Neue Entwicklungen in der Rheumatologie

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Johanna Siegel
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1 Med Klinik I Neue Entwicklungen in der Rheumatologie Andrea Rubbert-Roth Klinik I für Innere Medizin Uniklinik Köln Köln, 9. September 2017

2 Raoul Dufy: Mit 53 Jahren an einer rheumatoiden Arthritis (RA) erkrankt... ( )

life. However, it took cortisone only three years to kill

3 Because his joints hurt less and he could move more, he continued to take cortisone-type drugs for the rest of his life. However, it took cortisone only three years to kill him at age 76 by causing massive bleeding from a stomach ulcer.

4 Risikoabschätzung bei längerer Steroidtherapie bei rheumatischen Erkrankungen je nach Tagesdosis Strehl et al Ann Rheum Dis 2017

5 Ann Rheum Dis 2017

6 Übersicht: Aktuell verfügbare DMARDs Baricitinib Filgotinib ABT-494 Smolen et al Ann Rheum Dis 2013

RA BEGIN: Baricitinib bei der frühen RA % Patienten (NRI) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 62 ***** 77 78 24 Wochen 100 52 Wochen 43 *** ** 63 60 21 *** 42 *** 40 90 80 70 60 50 40 30 20 56 *** 73 *** 73

7 RA BEGIN: Baricitinib bei der frühen RA % Patienten (NRI) ***** Wochen Wochen 43 *** ** *** 42 *** *** 73 *** *** *** vs. MTX *** p 0,001 ** p 0,01 * p 0,05 *** *** Die MTX-Dosis betrug 20 mg/woche (oder 12,5 mg Woche, sofern bei dem Patient die geringere Dosis klinisch indiziert war) Primärer Endpunkt (Nichtunterlegenheit; 12%): ACR20 nach Woche 24 unter Baricitinib 4 mg vs. MTX 10 0 ACR ACR MTX mono Baricitinib 4 mg mono Baricitinib 4 mg + MTX Non- Responder imputation Fleischmann R et al; Arthritis Rheumatol Mar;69(3):

8 2016 EULAR Recommendations for RA : Phase I Therapieziel: Remission bzw niedrige Krankheitsaktivität Annals Rheum Dis 2017

9 2016 EULAR Recommendations for RA : Phase II Therapieziel: Remission bzw niedrige Krankheitsaktivität Annals Rheum Dis 2017

10 Pathogenese der Prä-RA ca 2-8 Jahre Smolen et al 2016

11 Entstehung der ACPA+ rheumatoiden Arthritis Immunaktivierung Gene/ Umwelt/ NoxenRisiko für RA % B-Zell aktivierung Risiko ACPA, für RF RA ca 22% Arthritis Knochendestruktion Fibroblasten Keine Gelenkbeschwerden Schmerz Arthritis Destruktion Risiko für RA ACPA assoziiertes Syndrom Frühe RA Vollbild RA Nach Klareskog 2016

12 Riesenzellarteritis

13 Riesenzellarteritis (RZA) - Riesenzellarteritis = RZA ( Giant cell arteritis = GCA ) - RZA kann auch ohne Befall der extrakraniellen Kopfarterien auftreten (z.b. Aortitis), andererseits verursacht eine hochfloride Arteritis temporalis nicht immer klinische Symptome - Typisch: Entzündungsserologie, keine Autoantikörper polymyalgische Beschwerden möglich, aber nicht obligat - Komplikationen sind einerseits Stenosen mit Claudicatio/Ischämie, sowie Ausbildung von Aneurysmen und Wanddissektionen, erhöhte Rate für zerebrovaskuläre und kardiovaskuläre Ereignisse

14 PET-CT in der Diagnostik der RZA Villiger P, Z Rheumatol 2017

15 US/Dopplerbefunde bei der RZA Villiger P, Z Rheumatol 2017

16 Kasuistik - 70 jährige Patientin, auswärts bioptisch gesicherte Riesenzellarteriitis, kein PET oder andere Bildgebung - Beginn mit MTX 15mg/Woche sc, Folsäure, Prednison 40mg/Tag - Nach ca 6 Wochen Vorstellung der Patientin mit akuter Paranoia. Notfallmäßige stationäre Einweisung in die Psychiatrie - Rasche Reduktion/Ausschleichen der Steroide, Beginn Cylophosphamid bei CRP > 70 mg/l - Entlassung nach ca 3 Wochen, Fortführung der Cyclophosphamidtherapie insgesamt 6 Infusionen, darunter CRP rückläufig bis auf 30mg/l - Umstellung auf Azathioprin, Wiederanstieg des CRP bis auf 68mg/l

17 Proinflammatorische Zytokine bei der RZA IL6 Ly KH et al 2010

- randomisierte, plazebokontrollierte Studie an 251 Patienten - Einschluß von 251 Patienten mit GCA, davon 119 neu diagnostisierte Patienten (< 6 Wochen) (Relapsing: Diagnose >

18 - randomisierte, plazebokontrollierte Studie an 251 Patienten - Einschluß von 251 Patienten mit GCA, davon 119 neu diagnostisierte Patienten (< 6 Wochen) (Relapsing: Diagnose > 6 Wochen, > 40mg Prednison > 2 Wochen) - ca 75% Frauen - mittleres Alter 69 Jahre - Erblindung zur Baseline unilateral n = 4, bilateral n = 1 - Tocilizumab: anti-il6r Antikörper

19 GiACTA: Studiendesign SC placebo + 26-week pred taper (PBO + 26; n = 50) Week 52 Week 156 SC placebo + 52-week pred taper (PBO + 52; n = 50) TCZ 162 mg QW + 26-week pred taper (TCZ QW; n = 100) Open-label TCZ if flare TCZ 162 mg Q2W + 26-week pred taper (TCZ Q2W; n = 50) Prednison: initial 20-60mg/Tag ab 20mg verblindet CRP verblindet Primärer Endpunkt: Anteil der Patienten in anhaltender Remission innerhalb von 12 Wochen bis zur Woche 52 (26W P versus 26W P+TCZ) Stone et al 2017

20 GiACTA: Ergebnis Signifikant höherer Anteil von Patienten mit anhaltender Remission unter TCZ + 26-Wochen Prednison versus 26-Wochen und 52-Wochen Prednison in der Monotherapie Patients in Sustained Remission, % p < p < , ,6 n = p = p < PBO + 26 PBO + 52 TCZ QW TCZ Q2W Stone et al 2017

21 Zeit bis zum ersten Schub nach Erreichen einer klinischen Remission 100 Patients Without GCA Flare, % PBO QW + 26 week (n = 50) PBO QW + 52 week (n = 51) TCZ QW + 26 week (n = 100) TCZ Q2W + 26 week (n = 49) Censored 26-week prednison e taper reaches 0 mg/day Time, weeks Stone et al 2017

22 Woran sterben Patienten mit Sklerodermie? Denton et al 2013

23 ASTIS-Studie (JAMA 2014)

25 ASTIS Studie: Gesamtüberleben

Transplantation CD34+ Stammzellen Sponsored by: National Institutes of Health (NIH) through its

26 SCOT Studie Stammzellmobilisierung: 2g/m 2 Cyclophosphamid CD34-Selektion durch CliniMACS Konditionierung: 120 mg/kg Cyclophosphamid 8 Gy TBI mit Lungen und Nierenabschirmung auf 2Gy + ATG Transplantation CD34+ Stammzellen Sponsored by: National Institutes of Health (NIH) through its Division of Allergy, Immunology and Transplantation (DAIT) in the National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)

27 nach 54 Mon SCOT Studie Primärer Endpunkt: Global rank composit score nach 54 Monaten: Tod Ranking Score: Tod-EFS-FVC-SHAQ-Rodnan SS

28 28

29 Zusammenfassung - Einsatz von Glucokortikoiden so kurz wie möglich und so dosiert wie möglich (EULAR Empfehlungen) - Rheumatoide Arthritis: initiale Standardtherapie mit MTX + Steroiden, Einsatz von Biologika bzw JAK-Inhibitoren je nach Risikokonstellation - Riesenzellarteritis: IL6 Blockade hocheffektiv - Sklerodermie: autologe Stammzelltransplantation bei früher Erkrankung mit raschem Progress vielversprechend

30 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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