Mindestmengen und Indikationsqualität - Knieeingriffe. FU Niethard Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthop.

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1 Mindestmengen und Indikationsqualität - Knieeingriffe FU Niethard Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthop. Chirurgie (DGOOC)

2 Das Thema ist: Qualitätssicherung! Weiterbildung Leitlinien Patienteninformation ( shared decision ) Patient Zentren Zertifizierung Vernetzung Mindestmengen Infrastruktur Kosten Ärzteschaft Politik, Kostenträger

3 Eine kurze Geschichte der Mindestmengen.. DRG-Einführung 2004 Krankenhäuser im Wettbewerb Gefahr der Mengenausweitung Für planbare Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses in besonderem Maße von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, können Mindestmengen je Arzt oder Krankenhaus festgelegt werden

4 Mindestmengen - Warum? 1. Qualität der Leistungserbringung 2. Ökonomie der Leistungserbringung

5 Mindestmengen und Qualität: Übung macht den Meister

6 Mindestmengen und Ökonomie wirtschaftlicher Konzentrationsprozess größere Leistungsmenge drückt den Preis Kostenaufwand pro Fall sinkt

7 Einführung der MM Knietotalendoprothese 2006

8 Mindestmengen in der Orthopädie

9 Mindestmengen Aus 2011

10 Mindestmengen - Revival Bundessozialgericht bestätigt Auf- fassung des GBA Wiedereinführung MM Knieendoprothetik2015

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12 Memorandum zu Mindestmengen in der stationären Versorgung in Deutschland AOK-Bundesverband Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Deutsche Gesellschaft Orthopädie und Orthopädische Chirurgie Gesellschaft für Neonatologie und Perinatalmedizin Vdek Die Unterzeichner des Memorandums stimmen darin überein, dass Mindestmengen ein wichtiges Instrument der Strukturqualität sind. Mindestmengen sind bei komplexen medizinischen Behandlungen eine notwendige Voraussetzung für gute Qualität sie sind aber als alleiniger Parameter keine hinreichende Grundlage für qualitativ hochwertige Versorgung.

13 Was nun? Nutzen die Mindestmengen bei der Knieendoprothetik. oder verführen sie dazu, mehr zu operieren als notwendig so dass den Betroffenen ein Schaden zugeführt wird? Werden in Deutschland zu viele Knie- bzw. Wirbelsäulenoperationen durch Einführung von Mindestmengen in Zentren durchgeführt?

14 Nutzen - Übungseffekt

15 Nutzen: Volume-Outcome

16 Nutzen: Volume-Outcome

17 Nutzen: Volume-Outcome Revisionen Mindestmengen, Zentrenbildung 17

18 Zentrenbildung, Zertifizierung und Vernetzung

19 EPZ und EPZmax

20 Schaden - Unnötige Operationen?

21 Schaden Schwelleneffekt (Wasem 2013)

22 Gesamtzahl Krankenhäuser mit Endoprothetik

23 Schaden Erstimplantation und Endoprothesenwechsel in Abhängigkeit von OP-Frequenz der Kliniken < 20 Ops >=20 Ops Erstimplantation Wechselop

24 Schaden: Krankenhäuser mit geringer Fallzahl Konsiliar-/Honorararzt

25 Entwicklung Knie-TEP (Erstimplantationen) 165 Tsd Tsd DRG ASK Gesamtzahlen von GKV; Datenbasis ESQS

26 Versorgungsatlas DGOOC Niethard FU,Malzahn J, Günther KP, Schäfer Th, Jeszensky D, Hannemann F Daten der AOK ~ 40% aller Versich. OPS-Codes (inkl. Frakturen) Altersstandardisiert (Europastandard) Kreisebene Längsschnitt 26

27 Kniegelenksendoprothetik: Regionale Unterschiede nach Bundesländern in 2011, gesamt Varianz: 101 : 180 = 1 : 1,8

28 Was nun? Ist das Instrument der Mindestmengen evidenzbasiert? woran orientieren sich die zu einer Zentrumsbildung notwendigen Zahlen? Was ist mit anderen Kliniken, die diese Zahlen erfüllen, jedoch nicht als Zentrum akkreditiert sind ist dort dann die Qualität schlechter oder spricht nicht die Zahl der durchgeführten Maßnahmen auch ohne Akkreditierung für eine bestimmte Qualität?

29 Viele Faktoren für den Behandlungserfolg (Günther et al 2015)

30 z.b. Revisionen Hüft-TEP bei Adipositas

31 Indikationsqualität

32 Indikationsqualität

33 Fazit Die Mindestmengenregelung ist nützlich Sie ist wichtiger Teil einer Strukturqualität Sie ist durch die Volume-Outcome- Beziehung belegt Der Schwellenwert ist willkürlich (analog der Geschwindigkeitsbegrenzung) Daraus folgern Schwellenwertphänomene (bei 50 wird 55 gefahren )

34 Fazit Die Mindestmengenregelung ist ergänzungsbedürftig Sie sollte pro chirurgischer Einheit und pro Operateur angewendet werden Lücken in der Versorgung sind dadurch nicht zu erwarten. Die Umsetzung im Projekt Endocert der DGOOC ist beispielhaft, da hier die Behandlungskette von der Indikation bis zur Rehabilitation abgebildet wird.

35 DGOOC immer eine gute Adresse

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37 Mindestmengen - Forschung

38 Mindestmengen Pro (Geraedts 2004) Für eine Mindestmengenregelung spräche, dass die Versorgungsergebnisse der Patienten besser würden, die Fallkosten geringer werden, spezialisierte Krankenhäuser attraktiver werden für spezialisierte Ärzte und Kompetenzzentren entstehen, die Patienten in diesen Einrichtungen auch ein in anderer Hinsicht positiveres Behandlungsumfeld erfahren könnten.

39 Mindestmengen-Contra (Geraedts 2004) Gegen die Einführung von Mindestmengen wird angeführt, dass Leistungserbringer mit geringer Fallzahl aber hoher Versorgungsqualität ausgeschlossen werden, die flächendeckende Versorgung der Patienten eingeschränkt wird, die Erfahrungen der behandelnden Ärzte eingeschränkt werden, die Kontinuität der Behandlung eingeschränkt wird, weil diese nur noch in Zentren möglich ist, bewährte Netzwerke zerstört werden, bei Umschichtungsprozessen Wartelisten entstehen, die ärztliche Weiterbildung erschwert wird, Fehlanreize für eine breitere Indikationsstellung entstehen können, das Bemühen um Qualitätsverbesserung eingeschränkt würde, die Krankenhauspläne durch die Mindestmengenregelungen umgeschrieben werden müssten.

40 Inanspruchnahme Kniegelenkersatz pro Einwohner In OECD-Ländern 2012