Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung _ seit Facharztanerkennung _ seit (wird von LÄK ausgefüllt) _ seit Teilgebietsanerkennung _ (wird von LÄK ausgefüllt) seit Anerkennung von Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der Klinik/Abteilung/Niederlassung Klinik/Abteilung Anzahl der Betten Weitere Angaben Niederlassung Einzelpraxis ja nein * Gemeinschaftspraxis ja nein * Praxisgemeinschaft ja nein * Apparategemeinschaft ja nein * Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe Ergänzungen:

3 3 E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung/Praxis 1. Zahl der Ärzte Oberärzte Stationsärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Personals Arzthelferinnen/MFA Krankenschwestern/-pfleger Sonstiges medizinisches Personal F. Statistische Angaben (siehe Teil 2) G. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden Welche Inhalte gemäß den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung können an der Einrichtung nicht vermittelt werden? H. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte.

4 I. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) 4 Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * J. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Bisherige Weiterbildungsermächtigung für und Monate Gynäkologische Endokrinologie Reproduktionsmedizin Besteht eine Weiterbildungsermächtigung im Gebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe? ja nein * Wenn ja, über welchem Umfang? Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Statistische Angaben Weiterbildungsprogramm

5 5 Teil 2 Zeitraum vom bis (der letzten 12 Monate) Bitte keine Zirka-Angaben verwenden Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Fallzahl pro Jahr Niederlassung Durchschnittliche Patientenzahl pro Quartal Gynäkologischer Teil Diagnostische und therapeutische Laparoskopien (Pelviskopien) zur Fertilitätsbeurteilung oder -therapie J Jährliche Anzahl Fertilitätsverbessernde Laparotomien Vaginale Follikelpunktionen im Rahmen der IVF (ICSI)

6 6 Embryotransfers im Rahmen von IVF (ICSI) Klinisches, ultrasonografisches und endokrinologisches ((Hormonanalysen) Zyklusmonitoring Zervikale und intracavitäre Inseminationen Diagnostik und Therapie von Zyklusstörungen Hormonale Prophylaxe und Therapie in der Peri- und Postmenopause

7 7 Kontrazeptive Beratung und Behandlung Andrologischer Teil Spermadiagnostik: Routinespermiogramm mit Bestimmung der Spermiendichte, Qualität und Quantität der Spermienmotilität, Spermienmorphe und Vitalität Spermienantikörper Leukozyten im Sperma (Peroxidase, PMN-Elastase) Bakterien- und Pilzschnelltests, Chlamydienschnelltest Hormonstatus: Interpretation FSH, LH, PRL, T, E2, Inhibin B Spermaaufbereitung für künstliche Befruchtung: Percolldichtegradientenseparation Swim up oder Glaswollverfahren Klinische Untersuchungen der männlichen Geschlechtsorgane insbesondere Hodengröße und Konsistenz, Nebenhodenkonsistenz, Ductus deferens-nachweis und Erhebung der Anamese

8 8 Indikationsstellung zur weiteren andrologischen Diagnostik und Therapie (Hodenbiopsie, Insemination, IVF, ICSI, ADI, etc.) MESA/TESE Kryokonservierung Gynäkologisch-endokrine Aspekte der Transsexualität Ort/Datum Unterschrift/Stempel

9 Anlage 3 9 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung im Teilgebiet Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel