Zugang und Verlauf bei orthopädischer und psychosomatischer Rehabilitation aus Sicht von Experten und Patienten

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1 Zugang und Verlauf bei orthopädischer und psychosomatischer Rehabilitation aus Sicht von Experten und Patienten STEFANIE GUTT, KATRIN PARTHIER & WILFRIED MAU Vortrag im Rahmen der Ringvorlesung Rehabilitation im Sommersemester 2014 Halle (Saale), 18. Juni 2014 FÖRDERUNG DEUTSCHE RENTENVERSICHERUNG MITTELDEUTSCHLAND

2 GLIEDERUNG Hintergrund und Zielstellung Methodik und Studiendesign Ergebnisse Expertenbefragung Ergebnisse Rehabilitandenbefragung Diskussion

3 HINTERGRUND erhöhte Komorbidität psychischer Belastungen und psychischer Störungen besonders bei muskuloskelettalen Erkrankungen (Baumeister & Härter, 2011) Rehabilitationsleistungen wegen einer orthopädischen Erkrankung gingen in den letzten zehn Jahren bundesweit (DRV Bund Reha-Bericht, 2013) und in der Region Mitteldeutschland um 28% zurück (Jahr 2000 zu 2011; GBE, 2013) Rehabilitationsleistungen wegen einer psychischen Störung sind in den letzten zehn Jahren in der Region Mitteldeutschland um 51% gestiegen (Jahr 2000 zu 2011; GBE, 2013)

4 ZIELSTELLUNG DER -STUDIE Exploration der Zuweisungssteuerung und der Bedarfsermittlung von Rehabilitationsleistungen bei Rehabilitanden mit orthopädischer Hauptindikation und psychischen Beeinträchtigungen sowie Rehabilitanden mit psychosomatischer Hauptindikation und muskuloskelettalen Beschwerden bei Versicherten der DRV Mitteldeutschland in sechs stationären Rehabilitationseinrichtungen mit beiden Indikationsgebieten

5 METHODIK (mixed-method Design) I. Experteninterviews subjektive Sichtweise leitender Ärzte und Psychologen zu Zuweisungs- und Verlaufsabläufen (6 CA Psychosomatik; 5 CA Orthopädie; 1 Psychologe Abteilung für Orthopädie) II. Rehabilitandenbefragung subjektive Sichtweise Rehabilitanden (FB, u.a. Eigenkonstruktion) Screeningverfahren (PHQ-4, HADS-D und BSI-18) III. Routinedaten der Kliniken ICD-10-Diagnosen (Arzt-Dokumentationsblätter)

6 QUALITATIVE EXPERTENINTERVIEWS -ERGEBNISSE nach externer Zuweisung (im Vorfeld) insgesamt hohe Zustimmung für die Indikationsgebiete (ICD 10 M/F) Zuweisungsdiagnose kann sich jedoch von der Entlassungsdiagnose unterscheiden Abweichungen in Bezug auf die Ausprägung/Schwere der Erkrankung (insbesondere bei F-Diagnosen) beide Indikationsgebiete würden zudem hohe Komorbiditätsraten aufweisen

7 EXTERNE ZUWEISUNG die Aussagekraft der Unterlagen (vor Reha-Beginn) wird in diesem Zusammenhang - qualitativ und quantitativ - unterschiedlich mit völlig ausreichend bis dürftig bewertet Kritik bezieht sich hier vordergründig auf den Befundbericht: fehlende (oder falsche) Informationen zu Ausprägung und Schwere einer Erkrankung, insbesondere bei den F- Diagnosen keine Angaben zur sozialen und beruflichen Situation u.a. schlecht leserlich (handschriftlich ausgefüllt)

8 INTERNE ZUWEISUNG psychologische bzw. orthopädische Mitbehandlung über Konsile möglich (zum Teil Engpässe) interne Abstimmungen mit Kollegen sowie Berücksichtigung sensibler Patientenaspekte (Stigmatisierung vermeiden) Umwidmungen in andere Abteilung erfolgen erst, wenn sich Behandlungsschwerpunkte ändern - insgesamt nach Angaben der Befragten selten - bei Belegung durch den gleichen Kostenträger: unkomplizierte und schnelle Abklärung über Antrag auf Umwidmung - problematischer, wenn die Abteilungen unterschiedliche Beleger (Kostenträger) haben

9 ECKDATEN DER REHABILITANDENBEFRAGUNG prospektive Kohortenstudie im Prä-Post-Design zu drei Zeitpunkten (T1=Reha-Beginn, T2=Reha-Ende, T3=6 Monate nach Entlassung) Gesamtstichprobe: N=592 erwerbstätige oder arbeitslose Rehabilitanden Einschlusskriterien - Alter: Jahre - ICD-10-Diagnosen: M00-99 (Orthopädie) F30-39 bzw. F40-48 (Psychosomatik) Ausschlusskriterien - keine ausreichenden Deutschkenntnisse - ICD-10-Diagnosen: S00-T98

10 GRUPPENBILDUNG ZWISCHEN DEN INDIKATIONEN als Referenzstandard zur Analyse der Zuweisungsgenauigkeit wurden die ICD-10-Diagnosen aus ärztlicher Dokumentation verwendet diese dienten auch zur Bildung der im Folgenden genannten und dem Studienprotokoll entsprechenden Rehabilitandengruppen (N= 592): Orthopädie O n=224 Orthopädie + F-Diagnose O+F n=68 Psychosomatik P n=203 Psychosomatik + M-Diagnose P+M n=97 hier Orientierung an den Entlassungsdiagnosen (ICD-10)

11 ERGEBNISSE REHABILITANDENBEFRAGUNG Stichprobenbeschreibung O O+F P P+M Alter in Jahren** 51,5 48,5 48,1 50,4 Geschlecht weiblich*** 43% 65% 67% 64% Soziodemografie in Partnerschaft** 84% 79% 67% 73% mind. Realschulabschluss*** 91% 88% 88% 91% erwerbstätig* 74% 60% 69% 60% Zugang Reha*** Allgemeines Antragsverfahren 83% 87% 95% 88% Arthropathien (M00-M25) 30% 5% 0% 2% Diagnosen*** Krankheiten der Wirbelsäule + Rücken (M40-M54) 61% 73% 0% 1% Affektive Störungen (F30-F38) 0% 1% 50% 55% N. Belastungs- und somatof. Störg. (F40-F48) 0% 14% 47% 40% *p<.05; **p<.01; *** p<.001

12 ZUGANG ZUR REHABILITATION

13 Welche ambulanten Therapien hatten Sie in den letzten 12 Monaten (T1)? Psychotherapie in der Gruppe*** 4% 23% 20% 14% P+M Psychotherapie einzeln*** Sport- und Bewegungstherapie 26% 25% 17% 19% 35% 57% 52% 45% P O+F O Physikalische Anwendungen*** 52% 45% 70% 82% Krankengymnastik einzeln oder in der Gruppe*** 27% 38% 60% 56% *** p< % 50 % 100 %

14 Auf wessen Initiative/Empfehlung sind Sie in die Rehabilitation gekommen? P+M 22% 24% 34% 20% eigene Initative Initiative Hausarzt P 33% 20% 33% 14% Initiative Facharzt O+F 21% 9% 41% 29% Sonstiger (Partner, BA, Andere) O 22% 17% 44% 17% χ 2 =19,1; p=.024 0% 50% 100%

15 Wie gut fühlen Sie sich vor Beginn Ihrer Rehabilitation über Ablauf, Inhalte, Ziele usw.? (T2) (1=sehr gut bis 6=ungenügend) 4,0 3,0 3,3 2,9 3,5 3,5 3,0 3,1 3,4 2,7 durch die Rentenversicherung informiert? durch den Haus-/Facharzt informiert? 2,0 n.s. 2,5 2,4 2,4 2,3 O O+F P P+M durch die Rehabilitationsklinik informiert?

16 Mittlere Wartezeiten vor Reha-Beginn P+M P O+F Wochen zwischen Antrag und Bewilligung*** Wochen zwischen Bewilligung und Beginn*** O Wochen insgesamt* *p<.05; **p<.01; ***p<.001 Angaben in Wochen

17 Bewertung der Wartezeiten vor Reha-Beginn P + M 64% 34% zu lang/ viel zu lang genau richtig zu kurz/ viel zu kurz P 52% 45% O + F 40% 58% O 36% 60% χ 2 =24,9; p<.001 0% 50% 100%

18 Zuweisungsgenauigkeit

19 Übereinstimmung der ICD-10-Eingangs- bzw. Entlassungsdiagnosegruppen Orthopädie Psychosomatik Entlassungsdiagnose Eingangsdiagnose Entlassungsdiagnose Eingangsdiagnose 6% 90% 92% 98% Psychosomatik Kappa=.50 98% Orthopädie Kappa=.65 F-Diagnose M-Diagnose 0 % 50% 100%

20 Komorbidität in den Diagnosegruppen (T1 vs. T2) Orthopädie Psychosomatik komorbide M-Diagnose (Eingang) komorbide M-Diagnose (Entlassung) komorbide F-Diagnose (Eingang) komorbide F-Diagnose (Entlassung) 9% 9% 19% 16% 20% 89% 68% 79% 77% zwei Diagnosen eine Diagnose keine Komorbidität 0% 50% 100%

21 Welche Beschwerden sind der Hauptgrund für Ihre Rehabilitation? 100% 14% 57% 64% 70% körperliche und psychische Beschwerden 50% 84% psychische Beschwerden körperliche Beschwerden 43% 30% 26% 0% χ 2 =374,8; p<.001 O O+F P P+M

22 ? Zufriedenheit aus Rehabilitandensicht

23 Wie gut waren die Therapieinhalte Ihrer Rehabilitation für Ihre gesundheitlichen Probleme geeignet? P+M (n=89) 44% 26% 53% 27% P (n=167) 5% 35% 24% 59% 35% gar nicht kaum teils/teils O+F (n=63) 41% 24% 57% 33% etwas völlig O (n=201) 22% 22% 75% 53% χ 2 =30,3; p=.003 0% 50% 100%

24 Wie beurteilen Sie den Erfolg Ihrer Reha-Behandlung insgesamt? P+M (n=90) P (n=167) 9% 9% 42% 39% 42% 42% 50% 52% 8% 10% schlecht bzw. sehr schlecht teils/teils 42% gut O+F (n=63) 8% 51% 32% 10% sehr gut 64% O (n=201) 6% 30% 52% 12% n.s. 0% 50% 100%

25 Inanspruchnahme von Nachsorgeangeboten

26 Sport- und Bewegungstherapie nach Reha-Ende Sport- und Bewegungstherapie empfohlen (T2)*** 36% 35% 73% 65% DAVON Sport- und Bewegungstherapie vereinbart (T2) DAVON Sport und Bewegungstherapie erhalten (T3)** 3% 5% 50% 55% 77% 82% P+M P O+F O **p<.01; *** p<.001 0% 50% 100%

27 Psychologische Behandlung nach Reha-Ende Psychologische Behandlung empfohlen (T2)*** 10% 50% 56% 50% DAVON Psychologische Behandlung vereinbart (T2) 3% 6% 5% P+M P O+F DAVON Psychologische Behandlung erhalten (T3)** 43% 69% 66% 61% O *** p< % 50% 100 %

28 Verlaufsbetrachtungen

29 Subjektive Lebensqualität (0=sehr schlecht bis 10=ausgezeichnet) 7,0 6,6 Orthopädie 6,2 Orthopädie+F-Diagnose Mittelwert 6,0 5,0 5,0 6,0 5,6 5,7 5,1 4,8 Psychosomatik Psychosomatik+M-Diagnose 4,0 3,0 4,2 4,0 4,0 3,5 T1 T2 T3 Messzeitpunkt Zeiteffekt: F=111,2; p<.001 Interaktionseffekt: F=4,5; p<.001

30 Subjektiver Gesundheitszustand (0=sehr schlecht bis 10=ausgezeichnet) 7,0 Orthopädie 6,1 Orthopädie+F-Diagnose Mittelwert 6,0 5,0 4,5 5,5 5,5 5,4 5,2 5,0 4,6 Psychosomatik Psychosomatik+M-Diagnose 4,0 3,0 3,8 3,9 3,8 3,3 T1 T2 T3 Messzeitpunkt Zeiteffekt: F=104,9; p<.001 Interaktionseffekt: n.s.

31 Psychische Belastung (BSI-18-Gesamtwert) (0=keine psychische Belastung bis 42=maximale psychische Belastung) 30,0 Orthopädie 25,0 23,7 Orthopädie+F-Diagnose Summenwert 20,0 15,0 10,0 5,0 22,5 16,5 7,6 15,9 15,4 11,9 5,0 18,7 18,3 17,8 7,9 Psychosomatik Psychosomatik+M-Diagnose 0,0 T1 T2 T3 Messzeitpunkt Zeiteffekt: F=60,6; p<.001 Interaktionseffekt: F=6,7; p<.001

32 Erwerbsstatus im Vergleich von T1 und T3 P+M (n=78) 11% 54% 65% T1-erwerbstätig T3-erwerbstätig P (n=133) 3% 72% 69% O+F (n=46) 8% 57% 65% O (n=174) 3% 76% 73% McNemar: n.s

33 Subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit (0=gut bis 3=schlecht) 2 1,9 1,8 1,8 1,9 1,7 Orthopädie Orthopädie+F-Diagnose Psychosomatik Mittelwert 1,5 1,6 1,4 1,4 1,4 1,6 1,4 Psychosomatik+M-Diagnose 1,3 1 T1 T2 T3 Messzeitpunkt Zeiteffekt: F=5,7; p=.004 Interaktionseffekt: n.s.

34 EM-Rentenantragstellungen Angaben in Prozent 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 28% 22% 19% 14% 16% 11% 10% 12% 8% 10% 6% 5% T1 T2 T3 Messzeitpunkt Orthopädie Orthopädie+F-Diagnose Psychosomatik Psychosomatik+M-Diagnose Cochran-Q= 41,4; p<.001

35 ZUSAMMENFASSUNG/FAZIT EXTERNE ZUWEISUNG Optimierung Dokumentation der Vorbefunde/-therapie bedarfsgerechte frühzeitige Information zu Zielen und Inhalten insbesondere psychosomatischen Rehabilitation Einbezug und Information der Haus-/Fach- und Betriebsärzte über Inhalte und Ziele der Rehabilitation Verminderung der Wartezeiten vor der Reha, insbesondere in der Psychosomatik

36 ZUWEISUNGSGENAUIGKEIT weitgehend gute Übereinstimmungen bzgl. Indikationsstellung, jedoch vertiefende Diagnostik erst im Reha-Prozess möglich Optimierung der Zuweisungsgenauigkeit durch einheitliche Vorabscreenings insbesondere für psychische Belastungen (?) Bewusstsein schaffen? THERAPIEPLANUNG frühzeitige Befundung & bedarfsgerechte Therapieplanung unter Berücksichtigung knapper personeller Ressourcen seitens der Kliniken

37 ERGEBNISQUALITÄT Klärung des hohen und steigenden Anteils von Rentenantragstellern früherer Reha-Zugang? Fokus auf Reha-Zugang/-gestaltung bei besonderer Problemgruppe mit orthopädischer Haupt- und psychischer Zusatzdiagnose (O+F) Inanspruchnahme Nachsorge?

38 Vielen Dank allen Beteiligten!

39 und Ihnen Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!