GESUCH EINER AN EINEM MESOTHELIOM ERKRANKTEN PERSON FÜR EINE ENTSCHÄDIGUNG AUS DEM ENTSCHÄDIGUNGS- FONDS FÜR ASBESTOPFER

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1 GESUCH EINER AN EINEM MESOTHELIOM ERKRANKTEN PERSON FÜR EINE ENTSCHÄDIGUNG AUS DEM ENTSCHÄDIGUNGS- FONDS FÜR ASBESTOPFER Zu beachten: Es ist wichtig, dass sämtliche der unten aufgeführten Punkte vollständig beantwortet werden. 1. Erkrankte Person SV-/AHV-Nummer Letzte Wohnadresse: Falls die erkrankte Person verstorben ist, Datum des Eintritts des Todes: 2. Gesuchsteller (falls das Gesuch nicht von der erkrankten Person gestellt wird) In welcher Beziehung stehen Sie zur oben genannten Person? (z. B. Ehepartner, Lebenspartner, Kind, Rechtsvertreter etc.) - Telefonnummer 1/7

2 3. Mesotheliom-Erkrankung Wurde bei der betroffenen Person eine nachweislich in der Schweiz durch Asbest verursachte Mesotheliom-Erkrankung diagnostiziert? Ja Nein Erstbehandlung Name des Arztes und genaue Weitere involvierte Ärzte / Spitäler Hat sich mit dieser Mesotheliom-Erkrankung bereits ein schweizerischer obligatorischer Unfallversicherer (UVG-Versicherer) befasst? Ja Nein Name des Versicherers des Versicherers Versicherungsnummer Falls nein: Welcher andere Versicherer ist für die Behandlung aufgekommen (z. B. Krankenkasse)? Name Genaue Versicherungs-/ Policennummer 2/7

3 4. licher Werdegang, der erkrankten Person Bitte alle beruflichen Tätigkeiten bis zum Ausbruch der Mesotheliom-Erkrankung auflisten liche Ausbildung Lehrbetrieb liche Tätigkeiten 3/7

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5 5. Andere Kontakte mit Asbest Wo? Wie ist es zum Kontakt mit Asbest gekommen? (Bitte detailliert beschreiben) Wo? Wie ist es zum Kontakt mit Asbest gekommen? (Bitte detailliert beschreiben) Wo? Wie ist es zum Kontakt mit Asbest gekommen? (Bitte detailliert beschreiben) 5/7

6 6. Angehörige Ehepartnerin / Ehepartner, eingetragene Partnerin / eingetragener Partner, Lebenspartnerin / Lebenspartner, welche/-r mit der erkrankten Person in den letzten 5 Jahren bis zu ihrem Tod ununterbrochen eine Lebensgemeinschaft geführt hat Aktuelle : Kinder Aktuelle : Aktuelle : Aktuelle : 6/7

7 Beilagen Bitte alle Unterlagen, die Sie mit dem Gesuch einreichen (z. B. Arzt- und Spitalberichte), detailliert aufführen. Ermächtigung / Entbindung von der Schweigepflicht Die / der Unterzeichnende ermächtigt die Stiftung Entschädigungsfonds für Asbestopfer und ihre Hilfspersonen, bei den behandelnden Ärzten, den Unfall- und Krankenversicherungen in der Schweiz und im Ausland, bei der Opferhilfe, bei Haftpflichtversicherungen Dritter sowie bei Privatversicherungen der gesuchstellenden Person alle für die Beurteilung des Entschädigungsgesuches notwendigen Unterlagen einzuholen und zu bearbeiten bzw. durch ihre Hilfspersonen bearbeiten zu lassen. Gleichzeitig entbindet die / der Unterzeichnende die behandelnden Ärzte, die Unfall- und Krankenversicherungen in der Schweiz und im Ausland, die Opferhilfe, die Haftpflichtversicherungen Dritter sowie die Privatversicherungen der gesuchstellenden Person von ihrer Schweigepflicht, damit diese Stellen der Stiftung Entschädigungsfonds für Asbestopfer und ihren Hilfspersonen alle für die Beurteilung des Entschädigungsgesuches benötigten Auskünfte erteilen dürfen. Ort und Datum Unterschrift Hinweis: Bitte füllen Sie dieses Gesuch am Computer aus. Wenn Sie das Formular vor dem Ausfüllen ausdrucken, bitte mit gut leserlicher Handschrift ausfüllen. Das Gesuch ist mit den vollständigen Unterlagen an die folgende einzureichen: Stiftung Entschädigungsfonds für Asbestopfer (EFA) Service-Center Gesuche Fluhmattstrasse 1 Postfach 6002 Luzern Schweiz 7/7