Trauma. J.S.Kusic Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Hasenbergstraße Stuttgart
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- Wolfgang Brandt
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1 Trauma J.S.Kusic Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Hasenbergstraße Stuttgart
2 Trauma Definition: 1....ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt. (Fischer und Riedesser 1998) 2. ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, das oder die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde (z. B. Naturkatastrophe oder menschlich verursachtes schweres Unheil man-made disaster Kampfeinsatz, schwerer Unfall, Beobachtung des gewaltsamen Todes Anderer oder Opfersein von Folter, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderen Verbrechen). (ICD-10: Handbuch) 3. (1) die Person erfuhr, beobachtete oder war konfrontiert mit einem oder mehreren Ereignissen, die tatsächlichen oder drohenden Tod, tatsächliche oder drohende ernsthafte Körperverletzung oder eine Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit von einem selbst oder Anderen einschloss. (2) die Reaktion der Person schloss starke Angst, Hilflosigkeit oder Grauen ein. (DSM-IV)
3 Statistiken bzgl. Trauma (von welcher Dimension sprechen wir?) Polizeiliche Kriminalstatistik (PKS) in Deutschland geht von Fällen pro Jahr sexuellen Missbrauchs von Kindern aus (m:w/1:4) Nationale und internationale Dunkelfeldstudien (Befragungen, die die stattgefundenen, aber nicht angezeigten Delikte erfassen) berichten, dass 15-30% aller Mädchen und 5-15% der Jungen in ihrer Kindheit Opfer von sexuellem Missbrauch werden. (Misshandlungen und seelischer Missbrauch finden hier keine Erwähnung.) Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 3
4 Was können traumatisierende Ereignisse sein? Naturkatastrophen, Krieg, Folter Tod der Eltern in der Kindheit Lebensbedrohliche Erkrankungen in der Kindheit Ausgeprägte emotionale oder körperliche Vernachlässigung in der Kindheit Mobbing Emotionaler Missbrauch Körperliche Misshandlungen Traumatisierendes Geburtserleben Seite 4
5 Trauma Ob eine Situation traumatisch wird, hängt nicht nur von Umständen ab, sondern sehr stark vom inneren Erleben dieses Ereignisses.
6 Tierversuche 1 Versuch 1: Hunden werden Elektroschocks versetzt, in geschlossenen Käfigen. 1. Kontrollgruppe wurden bereits im Vorfeld mit Elektroschocks traktiert. Die 2. Kontrollgruppe nicht. Die Käfigtüre wird geöffnet... (Bessel van der Kolk 2015) Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 6
7 Tierversuche 2 Versuch 2: erzeugten Forscher laute, intrusive Geräusche, rasten Mäuse, die in einem warmen Nest aufgezogen worden waren und viel zu fressen erhalten hatten, sofort in ihr zuhause. Andere Mäuse hingegen, die in einem heimeligen Nest in einer eher lauten Umgebung und mit wenig Nahrung aufgezogen worden waren, liefen sogar dann in dieses Zuhause, wenn sie einige Zeit in einer angenehmeren Umgebung verbracht hatten. (Bessel van der Kolk 2015) Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 7
8 Das Risiko einer Traumafolgestörung und die dazu gehörende Schwere der Störung hängen von folgenden Faktoren ab: 1. Risikofaktoren: - frühere Traumatisierungen - junges Alter bei der Traumatisierung 2. Ereignisfaktoren: - Typ-1-Trauma: kurzes, einmaliges Ereignis - Typ-2-Trauma: länger andauerndes wiederholendes Ereignis - Ein von Menschen verursachtes Trauma wiegt schwerer als z.b. eine Nat.katastr. 3. Persönl. Faktoren: - Für die Folgewirkung ist vor allem die innere (subjektive!!!) Wahrnehmung wichtig. 4. Initiale Reaktion: - Dissoziation während des Traumas nimmt das Trauma-Ausmaß zu.
9 Typische Hauptsymptome nach Traumatisierung wiederkehrende Ängste im Zusammenhang mit dem erlebten Ereignis Numbing = emotionale Taubheit gedankliche Vorwegnahme des Schlimmsten (Katastrophisierung) - Dauerpessimist - durch Trigger ausgelöste heftige emotionale Reaktionen (Panikattacken, Zwangserkrankung, selbstverletzendes Verhalten (SVV), wiederkehrende Alpträume...) Flashbacks Avoidance (vermeiden-wollen von Gedanken und Gefühlen, die an das Trauma erinnern könnten) Hyperarousal (leichte Erschreckbarkeit, gestiegene Aggressivität, Konzentrationsschwierigkeiten) innerlich: sehr labil, schreckhaft, unruhig, getrieben; äußerlich: Verhalten wird stark kontrolliert (Angst vor Kontrollverlust) Schlüsselreize können Erinnerungen an die traumatische Situation auslösen. Cave!!! Retrauma und Reinszinieren!!! Auch in der Klinik!
10 Neurowissenschaftliche Aspekte Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 10
11 Neurowissenschaftliche Aspekte 2 Rechte Hirnhälfte: intuitiv, emotional, visuell, räumlich, taktil (wird im Mutterleib zuerst entwickelt) Linke Hirnhälfte: sprachlich, analytisch Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 11
12 Neurowissenschaftliche Aspekte Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 12
13 Neurowissenschaftliche Aspekte 4 Mögliche Konsequenz aus Sicht eines Traumatisierten: - Wenn ich fühle (Flash-back) fehlen mir die Worte; wenn ich über das Trauma spreche, fühle ich kaum etwas (oder: ich fühle nichts) Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 13
14 Neurowissenschaftliche Aspekte 5 Mögliche Auswirkungen auf die Therapie von Trauma-Patienten: Es sollte hinterfragt werden, ob ausschließlich eine Psychotherapie ( Sprechtherapie ) ausreicht, um ein PTBS zu behandeln Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 14
15 Trauma - Diagnostik Primäre psychische Störungen nach Traumata: 1. Akute Belastungsreaktion (ICD-10: F43.0): Symptome treten unmittelbar nach dem belastenden Ereignis auf (<1Std.); bei Kindern treten regressive Phänomene auf 2. Anpassungsstörung (ICD-10: F34.2x): Symptome treten < 1 Monats auf. Symptomatik dauert max. 6 Monate 3. Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1): Symptome halten länger als 1 Monat an (Beginn einer Chronifizierung); halten sie länger als 8 Monate an, so ist davon auszugehen, dass keine Remission mehr statt findet.
16 Trauma Diagnostik Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Trias (3 Cluster): 1. Wiedererleben (Intrusion) 2. Vermeidung 3. autonome (vegetative) Übererregung Problem: bei vielen traumatisierten Kindern findet sich die Trias kaum wieder! Kosequenz: die Diagnose PTBS kann dann oft nicht vergeben werden Seite 16
17 Trauma - Diagnostik Sekundäre psychische Störungen: Eine Traumatisierung erhöht das Risiko für die Entwicklung fast aller psychischen Erkrankungen. Dazu gehören: Phobien, Angststörungen, Medikamenten- und Drogenmissbrauch, Suizidalität, Selbstverletzendes Verhalten
18 Traumatherapie 1 1. Verhaltenstherapie: Hier wird versucht, die schmerzhaften und intrusiven Verhaltens- und Denkmuster zu verändern. Hier finden z.b. Entspannungstechniken und Expositionstechniken ihre Anwendung 2. Psychodynamische Psychotherapie: Hier wird versucht neben der Vermittlung von Bewältigungsstrategien, Entspannungstechniken und Aktivierung von Ressourcen die persönlichen Werte eines Menschen zu ergründen und festzustellen, wie Verhalten und Erleben während des traumatisierenden Erlebnisses diesen beeinträchtigt hat Seite 18
19 Traumatherapie 2 3. EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing Entdeckerin: Francine Shapiro; Wirkmechanismus: Intensive Stimulation beider Hirnhälften durch Augenbewegungen, Töne oder kurze Berührungen. Blockierte Er- innerungen sollen dem Verarbeitungsprozess zugeführt werden. 4. Medikamente Je nach Symptomatik kommen folgende Arzneimittel in Frage: Neuroleptika, Anxiolytika, Antidepressiva Seite 19
20 Traumatherapie 3 5. TF- CBT (Trauma Focussed Cognitive Bahavioral Therapy) -Psychoedukation -Elterntraining -Entspannungsverfahren -Affektmodulation -kognitive Umstrukturierung -Auseinandersetzung mit dem Trauma im Narrativ -gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen zur Förderung der Kommunikation 6. Sonstiges: Gestalttherapie, Narrative Therapie Körpertherapien (s. Lowen, Reich...) verkörperter Schrecken Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 20
21 Ziel einer gelungenen Therapie Integration des Traumas in die Ich-Funktionen, das Selbst und die Persönlichkeit ( Verhinderung bzw. Schutz der Reinszenierung oder Retraumatisierung durch Erwachsene an Kindern oder Erwachsenen) Die Vergangenheit ist nicht die Gegenwart Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 21
22 Prinzipien einer Psychotherapie innerhalb einer Traumatherapie 1. Stabilisierungsphase - Gute, Sicherheit vermittelnde therapeutische Beziehung aufbauen. - Mehr Kontrolle über die Symptomatik entwickeln - Z.B. Imaginationsübungen bei Flashbacks, Alpträumen - Sach-Informationen über die Ursache der Erkrankung mit dem Pat. besprechen. Normalität der Reaktionen - Es findet noch keine Bearbeitung des Traumas statt - Einbetten von Entspannungstechniken (Progressive Muskelrelaxation, AT, rezeptive Musiktherapie...) Seite 22
23 2. Traumaberarbeitungsphase - Die Phase der Stabilisierung und die Phase der Traumabearbeitung können sich immer wieder abwechseln - Strukturiertes, dosiertes und kontrolliertes Wiedererleben zentraler Aspekte des Traumas (durch Wiedererleben kommt es zur Integration dieser Erfahrungen in die Gesamtpersönlichkeit) - Veränderung der Bewertung der Situation - Perspektivenwechsel: Statt passives Opfer aktiv handelnder Überlebender Seite 23
24 3. Integrationsphase - Integration des Geschehenen - Trauerarbeit - Pat. sollen sich stark fühlen Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 24
25 Mit welchen Gefühlen hat ein traumatisiertes Kind bzw. Jugendlicher auseinander zu setzen? Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 25
26 Ohnmacht Rachegefühle Verzweiflung Misstrauen Ekel Angst Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 26
27 Wie geht man mit diesen Gefühlen in der Therapie um? Fallvignette: 17-jähriges Mädchen wird in der Ursprungsfamilie (vom Vater) körperlich misshandelt (im Alter von 0 15 Jahren). Keine Unterstützung von Familie oder Verwandtschaft (Familiengeheimnis!!) Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 27
28 Beide Eltern sterben kurz nacheinander. Pat. interpretiert in der Therapie die Symptome (Schlafstörungen, Hypervigilanz, Alpträume, Konzentrationsstörungen) als Reaktion auf seine frühen Misshandlungen Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 28
29 Was kann therapeutisch geleistet werden? Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 29
30 Die Therapeutin bzw. der Therapeut stellt sich als Zeuge zur Verfügung. Das unbedingte Anerkennen der Misshandlung/Missbrauch und der damit zusammenhängenden psychischen und körperlichen Reaktionen. Vergebung? Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 30
31 Vernachlässigung und Misshandlung von Kindern: Früherkennung und Prävention als (ärztliche) Aufgabe Das Gesetz sieht ein dreistufiges Verfahren bei Feststellung gewichtiger Anhaltspunkte für eine Kindeswohlgefährdung vor: Gespräch mit Kind od. Jugendlichem und den Personensorgeberechtigten: Hinwirkung auf Inanspruchnahme von Hilfen, soweit hierdurch der wirksame Schutz des Kindes oder Jugendlichen nicht in Frage gestellt wird. Bei Unsicherheiten bzgl. der Einschätzung einer Kindeswohlgefährdung: Anspruch auf Beratung durch eine Fachkraft des Jugendamtes Erlaubnis zur pseudonymisierten Datenübermittlung Kann die Gefahr einer Kindeswohlgefährdung nicht durch ein Gespräch nach 1. abgewendet werden, besteht für den Arzt/die Ärztin die Befugnis zur Einschaltung des Jugendamtes unter Mitteilung der erforderlichen Daten. Hierauf sind die Betroffenen vorab hinzuweisen, es sei denn, dass damit der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen in Frage gestellt würde Seite 31
32 Vernachlässigung und Misshandlung von Kindern: Früherkennung und Prävention als (ärztliche) Aufgabe Eine Meldepflicht für Ärzte wird durch das Gesetz nicht begründet. Bei Vorliegen eines rechtfertigenden Notstandes gemäß 34 StGB ist der Arzt/die Ärztin befugt, sich mit den dargestellten Schritten an die zuständigen Behörden zu wenden, ohne damit die ärztliche Schweigepflicht nach 203 StGB zu verletzen Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 32
33 Zum Schluss Vergangenheit ist, wenn es nicht mehr weh tut. (Mark Twain)
Trauma. J.S.Kusic Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Hasenbergstraße Stuttgart
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