Labyrinth Verbandstoffe Welche Wundphase verlangt nach welchem Produkt?

Transkript

1 Labyrinth Verbandstoffe Welche Wundphase verlangt nach welchem Produkt? Marianne Hintner

2 Das 3-Säulen-Prinzip in der Wundtherapie

3 Allgemeine Therapie Komorbiditäten identifizieren und behandeln: RR Einstellung, Immunsystem stärken, Ernährung optimieren, Schmerzeinstellung Risikofaktoren reduzieren/ausschalten: Nikotin, Alkohol, Adipositas, Immobilisation, Hygienemängel, Inkontinenz, Hyperlipidämie, Individuelle Faktoren: Hautpflege, Selbstpflegekompetenz, Dokumentation

4 Kausaltherapie eine Abklärung der Ursache der chronischen Wunde ist die wichtigste Maßnahme des Hausarztes!

5 Lokaltherapie 1962 Biologe Dr. George Winter Überlegenheit der feuchten gegenüber der konventionellen trockenen Wundversorgung (Winter,1962,p ) Regel trocken auf trocken und feucht auf feucht obsolet Feucht Optimales, physiologisches Wundmilieu Optimale Voraussetzung für Zellproliferation Optimales Milieu für Makrophagen Schmerzreduktion (Panfil et al.,2009,p ) Trocken Trockener Wundgrund = Austrocknung der Wundheilungsfaktoren Keine Wärmeisolation Schorfbildung

6 Wahl der Wundauflage Wundheilungsphase Exsudatmenge Infektionszeichen lokal Kosten-Effektivitätskriterien (DNQP, 2009, p ) Entscheidung ergibt sich aus: Infektionsgrad, Exsudationsmenge, Schmerz, Praktikabilität, Wissen und Erfahrung der Behandler, Tragekomfort, Ökonomie, Verträglichkeit, Verbandswechselintervall

7 Wundheilungsphase Reinigungs-/Entzündungsphase: Wundheilungsphase - Ziel Nekrosen, Beläge, Keime Farbe: schwarz, gelb, grau Erhöhte Exsudation - Ziel Entfernung des avitalen Gewebes durch Debridement Mechanisch, chirurgisch Autolytisch, osmotisch Biochirurgisch, enzymatisch Infektionsbekämpfung Exsudatmanagement, Wundrandschutz Granulationsphase: Wundheilungsphasen Neu gebildetes Gewebe Farbe: rot, rosa, glänzend Leicht blutend Wenig Exsudat Schutz des Granulationsgewebes Schutz vor Austrocknung Verbandswechselintervall anpassen Epithelisierungsphase: Wundgrund flach, Kontraktion Farbe: rosa Schutz vor extrinsischen Einflüssen Schutz vor Austrocknung VW Intervall anpassen

8 Wundreinigung = Entfernung von avitalem Gewebe, überschüssigem Exsudat und metabolischen Abfallstoffen erfolgt bei jedem Verbandwechsel wird atraumatisch und nach den Prinzipien der Antiseptik durchgeführt Quelle: DNQP, 2009, p Aktive periodische Wundreinigung: gezielte wiederkehrende mechanische Wundreinigung im Rahmen des Verbandwechsels. Dekontamination: antiseptische Behandlung kombiniert mit mechanischer Reinigung zur Beseitigung von Mikroorganismen und Prävention einer systemischen Infektionserkrankung. Passive periodische Wundreinigung: beabsichtigter fortlaufender Reinigungsprozess ohne Zerstörung intakten Granulationsgewebes findet unterhalb des Sekundärverbandes statt.

9 1. Aktive periodische Wundreinigung/Dekontamination Säuberung des Wundgrunds von Eiter, Detritus, Fibrinbelägen und Nekrosen Chirurgisch, mechanisch oder durch Spülung mit NaCl, Ringer oder Antiseptika Ziel: Keimlast reduzieren 2. Abwaschen des Desinfiziens aus dem Wundgrund 3. passive periodische Wundreinigung durch feucht haltende Verbände, enzymatisch, osmotisch oder Madentherapie

10 Methoden Mechanisch: Tupfer, sterile Kompresse, Debrisoft, Woundpads, Wundspüllösung (RLA, NaCl 0,9%, Prontosan.) Wischrichtung! Nass-Trocken-Phase: Reduktion und Ausschwemmen von MO Zuführen von Feuchtigkeit Lösen von Belägen und Verbandstoffresten Lösungen: RLA, NaCl, Veriforte, Prontosan Antiseptik: Octenisept, PVP-Jod

11 Antiseptika PVP Jod breites Wirkspektrum, hohe Wirksamkeit bei Pseudomonas-Besiedelungen und Pilzen Nachteil: Verfärbung der Wunde und Umgebung mit Einschränkung der Beurteilbarkeit, Sensibilisierung, schneller Wirkverlust Verwendungsdauer: bis zu zehn Tage Octenisept farblos, hohe Wirksamkeit, breites Spektrum, kaum allergische Reaktionen Verwendungsdauer: zehn Tage Polyhexanid höchste Eradikationsrate bei Staph. aureus-besiedlung inkl. MRSA Farblos, geringste Zytotoxizität schwacher Index gegen Pseudomonas Verwendungsdauer: Langzeitanwendung möglich Lokale Antibiotika sind obsolet!

12 TIPPS Allgemein: Nur in echter Infektionsphase anwenden Nicht langfristig ( 2-10 Tg.), nicht prophylaktisch Keine Besserung innerhalb von 7-10 Tagen erneute Wunddiagnose, unter Berücksichtigung von alternativen Ursachen wie Ischämie, immunkompromittierende Problematik Einwirkzeit beachten Bei chronischen Wunden auf Wundspüllösungen umstellen

13 Wundspüllösungen 2 Arten: a) chemisch (mit antibakteriellem Konservierungsmittel) oder b) physikalisch wirksam Zu a): z.b. Octenilin, Prontosan, Lavanid. Wirkungseintritt nach 5-20 Min. (!) d.h. Einwirkzeit beachten! Wirklücken beachten Keine Kombination mit Enzymen, Ölen Nicht an Sehne oder Knorpel, Trommelfell und in Bauchhöhle verwenden Bessere Reinigungswirkung, da niedrige Oberflächenspannung

14 Zu b) Natriumhypochloritlösungen z.b. Microdacyn rein natürlicher, physikalischer Prozess: Hypotone Lösung osmotisches Gefälle (nur bei Einzellern) zum Ausgleich strömt Wasser in die Zelle Platzen der Zellen ( bubble burst effect Osmolyse) Hypochlorige Säure erhöht Zellpermeabilität bei einzelligen MO zerstört die Zellwand Geruchsreduzierend, ph-neutral, nicht zelltoxisch Ideale Reinigungswirkung nach mind. 10 Min. anwendbar bei freiliegenden Gelenken, Knorpeln, Bändern und Sehnen, Innenohr, Bauchhöhle, im Auge Keine Resistenzen, hypoallergen

15 Hypertone Meersalzlösung Actimaris Reaktiver Sauerstoff eliminiert Erreger, ohne Gewebe zu schädigen, auch zur Neutralisation von Wundgerüchen basischer ph - Wert - kontrollierte Freisetzung des reaktiven Sauerstoffs Meersalz kann günstig Zellmilieu und (Wund-) Stoffwechsel beeinflussen erhöhter Salzgehalt unterstützt Ausschwemmung von Wundödemen

16 Debridement = tiefgreifende Entfernung von anhaftendem, abgestorbenem oder kontaminiertem Gewebe aus einer Wunde = Herstellung optimaler Verhältnisse in Wundgrund, -rändern und umgebender Haut, um so die Heilung zu fördern und zu beschleunigen Scharfes kleinerer chirurgischer Eingriff am Krankenbett Chirurgisches Debridement Verfahren unter Teil- oder Vollnarkose mit verschiedenen chirurgischen Instrumenten avitales Gewebe wird mittels bei einer festen nekrotischen Gewebeschicht, wenn eine Skalpell, Schere, Kürette, Exzision und eine unmittelbare Transplantation anderen Scharfem BiofilmMatrix Löffel aus u.ä. Polysacchariden von und Proteinen, Methoden die sie vor vorzuziehen dem Angriff sind durch und die wenn Immunabwehr eine klare Grenze medizinischem und vor antimikrobiellen Personal Substanzen schützt zwischen vitalem und avitalem Gewebe vorhanden ist verschiedener Fachrichtungen entfernt invasiveres Verfahren Chirurg

17 TIPPS-Wundreinigung Polyacrylatkissen Wundspül- und Saugdrainage über 24 Std. wird kontinuierlich Ringerlösung abgegeben Wundexsudat wird aufgenommen Wundwaschmaschine Zum Lösen von Fibrinbelägen, Nekrosen, Krusten Hydroclean plus (mit Polyhexanid) kann 3 Tage belassen werden Auf ausreichenden Wundrandschutz achten Mazerationsgefahr! 2 Tage Nasstherapie

18 Larventherapie Maden der Goldfliege werden dazu eingesetzt, chronische Wunden von nekrotischem Gewebe und Bakterienbefall zu reinigen Enzymatische, mechanische und antibakterielle Wirkung

19 Anwendung Larvengrab Kein Sondermüll!

20 Das Debridement als zentraler Bestandteil der Wundversorgung kann bei Wunden aller Art angewandt werden, unabhängig von ihrer Diagnose oder Ursache. Zu klären sind die Indikationsstellung und der Zeitpunkt Ermitteln der geeigneten Methode 1. Problem identifizieren (Nekrose, fester/visköser Wundbelag, Infektionsquellen) 2. Wunde anhand der Exsudatmenge als trocken bis nässend einstufen Entscheidungsparameter Schmerzen, Fähigkeiten der Betreuungsperson, Umfeld des Patienten, Ressourcen der Betreuungsperson, Präferenz und Einverständnis des Patienten, Vorschriften, Alter und Begleiterkrankungen des Patienten, Leitlinien, Lebensqualität Debridement von trockenen Nekrosen bei pavk erst nach erfolgreicher Revaskularisation!

21 Reinigungsphase- Nekrose / Fibrin Debridement Hydrogele z.b. Nugel, Hydrosorb, Intrasite, Suprasorb G. antibakteriell: Medihoney, Octenilin, Prontosan Nasstherapie z.b. Hydroclean plus Alginate z.b. Algisite M, Suprasorb A Hydrofaser z.b. Aquacel, Durafiber, Liquacel Vertikal saugende Kompresse für tiefe Wunden z.b. Exufiber Schaumverbände z.b. Allevyn adhäsiv oder non adhäsiv, Mepilex, Aquacel foam Superabsorber z.b. Cutimed Sorbion sachet, Vliwasorb Wundrandschutz z.b. dline Zinkcream, Cavilon Lolly

22 Verbandsmittel zur lokalen Infektionsbehandlung Silbertherapie: Nur für kurze Zeit, da sie neben dem positiven Effekt der antibakteriellen Wirkung auch wundheilungshemmende Wirkung aufweist (Shunji Yunoki et al., Dovepress 2015) nicht länger als zehn bis 14 Tage Unterscheidung von Elementarem Silber(nanokristallin) anorganischer Verbindung ( SSD, Silbersulfat..) organischer Komplex (Silberalginat, Silbercarboxymethylzellulose)

23 Medizinischer Honig Antimikrobielle und wundreinigende Wirkung durch Hohe Osmolarität Produktion von WPO Produktspezifische Inhaltsstoffe: Kinurensäure (KINA) Edelkastanienhonig Methylglyoxal (MGO) Manukahonig ph Wert Senkung Manchmal schmerzinduzierend Patienteninformation! Vorteil: kein Einmalprodukt, in die Tiefe applizierbar Unterscheidung Medihoney flüssig Medihoney Gel, auch als Alginat oder Wundgaze Besonders gut geeignet für gramnegative Keime z.b. Pseudomonas

24 DACC (Dialkylcarbamoylchlorid) Cutimed sorbact stark hydrophobe (wasserabweisende) Eigenschaft rein physikalisch Bakterien und Pilze sind von Natur aus hydrophob und binden sich deshalb irreversibel an die Wundauflage mit jedem Verbandwechsel wird die Keimzahl reduziert besteht aus Acetat- bzw. Baumwollgewebefasern, mit Dialkylcarbamoylchlorid beschichtet Acetat- Kompresse Bakterien Bakterien werden irreversibel an Cutimed Sorbact gebunden und beim Verbandwechsel entfernt Autolytisches Débridement von Belägen

25 Wundfüller Materialien mit denen sich tiefere Wunden ausfüllen lassen (ab ca. 3mm Tiefe) Gewährleisten Wundkontakt es ergibt keinen Sinn, mehr als einen Wundfüller zu verwenden z.b. Hydrogele, Medihoney, Alginat, Hydrofaser, Polyacrylatkissen, Kollagen, Hyaluronsäure, Gazen, Distanzgitter. Entscheidung ergibt sich aus: Infektionsgrad, Exsudationsmenge, Schmerz, Praktikabilität, Wissen und Erfahrung der Behandler, Tragekomfort, Ökonomie, Verträglichkeit, Verbandswechselintervall

26 TIPPS - Wundfüller Hydrogel: Fördert Autolyse Verwendung bei trockenen Wunden Es gibt auch Hydrogel mit desinfizierender Wirkung z.b. Prontosan, Octenilin, Medihoney Kein Einmalprodukt Ca. 2-3 mm dick auftragen Sekundärverband nötig Kontakt mit gesunder Haut meiden (Gefahr der Mazeration) Tragedauer 1 bis 3 Tage

27 TIPPS - Wundfüller Alginat: Leicht blutstillend Locker in Wunde einlegen, nicht stopfen (damit Gel keinen Druck ausübt) auf Wundgröße zuschneiden oder mit steriler Pinzette auseinander ziehen (dadurch größere Oberfläche und höhere Aufnahmekapazität) Nicht über Wundrand hinaus anlegen (das sich bildende Gel kann Wundränder angreifen und intakte Haut durch Mazeration schädigen) Können/sollen bei trockenen Wunden mit Hydrogel o.ä. kombiniert werden Tragedauer idealerweise 3 Tage

28

29 TIPPS - Wundfüller Hydrofaser: Saug und Depotmedium Für stark nässende Wunden Vertikale Saugkraft Mazerationsschutz Wundrandschutz Sehr gut als Wundrandtherapie anwendbar ggf. in Kombi mit Zinkcreme über Wundrand hinaus applizieren Tragedauer bis zu 7 Tage

30 Kriterien: Infektion? Was soll man als Sekundärverband verwenden? ja kein Okklusivverband (z.b. Folien, Hydrokolloid) Höhe der Exsudation geringe Exsudation: Verbandswechselintervall bis 1 x pro Woche Folien, Kolloide, Lite- Schaumstoffe geringe bis mäßige Exsudation: Vliesverbände, Zelluloseverbände bei täglichen VW, Schaumstoffe ab 2 3-tägigen VW; starke Exsudation: Superabsorber oder lokale Unterdrucktherapie Hautzustand z.b. Allergie, Cortisonhaut, Ekzem

31 TIPPS - Schaumstoffe Schaumverband mind. 2cm über den Wundrand hinaus auflegen Kontakt zum Wundgrund herstellen, ggf. Wundhöhle ausfüllen manche sind selbsthaftend manche benötigen Sekundärverband durch Bandage oder Folie bzw. Pflaster Achtung: Folien senken die Dampfdurchlässigkeit bei außen beschichteten Wundauflagen - ggf. hier nur den Rand mit Folienstreifen fixieren Wechsel wenn der Verband erschöpft ist, bevor der Rand erreicht ist bei Bedarf alle 2 bis 7 Tage

32 Schwierige Körperstellen

33

34 TIPPS - Superabsorber bei stark sezernierenden Wunden aktive Regulierung des Wundklimas - Schutz von Wundrand und Wundgrund - Softdebridement - optimale Retention -auch unter Druck- - wirkstofffrei o nehmen ca. das 1000fache unter Volumenausdehnung auf Achtung Spannungsblasen: Ausdehnung des Superabsorbers berücksichtigen, Folie soll dehnbar sein) o Einsatz auch unter Kompression möglich o Auflage muss den Wundgrund berühren o ausreichend über den Wundrand hinaus auflegen o Fixieren mit TG-Schlauch, Binden oder ggf Folie möglich

35 Granulationsphase Ein atraumatischer Verbandswechsel, Wundruhe und lange Verbandsintervalle Adhäsive Schaumstoffe z.b. Biatain adhesive, Mepilex lite, Tegaderm foam adhesive Hydrokolloid z.b. Hydrocoll, Varihesive Hydrogel bei trockener Granulation

36 TIPPS - Hydrokolloidverbände (HCV) Indikation: Oberflächliche, mäßig/schwach sezernierende, granulierende Wunde Kontraindikation: pavk Stadium IV, infizierte Wunde, freiliegende Sehnen/Knochen, starke Sekretion Als Sekundärverband über Wundfüller Als Wundrandschutz bei Stoma, VAC Therapie usw. Können zugeschnitten werden möglichst körperwarm verwenden Allergierisiko, Geruchsbildung Schlecht applizierbar an stärker gekrümmten Oberflächen Können sich am Rand aufrollen benötigen oft zusätzliche Fixierung Vorsicht beim Entfernen!

37 Wundstadium Epithelisation in der Regel keine größeren Probleme Exsudationsmenge meist nur noch gering mechanischer Schutz und der Schutz vor Austrocknung besonders wichtig, um die Migration der Keratinozyten vom Wundrand aus zu unterstützen Hydrokolloide Wundgaze z.b. Sorbion plus, Adaptic, Mepitel Dünne Schaumstoffe z.b. Mepilex lite Semipermeable Transparentfolien z.b. Suprasorb F, Opsite flexigrid

38 TIPPS - Folien Für oberflächliche, nicht nässende Wunden, epithelisierende Wunden selbstklebend, semipermeabel (für Gase durchlässig, nicht für Wasser, Schmutz und Bakterien) Achtung: keine OP-Folien, diese sind nicht dampfdurchlässig Abdeckung von EMLA Salbe zur Wundanästhesie Folien immer spannungsfrei aufrollen / anmodellieren Sekundär zur Fixierung von anderen Wundverbänden (keimarme Folien von der Rolle verwendbar) In der Dekubitusprophylaxe zur Verringerung der Scherkräfte CAVE: Exsudatsee = ideale Bedingung für Keime

39 Wundgeruch Aktivkohleverband z.b. Actisorb plus Medihoney, Infektbekämpfung, Wundgeruch Exsudat Aktivkohleverband reduzierende Verbandstoffe Unterminierte Wunde Alginate, Hydrofaser, CavitySchaumverbände tiefe Wunde, Wundtasche Alginate, Hydrofaser, Exufiber Bei Infektion mit Ag Für optimale Wirksamkeit müssen Wundauflagen an der Wundoberfläche anliegen bei Wunden > 3mm tief Wundfüller trocken und leicht exsudierend Gel mäßig und stärker exsudierend Alginate, Hydrofaser,

40 TIPPS - Spezielle Wundsituationen Schmerz Ursachenabklärung/-behandlung Alternative Methoden z.b. Aromapflege, Musik, Kälte Wärme, Spiegeltherapie, TENS Medikamentöse Behandlung laut WHO-Schema Frühzeitig handeln (effektive Wirkung von Analgetika dauert bis zu 60 Min.) Vorsicht vor Ignoranz oder Bagatellisierung (Patienten meinen häufig, sie müssten das Leiden akzeptieren) Lokaltherapeutische Maßnahmen:

41 Nass-/Trockenphase ausgiebige Benetzung, 15 Min., schmerzinduzierende Stoffe werden Wundgrund entzogen Okklusiver Wundverband mit EMLA 40-50xstärker, EMLA/Xylocain Gel mit Folie okkludieren, Min. Einwirkzeit Atraumatische Verbände Biatain Ibu Bei trockenen Wunden mit NaCl 0,9% oder Gel kombinieren Schaumstoff mit Silikonhaftbasis Distanzgitter z.b. Mepitel, Sorbion plus

42 Stagnierende Wunde: Chirurgisches Auffrischen Medihoney Hyaluronsäureprodukte z.b. Hyiodine Kollagene Hypergranulation Trockene WV Kompression Hydrofaser + Volon A Tinktur Cortisoncreme

43 Tipps - Wundrandpflege WR ist der unmittelbare epithelialisierte Übergangsbereich zwischen Wundgrund und Wundumgebung Keratinozyten migrieren vom Rand her in die Wunde Idealerweise glatt, flach, rosa Mazeration zerstörter Hydrolipidfilm gestörte Barrierefunktion; Eintrittspforte Austrocknen Zellen leblos WH verzögert Erythem vermehrte lokale Vaskularisation, oft infektiös bedingt Maßnahmen: 1. beobachten - erkennen - behandeln Exsudatmanagement, Pflege Versch. Lokaltherapeutika z.b. Barrierecremes, Acrylatfilm. 2. Prävention - Pflege Keine Salben, Fette oder Pasten als Wundrandschutz verstopft Poren

44 Wahl der Wundauflage Problem verschiedene Eigenschaften gleichzeitig es muss mehrdimensional gedacht werden Für die Auswahl bedarf es also zuerst einer genauen Beurteilung der Wunde, wobei wie beschrieben die Kriterien Wundheilungsstadium, Exsudatmenge und Tiefe der Wunde von besonderer Bedeutung sind. Zu betonen ist, dass häufig erst ein ausgedehntes Débridement der Wunde eine vollständige Beurteilung erlaubt.

45 Behandlungsziel Bedingt durch die Ursache der Wunde kann nicht immer die komplette Abheilung das Ziel sein. So muss man sich manchmal z. B. bei schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit und entsprechenden Begleiterkrankungen mit dem Erhalt einer trockenen Nekrose zufriedengeben oder auch eine Minor- oder Majoramputation als Ergebnis akzeptieren. In solchen Fällen ist dann auch ein modernes Wundmanagement nicht mehr nötig.

46 Fehler bei der Wundbehandlung lokale Anwendung von Antibiotika (Resistenzen, Sensibilisierung, Zelltoxizität) Wund- und Heilsalben in der Akut- und Granulationsphase (verhindern freien Abfluss von Wundsekret Mazeration) Wasserstoffperoxid (geringer antiseptischer Effekt, zelltoxisch) Jod - Gaze (behindert Zellwachstum) Auskühlen der Wunde übertrieben häufige Verbandswechsel in der Granulations- oder Epithelisierungsphase Unsterile Arbeitsweise (Weiterverwenden von Einmalartikel! (MPG;AMG), Sterillösungen z.b. NaCl nach 24h) Wundbäder (Fehlender Wirknachweis und Sinnhaftigkeit, Gefahr der Keimverschleppung, Falsche Wirkstoffkonzentration)

47 Therapiekonzept Diagnosestellung z.b. Arm-Bein-Index, Abstrich, ggf. Biopsien Ohne richtige Diagnose findet auch keine richtige Therapie statt Erkennen der komplexen Kombination von Faktoren innerhalb und außerhalb der Wunde Vereinfachung der Wundkomplexität lokalchirurgische Sanierung, feuchte Wundbehandlung und begleitende Therapie der Grunderkrankung Hautpflege Koordination der einzelnen interdisziplinären Behandlungsschritte Kontinuität Wunddokumentation zur Qualitätssicherung Evaluation des Heilungsverlaufes

48 FAZIT Richtige Wundauflage allein kann Heilungserfolg nicht gewährleisten Entscheidend ist interdisziplinäre und professionelle Koordination Kontinuität gewährleisten Erfassung, Behandlung sowie Beseitigung von Wundursachen und Störfaktoren Erst anschließend phasengerechter Einsatz der modernen WV-Produkten Auswahl orientiert sich an Effizienz, Indikation, Anwendbarkeit und Bedürfnis des Patienten

49 Fragen?