FKDB 2012 Steroiddiabetes gibt es Kochrezepte?

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1 FKDB 2012 Steroiddiabetes gibt es Kochrezepte? Thorsten Siegmund Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Angiologie Städt. Klinikum München GmbH, Klinikum Bogenhausen

2 - immunsuppressiv, antiinflammatorisch gewünscht aber: Glucocorticoide Segen und Fluch - Probleme einer langdauernden Steroidtherapie oberhalb der Cushing-Schwellendosis: - Klinische Symptome eines Cushing-Syndroms: - Hyperglykämie - Nebennierenrindeninsuffizienz - Osteoporose - Dyslipidämie - Arterielle Hypertonie - M. Cushing allgemein: - 2-fach erhöhte Mortalitätsrate (insb. kardiovaskulär) - deutlich erhöhte Morbidität - vergleichbar mit der Prognose eines Colon-CA

3 Glucocorticoid-induzierter Diabetes - Pathophysiologie Steigerung der Insulinresistenz Abnahme der Beta-Zell-Funktion Langsang MC et al. CCJM Vol. 78, 11, 2011

4 Cortisol Metabolisches Syndrom Panagiotis et al., J Clin Endocrinol Metab., 2009, 94(8):

5 Glucocorticoid-induzierter Diabetes ist häufig Beispiele: - Rheumatoide Arthritis: 9% aller Patienten unter Steroidtherapie entwickeln einen Diabetes innerhalb der ersten 2 Therapie-Jahre - Nicht-Diabetiker mit Niereninsuffizienz: unter 0,75mg/kg KG (ca. 60 mg Tagesdosis) Predinisolon haben 42% der Patienten im OGTT BZ-Werte über 200 mg/dl - Nachgewiesen sind erhöhte Raten an Ketoazidosen (T1D) bzw. vermehrt hyperosmolare Entgleisungen (T2D) bei Diabetikern unter Steroidtherapie

6 Glucocorticoid-induzierter Diabetes ist häufig

7 Glucocorticoid-induzierter Diabetes ist häufig - dosisabhängige Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit einer antidiabetischen Therapie bei bisherigen Nicht-Diabetikern: => OR 1,77 bei Hydrocortison-Äquivalenzdosen von 1-39 mg/tag => OR 3,02 bei Hydrocortison-Äquivalenzdosen von mg/tag => OR 5,82 bei Hydrocortison-Äquivalenzdosen von mg/tag => OR 10,34 bei Hydrocortison-Äquivalenzdosen von 120 mg/tag Äquvialenzdosen: 20 mg Hydrocortison 5 mg Prednison, Prednisolon (Decortin /Decortin H ) 0,75 mg Dexamethason (Fortecortin ) Cortisol-Eigenproduktion (Cushing-Schwelle): 4,8 6,8 mg/qm/tag: Bsp.: 89 kg, 188 cm, BMI 25,2 kg/qm, KOF 2,16 qm => Cushing-Schwelle liegt bei ca mg Hydrocortison 2-4 mg Prednisolon (die Bioverfügbarkeit beträgt ca %, sodass die Cushing-Schwellendosis oberhalb 5 mg Prednison anzunhemen ist)

8 Glucocorticoid-induzierter Diabetes wie screenen wie vorgehen? 1. Dauer der Steroidtherapie: Tage, wenige Wochen, Dauertherapie? 2. Leitlinien zur Glukosediagnostik unter Steroidtherapie liegen kaum vor (Dauertherapiepatienten nach Transplantation) 3. Risikopatienten: HbA1c 5,7%, Übergewicht, familiäre Vorbelastung

9 Glucocorticoid-induzierter Diabetes wie screenen wie vorgehen? 1. Wie praktisch vorgehen: - Steroidgabe möglichst morgens (reduziert NN-Suppression) - Pharmakokinetik Steroide: beginnender BZ-Anstieg nach 2-4 h, Maximal-Effekte nach 4-6 Stunden, Wirkdauer h typisches BZ-Profil: - oft normale bis leicht erhöhte Nü-BZ-Werte (hohe Dosen/Gabe 2xtgl. induzieren zusätzlich erhöhte Nü-BZ Werte) - im Laufe des Vormittags drastisch ansteigende BZ-Werte, die bis in den frühen Abend erhöht bleiben

10 Glucocorticoid-induzierter Diabetes wie screenen wie vorgehen? 1. Bisherige Nicht-Diabetiker: - idealer Messzeitpunkt für das Screening: 1-2 h nach dem Mittagessen (Ziel: < 180 mg/dl) Mögliches Vorgehen: - pp-bz erhöht bis 200/220 mg/dl: möglich ist hier der Versuch einer Monotherapie: - Metformin, DPP4-Hemmer, Glinide, GLP1-Agonisten - Sulfonylharnstoffe nur bedingt geeignet (cave: langwirksame SU wie Glimepirid können nächtliche Hypoglykämien induzieren) - pp-bz erhöht ab > mg/dl: möglich ist hier der Versuch einer 2-fach-Kombination: - Metformin + DPP4-Hemmer, - Metformin + Glinide, - Metformin + GLP1-Agonisten - Metformin + SU

11 Die Folgen einer Hyperglykämie (ab BZ Werten von >180 mg/dl = 11,1 mmol/l) Reduziertes intravasales Volumen Dehydratation Elektrolytverschiebungen Gestörte Leukozyten-Funktion Immunglobulin-Deaktivierung Störung der Complement-Faktoren Erhöhte Kollagenaseaktivität reduzierte Wundkollagenbildung Indikation zur antihyperglykämischen Therapie

12 Glucocorticoid-induzierter Diabetes wie screenen wie vorgehen? 1. Bisherige Nicht-Diabetiker: - idealer Messzeitpunkt für das Screening: 1-2 h nach dem Mittagessen (Ziel: < 180 mg/dl) - pp-bz erhöht ab >260 mg/dl: Hier hilft (nur noch) Insulin: - Tagesdosis ca. 0,15-0,3 Einheiten/kg KG - A) 1xMischinsulin zum Frühstück (30/70 oder 50/50) (kein Analog-Misch-Insulin) Bsp.: 80 kg KG => Einheiten Startdosis - B) 3xNormalinsulin zu den Hauptmahlzeiten (kein kurz wirksames Analog-Insulin) Bsp.: 80 kg KG => Einheiten bis E Startdosis

13 Glucocorticoid-induzierter Diabetes wie screenen wie vorgehen? 1. Bisherige Nicht-Diabetiker: - idealer Messzeitpunkt für das Screening: 1-2 h nach dem Mittagessen (Ziel: < 180 mg/dl) - Insulindosis-Titration nicht vergessen! - Bei erhöhten Nü-BZ zusätzlich abends Mischinsulin (falls bisher 1x morgens Mischinsulin) bzw. ein lang wirksames Basalinsulin (falls bisher Normalinsulin) - Werden die Steroide ausgeschlichen muss die Insulindosis reduziert werden Merke: %-Reduktion Steroide %-Reduktion Insulindosis

14 Glucocorticoid-induzierter Diabetes wie screenen wie vorgehen? 1. Diabetiker: - bisher OAD: ggf. OAD ergänzen, bzw. Beginn mit Insulintherapie (zusätzlich) zu vorhandenen OAD - Startdosis ähnlich wie bei Nicht-Diabetikern (0,15-0,3 E/kg KG) 2. Diabetiker: - Insulintherapie vorbestehend: erhöhter Insulinbedarf entgleiste Werte: Dosis in 10-20%-Schritten erhöhen (Pharmakokinetik beachten, insbes. die Morgens- bzw. Mittagsdosis muss erhöht werden) der zu erwartende Insulinmehrbedarf beträgt 30%-100%!

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Thorsten Siegmund Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Angiologie Städt. Klinikum München GmbH, Klinikum Bogenhausen

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