Unterlagen zur Förderung von kassenindividuellen Projekten

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1 Unterlagen zur Förderung von kassenindividuellen Projekten AOK PLUS- Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen. Bereich Gesundheitsförderung Sylvia Klett/Frank Tschirch Dresden Damit die gesetzlichen Krankenkassen über eine Förderung entscheiden können, ist Ihre Mitwirkung nach 60 SGB I erforderlich. Die folgenden Angaben werden für die ordnungsgemäße Bearbeitung Ihres Antrages auf Förderung nach 20h SGB V benötigt. Eine fehlende Mitwirkung kann zur Ablehnung Ihres Antrages führen. Anlage 1: Projektplanung Anlage 2: Erklärung zur Datenverwendung Anlage 3: Allgemeine Nebenbestimmungen - Ausschließlich zur Beantragung von Projektförderung bei Krankenkassen und Krankenkassenverbänden! - 1

2 Antrag zur Projektförderung nach 20 h SGB V für das Jahr 2016 der Selbsthilfegruppe* des Landesverbandes* der Selbsthilfekontaktstelle* (* Zutreffendes bitte ankreuzen) 1. Kontaktdaten Name des/ der o.g.: Krankheitsbild**: Gründungsjahr: Anzahl der Mitglieder: der Gruppen: Einzugsgebiet**: Ansprechpartner**: Antragsteller: Postanschrift**: Telefon**: **: Telefax**: Internet/Homepage**: (** bei Erteilung der Einwilligung auf Seite 5 des Formulars: Veröffentlichung der Daten im Internet) An wen soll der Förderbescheid versendet werden? Benannter Ansprechpartner Ja Nein (bitte Angabe) Name: Postanschrift: Wurde bei der GKV ein Antrag auf Pauschalförderung für das laufende Förderjahr gestellt? Ja Nein 2. Angaben zur beantragten Projektförderung Name des Projekts/ Projektbeschreibung (als Anlage 1 anfügen): Ziel des Projekts: Zielgruppen des Projekts: Projektbeteiligte/ Kooperationspartner: Finanzierung des Projekts: Bei welchen Institutionen/Unternehmen wurden ebenfalls Fördermittel für das o. g. Projekt beantragt und in welcher Höhe? - Ausschließlich zur Beantragung von Projektförderung bei Krankenkassen und Krankenkassenverbänden! - 2

3 Unfallversicherung Rentenversicherung Öffentliche Hand Wirtschaftsunternehmen / Pharmaindustrie Bei keiner der o.g. Institutionen beantragte Höhe in bereits bewilligte Höhe in Bei welcher Krankenkasse wurden ebenfalls Anträge für dieses Projektvorhaben gestellt und in welcher Höhe? beantragte Höhe in bereits bewilligte Höhe in AOK PLUS BKK IKK weitere Krankenkassen: Gesamtkosten des Projekts (Projektfinanzierungsplan als Anlage beifügen): Höhe des Eigenanteils: Euro Beantragter Zuschuss: Euro 3. Bankverbindung Für die Förderung ist die Angabe eines nur für die Zwecke der Selbsthilfegruppe gesonderten Kontos unbedingt erforderlich. Der Antrag kann erst bearbeitet werden, wenn alle Angaben vollständig sind! Kontoinhaber: Anschrift: Kontoinhaber (wenn nicht identisch mit Antragsteller): Geldinstitut: IBAN (22-stellig): Selbsthilfegruppe/Landesverband/Organisation/Kontaktstelle Der Antragsteller verpflichtet sich die allgemeinen Nebenbestimmungen (Anlage 3) zu beachten. Ort /Datum Unterschrift des Kontoinhabers/ Unterschrift des Kontobevollmächtigten (zusätzliche Angabe des Namens eines weiteren Mitglieds in Druckbuchstaben) 2. Unterschrift (weiteres Mitglied) - Ausschließlich zur Beantragung von Projektförderung bei Krankenkassen und Krankenkassenverbänden! - 3

4 Anlage 1 Projektplanung (Anlage 1 zum Antrag kassenindividueller Förderung) Name des Projektes Termin der Durchführung/ Laufzeit Anzahl der geplanten Teilnehmer Zielstellung (inhaltlich, strukturell und methodisch) Erfolgsindikatoren (z.b. Rückmeldung TN, Nachhaltigkeit) Weiterführung des Projekts nach Auslaufen der Finanzierung Projektaufbau Kosten- und Finanzierungsplan Ausgaben, detaillierte Planung Angaben in Euro Gesamtsumme vorhandene/verwendbare Eigenmittel Summe erhaltene/ zu erwartende Finanzmittel durch weitere Projektbeteiligte beantragter Zuschuss (abzüglich Eigenmittel/zu erwartenden Finanzmittel) Summe Summe Projektdokumentation wird erstellt ja nein Datum, Unterschrift - Ausschließlich zur Beantragung von Projektförderung bei Krankenkassen und Krankenkassenverbänden! - 4

5 Anlage 2 Erklärung zur Datenverwendung Wichtige Voraussetzung zur besseren Umsetzung der Selbsthilfeförderung nach 20 h SGB V ist eine größere Transparenz der Förderung. Um dieses Ziel zu erreichen, bedarf es eines verbesserten Informationsaustausches und einer gesicherten Datengrundlage zum Förderverfahren. Damit die weitergehende Verwendung der entsprechenden Informationen auf rechtlich abgesicherter Basis erfolgen kann, benötigen wir eine entsprechende Einverständniserklärung. Wir möchten Sie bitten, uns nachfolgend Ihr entsprechendes Einverständnis zu erklären: Einverständniserklärung zur weitergehenden Datenverwendung: Wir willigen ein, dass die Angaben aus dem Antrag zusätzlich für folgende Zwecke verwendet werden dürfen: Dokumentation des Fördergeschehens für interne Zwecke der jeweiligen Krankenkassen und ihrer Verbände Beratungen im Rahmen des gesetzlichen Förderverfahrens innerhalb der gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände sowie mit den Vertretern der für die Wahrnehmung der Interessen der Selbsthilfe maßgeblichen Organisationen Information und Beratung der Versicherten und der interessierten Öffentlichkeit über Art der Organisation, betroffenes Krankheitsbild, Name der Organisation, sowie die für die Erreichbarkeit der Organisation erforderlichen Daten Veröffentlichung im Internet (Seite 2, Angaben mit **) Ja Nein ohne Angabe von... Diese Einverständniserklärung zur weitergehenden Datenverwendung ist freiwillig und unabhängig von der Bearbeitung Ihres Antrages auf Fördermittel. - Ein Widerruf ist jederzeit bei der Gemeinschaftsförderung Selbsthilfe möglich. Wir willigen in diese weitergehende Datenverwendung ein: Ort / Datum Unterschrift - Ausschließlich zur Beantragung von Projektförderung bei Krankenkassen und Krankenkassenverbänden! - 5

6 Anlage 3 Allgemeine Nebenbestimmungen für die Gewährung von Fördermitteln nach 20h SGB V Für Ihre Unterlagen! Fördermittelempfänger sind verpflichtet, die Allgemeinen Nebenbestimmungen zu beachten. Es besteht kein Rechtsanspruch auf Fördermittel. Die Höhe der Förderung ist abhängig von dem im Förderjahr vorhandenen Budget und dem Förderbedarf aller Antragsteller. Anforderung und Verwendung der Fördermittel 1. Die Fördermittel sind zweckgebunden, wirtschaftlich und sparsam zu verwenden. 2. Der Fördermittelempfänger hat alle mit dem Förderzweck zusammenhängenden Einnahmen (insbesondere Zuwendungen, Leistungen Dritter, Einnahmen aus Sponsoring, etc.) und seinen Eigenanteil (z.b. aus Mitgliedsbeiträgen, Rücklagen) als Deckungsmittel für alle mit dem Projekt zusammenhängenden Ausgaben einzusetzen. 3. Für Selbsthilfegruppen: Die Selbsthilfegruppe benennt ein nur für die Zwecke der Selbsthilfegruppe gesondertes Konto: a) Konto für nicht verbandlich organisierte Selbsthilfegruppen Diese benennen grundsätzlich ein von einem Gruppenmitglied für die Gruppe eingerichtetes Treuhandkonto oder ein Konto, das für die Gruppe als Gesellschaft bürgerlichen Rechts eingerichtet wurde. Erhält die Gruppe kein eigenständiges Konto bei einer Bank, können Krankenkassen alternativ ein Unterkonto eines Girokontos, ein Sparkonto oder ein von einem Treuhänder eingerichtetes Konto akzeptieren. Der Kontoverfügungsberechtigte einer nicht verbandlich organisierten Selbsthilfegruppe ist verpflichtet sicherzustellen, dass die Fördermittel ausschließlich für Zwecke der Gruppe unter Berücksichtigung des Leitfadens zur Selbsthilfeförderung verwendet werden. Er hat zudem sicherzustellen, dass die Gruppe in voller Höhe über die Mittel verfügt. b) Konto für Selbsthilfegruppen, die unselbständige Untergliederungen von rechtsfähigen Bundes- oder Landesverbänden sind Diese benennen ein (Unter-)Konto des Gesamtvereins, dessen Mitglied sie sind, das für die jeweilige Untergliederung angelegt wurde und über das die Selbsthilfegruppe in voller Höhe verfügen kann. Der Kontoverfügungsberechtigte einer unselbständigen Untergliederung ist verpflichtet sicherzustellen, dass die Fördermittel ausschließlich für Zwecke der Gruppe unter Berücksichtigung des Leitfadens zur Selbsthilfeförderung verwendet werden. 4. Die Bildung von Rückstellungen ist zulässig, soweit sie gesetzlich (z.b. durch das Handelsgesetzbuch) vorgeschrieben sind Der Fördermittelempfänger darf keine vorrangig wirtschaftlichen/kommerziellen Zwecke verfolgen. 1 Nr. 4 kann bei Selbsthilfegruppen/niedrigen Förderbeträgen ggf. entfallen. - Ausschließlich zur Beantragung von Projektförderung bei Krankenkassen und Krankenkassenverbänden! - 6

7 Nachträgliche Ermäßigung der Ausgaben oder Änderung der Finanzierung 6. Ermäßigen sich nach der Bewilligung die im Haushaltsplan/Finanzierungsplan angegebenen Gesamtausgaben, erhöhen sich die Deckungsmittel oder treten neue Deckungsmittel hinzu, so ermäßigen sich die Fördermittel. Diese sind auf Anforderung des Fördermittelgebers hin ganz oder teilweise zurückzuerstatten. 2 Zur Erfüllung des Förderzwecks beschaffte Gegenstände 7. Der Fördermittelempfänger hat Gegenstände, deren Anschaffungswert 410 Euro (ohne Umsatzsteuer) übersteigt, zu inventarisieren. 3 Finanzierungsarten Festbetragsfinanzierung: Die Förderung erfolgt in Form eines festen Betrages. Dieser Betrag verbleibt auch bei Einsparungen und höheren Einnahmen in voller Höhe beim Fördermittelempfänger, es sei denn, seine Gesamtausgaben liegen unter dem bewilligten Förderbetrag. Fehlbedarfsfinanzierung: Die Förderung schließt die Lücke zwischen den anerkannten förderfähigen Ausgaben einerseits und den Eigenmitteln und sonstigen Einnahmen des Fördermittelempfängers andererseits. Hierfür wird ein Höchstbetrag festgelegt. Einsparungen oder Mehreinnahmen führen grundsätzlich zu einer entsprechenden Rückzahlung der Fördermittel oder können ggf. angerechnet werden. Informations- und Mitteilungspflichten 8. Der Fördermittelempfänger ist zu einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und ihren Verbänden unter Wahrung der Neutralität und Unabhängigkeit verpflichtet. 9. Der Fördermittelempfänger soll auf die Förderung der GKV hinweisen. 10. Der Fördermittelempfänger ist verpflichtet, dem Fördermittelgeber mitzuteilen, wenn a. er nach Vorlage des Haushaltsplans/Finanzierungsplans weitere Fördermit tel. bei anderen Stellen beantragt oder von ihnen erhält, b. sich maßgebliche, für die Förderung wichtige Umstände ändern oder wegfallen. Hierzu zählt die Information über maßgebliche Veränderungen. des Vorhabens hinsichtlich Finanzierung, Zuwendungszweck, Erfüllung der Auflagen sowie bei Eröffnung oder Beantragung eines Insolvenzverfahrens. 2 Nr. 6 gilt nur, soweit die Fördermittel laut Bewilligungsschreiben als Anteilsfinanzierung oder Fehlbedarfsfinanzierung gewährt werden. 3 Die Höhe des Betrags kann vom Fördermittelgeber angepasst werden. - Ausschließlich zur Beantragung von Projektförderung bei Krankenkassen und Krankenkassenverbänden! - 7

8 Nachweis der Mittelverwendung 11. Die Kassen- und Buchführung sind sorgfältig und für den Fördermittelgeber nachvollziehbar zu führen. 12. Die Verwendung der Fördermittel ist nachzuweisen. Hierbei ist die im Bewilligungsschreiben festgelegte Frist zu beachten. a. Regelhafter Verwendungsnachweis Der Verwendungsnachweis besteht aus einem zahlenmäßigen Nachweis sowie einem Tätigkeitsbericht. Im zahlenmäßigen Nachweis sind alle tatsächlichen Einnahmen und Ausgaben in der Gliederung des Haushaltsplans/Finanzierungsplans auszuweisen. Der Fördermittelempfänger bestätigt, dass die Fördermittel wirtschaftlich, sparsam, zweckentsprechend und ggf. entsprechend der Satzung verwendet wurden. Alternativ: b. Verwendungsbestätigung (für niedrige Förderbeträge gem. Leitfaden A.8.5. Absatz 3) Der Fördermittelempfänger bestätigt, dass die Fördermittel wirtschaftlich, sparsam, zweckentsprechend und ggf. entsprechend der Satzung verwendet wurden. 13. Der Fördermittelnehmer hat auf Anforderung Bücher, Belege und sonstige Geschäftsunterlagen vorzulegen sowie ggf. eine örtliche Erhebung zu ermöglichen. 14. Der Fördermittelempfänger hat alle mit der Förderung zusammenhängenden Unterlagen (Einzelbelege, Verträge etc.) in der Regel sechs Jahre nach Beendigung der Förderung aufzubewahren, sofern nicht aus Rechtsgründen oder aufgrund steuerlicher Vorschriften eine längere Aufbewahrungsfrist notwendig ist. Er hat sicherzustellen, dass die Unterlagen insbesondere nach einem Ämterwechsel oder Auflösung der Selbsthilfestruktur für eine Prüfung zur Verfügung stehen. 4 Erstattung (Rückforderung) der Fördermittel 15. Erforderliche Auskünfte sind gegenüber dem Fördermittelgeber zu erteilen. 16. Die Fördermittel sind ganz oder teilweise zu erstatten, soweit das Bewilligungsschreiben/der Bewilligungsbescheid nach den Vorschriften des SGB X ( 44 ff.) oder anderen Rechtsvorschriften mit Wirkungen für die Vergangenheit zurückgenommen oder widerrufen wird oder sonstig unwirksam sind. 4 Für Selbsthilfegruppen können kürzere Aufbewahrungsfristen angesetzt werden. - Ausschließlich zur Beantragung von Projektförderung bei Krankenkassen und Krankenkassenverbänden! - 8

9 Sonstiges 17. Neutralität und Unabhängigkeit: Der Fördermittelempfänger hat die Unabhängigkeit seiner Selbsthilfeaktivitäten von wirtschaftlichen Interessen zu wahren und seine fachliche und politische Arbeit ausschließlich an den Bedürfnissen und Interessen von chronisch kranken und behinderten Menschen und deren Angehörigen auszurichten. In allen Fällen von Zusammenarbeit und Kooperationen, auch ideeller Art, hat er die vollständige Kontrolle über die Inhalte seiner Arbeit, deren Umsetzungen sowie die Verwendung der Fördermittel zu behalten. Jegliche Kooperation mit und Unterstützung durch Wirtschaftsunternehmen ist transparent zu gestalten. Bei der Weitergabe von Information hat er auf inhaltliche Neutralität und eine ausgewogene Darstellung zu achten. Informationen und Empfehlungen der Selbsthilfe einerseits und Werbung des jeweiligen Unternehmens andererseits sind zu trennen. Werbung von Wirtschaftsunternehmen insbesondere in schriftlichen Publikationen ist zu kennzeichnen. 18. Die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes bzw. der Landesdatenschutzgesetze insbesondere im Hinblick auf die Weitergabe personenbezogener Daten sind zu beachten. 19. Die Förderung erfolgt ohne rechtliche Verpflichtung für Zahlungen in den Folgejahren. - Ausschließlich zur Beantragung von Projektförderung bei Krankenkassen und Krankenkassenverbänden! - 9