Ihr persönlicher Bonuspass. Topfit. Teilnahmejahr. Vorname Nachname. Versichertennummer (siehe Versichertenkarte)

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1 Ihr persönlicher Bonuspass Topfit Teilnahmejahr Vorname Nachname Versichertennummer (siehe Versichertenkarte)

2 Ärztliche Gesundheitsuntersuchung (Check-Up 35) (alle 2 Jahre, ab dem 35. Lebensjahr) Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung (einmal jährlich) Untersuchung zur Krebsfrüherkennung (einmal jährlich, für Frauen ab dem 20. Lebensjahr, für Männer ab dem 45. Lebensjahr) Impfschutz gemäß STIKO-Empfehlung (vollständiger Impfschutz liegt vor für Tetanus, Diphterie, Polio) Festgestellt am:

3 Body-Mass-Index BMI liegt im Normbereich (zwischen 18-25) Untersuchung zur Hautkrebs-Früherkennung (Hautkrebsscreening) Nichtraucher seit mindestens einem Jahr Nichtraucher seit: Datum der Feststellung: Vorsorgeuntersuchung im Rahmen der Schwangerschaft (wie im Mutterpass vorgesehen) Datum der Feststellung:

4 Regelmäßige Teilnahme am Betriebssport Kursbezeichnung: Hat am Kurs teilgenommen von: bis: Aktives Mitglied in einem Sportverein Datum bei laufender Mitgliedschaft: Unterschrift und Stempel Anbieter Unterschrift und Stempel Sportverein Deutsches Sportabzeichen Datum des Abzeichenerwerbs: Aktives Mitglied in einem qualitätsgesicherten Fitnessstudio Datum bei laufender Mitgliedschaft: Unterschrift und Stempel Sportverein Unterschrift und Stempel Fitnessstudio

5 Primärprävention (1. Kurs) (regelmäßige Teilnahme an einem qualitätsgesicherten Kurs für Primärprävention) Kursbezeichnung: Hat am Kurs teilgenommen von: bis: Primärprävention (2. Kurs) (regelmäßige Teilnahme an einem qualitätsgesicherten Kurs für Primärprävention) Kursbezeichnung: Hat am Kurs teilgenommen von: bis: Unterschrift und Stempel Anbieter Unterschrift und Stempel Anbieter

6 Mein Bonusprogramm Topfit Kombivorteil: Das Bonusprogramm Topfit können Sie mit dem Bonusprogramm Babyfit kombinieren und sich damit eine weitere Prämie sichern. Auszahlung Ihrer Prämie: Damit wir Ihnen eine Prämie zahlen können, müssen Sie mindestens fünf Maßnahmen erfüllt haben. Ihre Prämie zahlen wir zwischen dem des Teilnahmejahres und dem des Folgejahres aus. Zum Zeitpunkt der Auszahlung muss eine ungekündigte Versicherung/Mitgliedschaft bei Ihrer BKK Technoform vorliegen. Als Topfit-Prämie erhalten Sie bereits für fünf Maßnahmen 50 Euro und für jede weitere Maßnahme 15 Euro. Maximal können wir Ihnen bis zu 150 Euro Prämie im Kalenderjahr auszahlen. Dazu geben Sie bitte Ihr Bonusheft am Ende des Teilnahmejahres, spätestens bis zum des Folgejahres bei Ihrer BKK Technoform vollständig ausgefüllt ab, wir kümmern uns dann darum! Gebühr für Arztstempel: Für den Nachweis von manchen Maßnahmen benötigen Sie einen ärztlichen Praxisstempel. Wenn Sie sich diese Stempel sofort nach der Maßnahme als Bestätigung geben lassen, ist dieser Stempel kostenfrei für Sie. Dies gilt auch, wenn Sie sich den Stempel noch in demselben Quartal wie die Maßnahme geben lassen. Wenn der Arzt dennoch eine Gebühr dafür verlangt, darf die BKK Technoform Ihnen diese leider nicht erstatten. Datenübermittlung an Finanzbehörden: Bonuszahlungen sind ebenso wie Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung steuerlich zu berücksichtigen. Die Finanzbehörden verlangen von den gesetzlichen Krankenkassen die Übermittlung von Bonus- und Prämienzahlungen ( 10 EstG in Verbindung mit 71 Abs. 1 Nr. 4 SGB X). Wenn ein familienversicherter Angehöriger oder eine familienversicherte Angehörige im Rahmen des Bonusprogramms eine Auszahlung erhält, wird die Erstattung der/ dem Hauptversicherten zugeordnet. Die vollständigen Teilnahmebedingungen haben wir für Sie bereitgestellt unter: bonusprogramm

7 Angaben für meine Topfit-Prämie Vorname Nachname Straße PLZ Ort Geburtsdatum Telefon BIC IBAN Ich versichere, dass alle nachgewiesenen Maßnahmen im Teilnahmejahr durchgeführt wurden. Datum, Unterschrift Teilnehmer/in Bis spätestens 31. März des Folgejahres senden an: BKK Technoform, Weender Landstr , Göttingen Das füllt meine BKK Technoform aus: Teilnahmejahr: Eingangsstempel der BKK Technoform

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