Die Sicht des Neonatologen

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1 Wie früh ist zu früh? Die Sicht des Neonatologen Dr. med. Matteo Fontana Leitender Arzt Neonatologie 4. Luzerner Perinatal-Forum

2 Der Fall Jetziges Leiden: Notfallmässige Zuweisung bei frühem vorzeitigem Blasensprung in der 17 5 /7 SSW. Persönliche Anamnese: 35-jährige GI / wpi St. n. Insemination Vor einer Woche (frühes 2. Screening): ungünstige fetale Lage bei II.dorsoposterioren BEL, sonst unauffällig. US: Intakte Einlingsgravidität, I.BEL, reduziertes Bewegungsmuster, Anhydramnion.

3 Dilemma Weiterführung der Schwangerschaft Frühgeburt Schwangerschaftsabbruch aus (sozial-)medizinischer Indikation Spätabort

4 Festgelegtes Procedere Stationäre Aufnahme zur Überwachung regelmässige Abnahme der Infektparameter Die Patientin wurde über das abwartende Prozedere informiert Ebenfalls kurz erläutert wurde die Geburt mit einer eventuellen Nachkürettage Eine psychologische Betreuung lehnt die Patientin aktuell ab Verlaufskontrolle mit 18 5 /7 erneut ausführliches Gespräch mit dem Paar über die ernste Situation und die unklare Prognose. Möchten aktuell alles für das Kind machen Verlaufskontrolle mit 19 0 /7 ausführliches Gespräch über Konsequenzen eines frühen vorzeitigen Blasensprungs

5 Suche und Analyse Kinder aufgenommen auf unsere NeoIPS nach prolongiertem frühem vorzeitigem Blasensprung von mindestens 6 Wochen in der Jahren

6 AFI: Amniotic Fluid Index Bauch der Schwangeren in 4 Quadranten aufgeteilt In jedem Quadrant wird das grösste FW-Depot gemessen Die Summer der 4 Messungen in cm ist der AFI

7 Vorgeburtliche Anamnese Paul 14 6 /7 Noel 15 4 /7 Leandro 17 5 /7 Mario 22 4 /7 Jarno 25 4 /7 SSW bei Geburt 28 0 / / / / /7 Latenz (Wochen) 13 1 / / /7 7 6 /7 8 3 /7 10 AFI SSW bei LRI Abschluss Geburtsmodus Geburtsgewicht 23 5 / / / / / /7 sek. Sectio (BEL) 995g (P25-50) SG SG Notfallsektio (vorz. Plazentalösung) 2615 g (P25-50) 1430g (P25-50) 1270g (P25) SG 2190g (P25-50) 5 NS-pH (ven) 7.37 APGAR 4/6/8 7/7/7 4/6/6 1/4/5 3/4/5 0 Surfactant SSW

8 Vorgeburtliche Anamnese + Geburt Paul 14 6 /7 Noel 15 4 /7 Leandro 17 5 /7 Mario 22 4 /7 Jarno 25 4 /7 SSW bei Geburt 28 0 / / / / /7 Latenz (Wochen) 13 1 / / /7 7 6 /7 8 3 /7 SSW bei LRI Abschluss Geburtsmodus 23 5 / / / / / /7 sek. Sectio (BEL) SG SG Notfallsektio (vorz. Plazentalösung) SG Geburtsgewicht 995g (P25-50) 2615 g (P25-50) 1430g (P25-50) 1270g (P25) 2190g (P25-50) NS-pH (ven) 7.37 APGAR 4/6/8 7/7/7 4/6/6 1/4/5 3/4/5 Surfactant

9 Verlauf Atemunterstützung Paul 14 6 /7 Noel 15 4 /7 Leandro 17 5 /7 Mario 22 4 /7 Jarno 25 4 /7 SSW bei Geburt 28 0 / / / / /7 Surfactant Ja Ja Ja Ja Ja (2x) Beatmung 13 Tage 5 Tage 6 Tage 3 Tage 3 Tage NIV 56 Tage 3 Tage 40 Tage 45 Tage - O2-Bedarf (d) 68 Tage 4 Tage 43 Tage 2 Tage 9 Tage NO 8 Tage 2 Tage 2 Tage 1 Tag 6 Tage Oxygenation Index höchster MAP (HFO) 11 n.m

10 Welches Bild passt zu welchem Kind

11 Dry lung McIntosch beschrieb 4 Kinder mit: Prolongiertem Blasensprung Schwerem Atemnotsyndrom (wie gesehen bei Lungenhypoplasie) Hohen benötigten Beatmungsdrücken Unerwarteter dramatischer Verbesserung innerhalb von 2 Tagen McIntosh N. Dry lung syndrome after oligohydramnios. Arch Dis Child Feb;63(2): Die Kollegen in Sankt-Gallen haben folgende Kriterien vorgeschlagen (alle zu erfüllen): Frühgeburtlichkeit mit VBS > 4 Tage Schweres Atemnotsyndrom welches hohe Beatmungsdrücke benötigt hat Dramatische Verbesserung der Atemunterstützung innerhalb von 24-36h Ausschluss von anderen Pathologien wie hyaline Membrankrankheit oder Sepsis Losa M, Kind C. Dry lung syndrome: complete airway collapse mimicking pulmonary hypoplasia? Eur J Pediatr Nov;157(11):935-8.

12 Medikamenten-Bedarf Paul 14 6 /7 Noel 15 4 /7 Leandro 17 5 /7 Mario 22 4 /7 Jarno 25 4 /7 SSW bei Geburt 28 0 / / / / /7 Surfactant Ja Ja Ja Ja Ja (2x) NO 8 Tage 2 Tage 2 Tage 1 Tag 6 Tage Hydrocortison (pulmonale Indikation) 33 Tage Diuretika Ja - Ja - - Montelukast Ja Katecholaminen Dobutamin Milrinone Noradrenalin Dobutamin Noradrenalin Dobutamin Noradrenalin - Hydrocortison (BD - Indikation) - - Ja Ja Ja Antibiotika (Strepto B) 8 Tage (+) 4 Tage (+) 6 Tage (+) 2 Tage (neg) 8 Tage (neg)

13 Welche Kinder haben eine Hirnblutung gehabt

14 Welches Kinder hat eine Hüftluxation gehabt

15 Outcomes Paul 14 6 /7 Noel 15 4 /7 Leandro 17 5 /7 Mario 22 4 /7 Jarno 25 4 /7 SSW bei Geburt 28 0 / / / / /7 PNX - Ja - - Ja (bds) BPD Ja (mittelschwer) - Ja (mittelschwer) - - SUS ICH gr. II li io io io ICH gr. I Orthopädisch - Arthrogryposis Hüftluxation ROP Keine - Keine Keine - Hosp-Dauer 101 Tage 19 Tage 68 Tage 59 Tage 40 Tage Korr. Alter bei Entlassung 40 3 / / / / /7 Neuro EQ 80% Normal Normal Normal Normal

16 Amnioninfusion Cochrane Database Syst Rev Mar 30;(3):CD doi: / CD pub3. Amnioinfusion for third trimester preterm premature rupture of membranes. Hofmeyr GJ et al Authors conclusions: These results are encouraging but therefore further evidence is required before amnioinfusion for PPROM can be recommended for routine clinical practice. BMC Pregnancy Childbirth Apr 4;14:128. doi: / Midtrimester preterm prelabour rupture of membranes (PPROM): expectant management or amnioinfusion for improving perinatal outcomes (PPROMEXIL - III trial). van Teeffelen AS et al Oligohydramnion nach VBS in der SSW, dauernd < 21 Tage. Randomisierung. Um eine Mortalitätsreduktion von 70 auf 35% durch Amnioninfusion, werden 56 Patientinnen benötigt. Does amnioinfusion improve perinatal outcome in midtrimester rupture of membranes?: A randomized controlled trial (PPROMEXIL - III trial). van Kempen LE et al

17 Linehan LA et al. (Dempsey E) Neonatal and maternal outcomes following midtrimester preterm premature rupture of the membranes: a retrospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth Jan 29;16:25. doi: /s Methode: retrospektive deskriptive Kohortenstudie PROM 14 0 /7 und 23 6 /7 Zwischen April 2007 und Juni 2012 In Cork, Ireland (University Maternity Hospital: 8500 Geburten / Jahr => Geburten in der Studienzeit Resultate: 42 Fälle (0.1%) Mittlere Gestationsalter bei PPROM: 18. SSW bei Geburt: 20 5 /7 Mittlere Latenz: 13 Tage 32 Kinder (77%) sind in utero oder intrapartum verstorben 10 Lebendgeburten (23%), 9 Kinder sind aufgenommen worden 1 Kind hat bis zur Entlassung nach Hause überlebt PPROM 17 3 /7, Geburt 29 4 /7, GG 930g Entlassung in der korr. 45. SSW, BPD, mit 4 Jahren zeigt eine normale Entwicklung

18 van Teeffelen A et al. The Relation between Duration of Ruptured Membranes and Perinatal Outcome in Patients with Midtrimester Prelabor Rupture of Membranes. Am J Perinatol Oct;32(12): doi: /s Epub 2015 May 13. Methode: retrospektive deskriptive Beobachtungsstudie PROM < 26 0 /7 Geburt ab 22 0 /7 nach mindestens 24h nach Blasensprung (ohne: kongenitale Anomalien, Zwillingen) In Holland von Januar 1999 bis Dezember 2007 (insgesamt 1.5 Mio Kinder geboren) Resultate: Überlebensraten

19 van Teeffelen A et al. The Relation between Duration of Ruptured Membranes and Perinatal Outcome in Patients with Midtrimester Prelabor Rupture of Membranes. Am J Perinatol Oct;32(12): doi: /s Epub 2015 May 13. Methode: retrospektive deskriptive Beobachtungsstudie PROM < 26 0 /7 Geburt ab 22 0 /7 nach mindestens 24h nach Blasensprung (ohne: kongenitale Anomalien, Zwillingen) In Holland von Januar 1999 bis Dezember 2007 (insgesamt 1.5 Mio Kinder geboren) Resultate: Überlebensraten ohne schwere Morbidität (IVH, BPD, HMK, Sepsis, 5 -APGAR <7)

20 Internationale Studienvergleich Author Publikations- Jahr Studien- Jahre SSW bei VBS Zwillinge N Überlebens- Rate Azria Nein Deutsch Ja Homer Nein Manuck Nein Margato Ja Van der Hejden Ja

21 J Perinatol Oct;30(10): doi: /jp Epub 2010 Mar 11. Rupture of membranes before the age of viability and birth after the age of viability: comparison of outcomes in a matched cohort study. Soylu H1, Jefferies A, Diambomba Y, Windrim R, Shah PS. Methode: gepaarte Kohortenstudie Alle Kinder geboren < 32. SSW Studiengruppe: VBS < 24. SSW, VBS > 1 Woche lang. Kontrollgruppe (pro Fall 2-3 Indexpatienten): kein VBS Erfassung Juli October 2007 Resultate: Outcome Cases (n ¼ 29) Matched cohort (n ¼ 74) P Respiratory distress syndrome, n (%) 28 (97) 62 (84) 0.08 Air leak, n (%) 5 (17) 5 (4) 0.02* Persistent pulmonary hypertension, n (%) 6 (21) 0 (0) <0.001* Sepsis, n (%) 4 (14) 17 (23) 0.30 Retinopathy of prematurity >stage 2, n (%) 5 (17) 11 (15) 0.77 Grade 3 or 4 IVH or PVL, n (%) 7 (24) 11 (15) 0.27 Chronic lung disease at 36 weeks, n (%) 10 (34) 23 (31) 0.94 Mortality, n (%) 7 (24) 10 (13) 0.19 Duration of artificial ventilation 15±18 18± Duration of respiratory support 39±31 39± Length± of stay (mean±s.d.) days 54±43 55± keine Differenz zwischen PPROM < 20. SSW (n=12) und > 20. SSW (n=17) (P = 0.42)

22 TAKE HOME MESSAGE Weiterführung einer Schwangerschaft bei frühem vorzeitigem Blasensprung (bei fehlenden Infektzeichen) ist sicher ein begehbarer Weg. Es ist zu erwarten, dass die Kinder in den ersten Lebenstage grosse Unterstützung benötigen können Mortalitäts- und Morbiditätsrate sind nicht signifikant erhöht in Vergleich zu gleichaltrigen Kindern.

23 Vielen Dank geht an : Durchsuchen der Krankengeschichten Lieferung der AFI-Werten