handelt es sich? Steht der Betreuungskraft ein eigenes Zimmer zur Verfügung? ja nein Steht der Betreuungskraft ein eigenes Bad zur Verfügung? ja nein Steht der Betreuungskraft Internet zur Verfügung? ja nein In welchem Umfang wird der Betreuungskraft Freizeit zur Verfügung gestellt? 2,5 Stunden pro Tag 1 bis 1,5 Tage pro Woche Freies Wochenende pro Monat Nach Absprache Aus Gründen der Erholung/ Gesundheit des Personals ist es erforderlich, dass die Betreuerin 2,5 Stunden am Tag und mindestens einen Tag pro Monat frei hat. Bei Nachteinsätzen ist ein zusätzlicher Ausgleich am Tag notwendig. Seite 5 / 6

6 Powered by TCPDF ( V. SONSTIGES Hier können Sie sonstige Angaben eintragen, die Ihnen wichtig erscheinen und / oder Fragen stellen, die Sie geklärt haben möchten: Aufmerksam geworden durch? Internet Empfehlung Krankenhaus / Reha Pflegedienst / Arzt Presse Dieser Fragebogen wird ein Bestandteil des Dienstleistungsvertrages. Bitte füllen Sie ihn ausführlich und vollständig aus. Der Fragebogen selbst ist selbstverständlich unverbindlich. Haben Sie Fragen, Wünsche oder Anregungen? Wir helfen Ihnen gerne weiter und stehen Ihnen jederzeit gerne unverbindlich zu Verfügung! Kasia Pawelczyk (Leiterin der Kundenbetreuung) Tel: (0541) Fax: (0541) Mail: k.pawelczyk@curando-pflege.de Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Das Bruttogehalt der Betreuungskraft richtet sich nach dem Vorhandensein eines Pflegegrades, sie ist abhängig vom voraussichtlichen Leistungsaufwand, von der Qualifikation der eingesetzten Betreuerin, sowie von den Sprachkenntnissen. Seite 6 / 6