Straße: Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab: Gemeinschaftspraxis mit:

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1 1 A n t r a g auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie gemäß 135 Abs. 2 SGB V der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie Name: Praxisanschrift: Straße: PLZ/Ort: Telefon/Fax: Ich besitze die Anerkennung als Facharzt für: ggf. Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnung: seit: Niedergelassene Vertragsärzte: Niedergelassen seit: Niederlassung geplant ab: Gemeinschaftspraxis mit: Praxisübernahme von: Angestellte Ärzte: Hier ist der Antrag auf Genehmigung durch den Praxisinhaber zu stellen. angestellt in der Praxis von: angestellt seit: Anstellung geplant ab: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Hier ist der Antrag auf Genehmigung durch einen Vertretungsberechtigten des MVZ zu stellen. Niedergelassener Vertragsarzt im MVZ ab: Angestellter Vertragsarzt im MVZ ab: Ermächtigte Ärzte: Ermächtigt seit: Ermächtigung geplant ab:

2 2 Ich beantrage die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 135 Abs. 2 SGB V der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie gemäß GO-Nr i. V. m und i. V. m EBM. Gleichzeitig beantrage ich die Genehmigung zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und - therapie, soweit es die Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen nach den GO-Nr i.v.m und i.v.m EBM betrifft. Ich verfüge bereits über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie durch die KV Fachliche Befähigung gem. 4 der Qualitätssicherungsvereinbarung Ich verfüge über die Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Kardiologie. Mit dem als Anlage beigefügten Zeugnis weise ich eine 3-jährige kontinuierliche ganztägige Tätigkeit in der invasiven Kardiologie unter Anleitung nach. Mit dem Als Anlage beigefügten Zeugnis weise ich die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von 1000 diagnostischen Katheterisierungen des linken Herzens, der Koronararterien und der herznahen großen Gefäße unter Anleitung innerhalb der letzten 4 Jahre vor Antragstellung zur Genehmigung der Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie nach. Mit dem als Anlage beigefügten Zeugnis sowie den als Anlage beigefügten Dokumentationen weise ich die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von 300 therapeutischen Katheterinterventionen an Koronararterien unter Anleitung innerhalb der letzten 3 Jahre vor der Antragstellung zur Genehmigung der Ausführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie nach. Die Anleitung zu den vorhergehenden Voraussetzungen hat gem. 4 Abs. 1 Nr. 5 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie bei einem Arzt stattzufinden, der nach Weiterbildungsordnung in vollem Umfang für die Weiterbildung im Schwerpunkt Kardiologie befugt ist. Organisatorische Voraussetzungen 1. Linksherzkatheteruntersuchungen gem. 5 Abs. 1 der Vereinbarung Bei der Durchführung von Linksherzkatheteruntersuchungen wird gewährleistet und mit Anlage nachgewiesen, dass mindestens eine medizinische Fachkraft im Katheterraum anwesend und ein weiterer approbierter Arzt zur unmittelbaren Hilfestellung zur Verfügung steht. Die medizinische Fachkraft verfügt über spezifische Kenntnisse und Erfahrungen in der Intensivmedizin sowie der Betreuung von Patienten nach der Durchführung von Katheterisierungen. Der Nachweis ist als Anlage beigefügt.

3 3 2. Therapeutische Katheterinterventionen gem. 5 Abs. 2 der Vereinbarung Bei der Durchführung von therapeutischen Katheterinterventionen wird gewährleistet und mit Anlage nachgewiesen, dass mindestens eine medizinische Fachkraft im Katheterraum anwesend und ein weiterer approbierter Arzt zur unmittelbaren Hilfestellung im Herzkatheterlabor anwesend ist. Die medizinische Fachkraft verfügt über spezifische Kenntnisse und Erfahrungen in der Intensivmedizin sowie der Betreuung von Patienten nach Katheterisierungen. Der Nachweis ist als Anlage beigefügt. 3. Therapeutische Katheterinterventionen gem. 5 Abs. 3 der Vereinbarung Mit Anlage wird nachgewiesen, dass ab dem Zeitpunkt der Feststellung des Erfordernisses eines kardiochirurgischen Eingriffs die Patienten innerhalb von höchstens 30 Minuten in eine stationäre Abteilung zur Kardiochirurgie transportiert und dort versorgt werden können. Mit Anlage wird nachgewiesen, dass bindende Absprachen mit der stationären Einrichtung zur Übernahme dieser Patienten bestehen. 4. Nachbetreuung gem. 5 Abs. 4 der Vereinbarung An Hand Anlage wird nachgewiesen, dass die Räumlichkeiten für die Nachbetreuung der Patienten zur Verfügung stehen. Im Rahmen der Nachbetreuung nach einer therapeutischen Katheterintervention in einer Katheterpraxis oder klinischen Einrichtung wird gewährleistet und mit Anlage nachgewiesen, dass die Betreuung der Patienten in räumlicher Nähe zu einem Katheterlabor erfolgt, um ggf. unmittelbar eine erneute Katheterintervention durchführen zu können. 5. Nachbetreuung gem. 5 Abs. 5 der Vereinbarung Im Rahmen der Nachbetreuung wird gewährleistet und mit Anlage nachgewiesen, dass mindestens eine medizinische Fachkraft gemäß 5 Abs. 1 Satz 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie anwesend ist und ein approbierter Arzt zur unmittelbaren Hilfestellung zur Verfügung steht. 6. Nachbetreuung gem. 5 Abs. 6 der Vereinbarung Mit Anlage wird nachgewiesen, dass bei Komplikationen und/oder Zwischenfällen während der Nachbetreuung ein gemäß 4 oder 10 Abs. 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie qualifizierter Arzt innerhalb von höchstens 30 Minuten dem Patienten zur Verfügung stehen kann. 7. Nachbetreuung gem. 5 Abs. 7 der Vereinbarung Es wird gewährleistet, dass nach einer Linksherzkatheteruntersuchung der Patient in der Regel mindestens 4 Stunden nachbetreut wird. Es wird gewährleistet, dass nach einer therapeutischen Katheterintervention der Patient mindestens bis zum nächsten Tag und in der Regel 24 Stunden nachbetreut wird.

4 4 8. Dokumentation gem. 5 Abs. 8 der Vereinbarung Die Beteiligten bei der Durchführung der Katheterisierungen nach 5 Abs. 1 und 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie werden dokumentiert. Der Ort der Nachbetreuung nach 5 Abs. 4 S. 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie und die Zeitdauer der Betreuung der Patienten nach einer Linksherzkatheteruntersuchung und nach einer therapeutischen Katheterintervention in der Katheterpraxis oder klinischen Einrichtung werden dokumentiert. Die an der Nachbetreuung nach 5 Abs. 5 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie Beteiligten werden dokumentiert. Die aufgetretenen Komplikationen werden dokumentiert. Abweichungen von der regelhaften Nachbetreuungszeit nach 5 Abs. 7 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie werden dokumentiert. Apparative Voraussetzungen 1. Mindestanforderungen im Herzkatheterlabor und in der Nachsorgeeinheit Folgende Mindestanforderungen an die apparative Ausstattung im Herzkatheterlabor und in der Nachsorgeeinheit werden erfüllt und nachgewiesen: Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel) Absaugvorrichtung Sauerstoffversorgung Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop Möglichkeit zur Ableitung eines 12-Kanal Elektrokardiogramms EKG-Monitor und Rufanlage 2. Dokumentation der Katheterisierung Die Röntgeneinrichtung verfügt über die Möglichkeit der Dokumentation der Katheterisierung mittels CD-Medical im DICOM-ACC/ESC-Standard. Der Nachweis ist als Anlage beigefügt 3. Linksherzkatheter-Messplatz Mit der als Anlage beigefügten Gerätebeschreibung/technischem Datenbogen wird der Nachweis an die apparative Ausstattung des Linksherzkatheter- Messplatzes gem. der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und therapie geführt.

5 5 Weitere Erklärungen Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass die von der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt beauftragte Kommission gem. 8 Abs. 3 der Qualitätssicherungsvereinbarung die organisatorischen und apparativen Gegebenheiten in der Praxis/Einrichtung daraufhin überprüfen kann, ob sie den Bestimmungen gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung entspricht. Weiterhin versichere ich mit meiner Unterschrift, dass ich den Inhalt der Qualifikationsvereinbarung zur invasiven Kardiologie und insbesondere die sich für mich aus dieser Vereinbarung ergebenden Verpflichtungen (z. B. Vorlage von Dokumentationen gem. 5 Abs. 8 der Qualitätssicherungsvereinbarung) zur Kenntnis genommen habe. Mit meiner Unterschrift versichere ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der in diesem Antrag, den Anhängen sowie den Anlagen gemachten Angaben. Änderungen werde ich unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt schriftlich mitteilen. Mit meiner Unterschrift erkläre ich die diesem Antrag beigefügten Anlagen zum Bestandteil des Antrages. Datum Unterschrift des Antragstellers Im Falle der Anstellung: Unterschrift Ärztl. Leiter der Einrichtung/MVZ bzw. Unterschrift des Praxisinhabers Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung Mit meiner zweiten Unterschrift erteile ich das widerrufliche Einverständnis, dass die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt im Bedarfsfall die bei der Landesärztekammer Sachsen-Anhalt vorliegenden Zeugnisse und Bescheinigungen hinsichtlich meiner Weiterbildung und fachlichen Qualifikation anfordern kann. Unterschrift des Arztes, der die Leistungen erbringen möchte

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