Fachweiterbildung in der Intensivpf lege und Anästhesie. Grundlagen der Intensivmedizin. Herz-Kreislauf-Erkrankungen

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1 Fachweiterbildung in der Intensivpf lege und Anästhesie Grundlagen der Intensivmedizin Herz-Kreislauf-Erkrankungen

2 Übersicht 1. Erkrankungen des Myokards 2. Erkrankungen des Perikards 3. Erkrankungen des Endokards 4. Herzklappenfehler 5. weitere angeborene Herzfehler

4 Übersicht 1. Erkrankungen des Myokards 1.1 Kardiomyopathien 1.2 Myokarditis

5 Erkrankungen des Myokards: Myokarditis Myokarditis: Definition: Entzündliche Herzmuskelerkrankung, die die Herzmuskelzellen. Oftmals Mitbeteiligung Perikard Perimyokarditis Epid.: Hohe Dunkelziffer bei leichtem oder asymptomatischem Verlauf. Bei Autopsien plötzlicher Todesfälle junger Erwachsener in 10% Myokarditis Ursache Ätiologie: - Infektiöse Myokarditis - Nichtinfektiöse Myokarditis

6 Erkrankungen des Myokards: Myokarditis Infektiöse Myokarditis: Viren: Coxsackie A und B, Parvovirus B19, Herpesviren, EBV, Influenza, Adeno-, Echoviren, HIV, HCV, Bakterien: bei Sepsis, insb. bei bakterieller Endokarditis (Staphylokokken, Enterokokken) Betahämolysierende Streptokokken Gruppe A (Angina tonsillaris, Scharlach, Erysipel) Borrelien (Zecken!) Pilze: bei Immunsupprimierten Protozoen: Toxoplasmose, Chagas-Krankheit (Trypanosoma cruzi) Parasiten: Trichinen, Echinokokken

7 Erkrankungen des Myokards: Myokarditis Nicht-infektiöse Myokarditis: Rheumatoide Arthritis, Kollagenosen, Vaskulitiden Myokarditis nach Bestrahlung des Mediastinums Hypersensitivitätsmyokarditis durch Medikamente (z.b. Clozapin) Pathologie: Bei viralem Infekt Kreuzantigenität von viralen und myokardialen Strukturen Nachweis von Autoantikörpern Klinik: Asymptomatische Verläufe häufig Müdigkeit, Schwächegefühl (Leistungsknick), Herzklopfen, Zeichen der Herzinsuffizienz (Ödeme) Rhythmusstörungen (Extrasystolen, ventrikuläre Tachyarrhythmien, AV-Blockierungen)

8 Erkrankungen des Myokards: Myokarditis Labor: Herzenzyme Entzündungsparameter bakteriologische / virologische Diagnostik EKG: Sinustachykardie, Extrasystolen, Erregungsleitungsstörungen (AV-Block), ST-Senkungen, T-Negativierung. Bei Perimyokarditis auch ST-Elevation! TTE: ev. regionale Kinetikstörungen. Perikarderguss bei Perimyokarditis

9 Erkrankungen des Myokards: Myokarditis Weitere Diagnostik: Kardio-MRT, Coro (Endomyokardbiopsie für (Immun-)Histologie, Virusdiagnostik)

10 Erkrankungen des Myokards: Myokarditis Therapie: Kausal: Ggf. antibiotische Therapie bei bakteriellem Infekt Bei progredienter Virusmyokarditis ggf. antivirale Therapie (Interferon) Bei Auto-AK immunsupressive Therapie (Steroide, Azathioprin) Symptomatisch: Körperliche Schonung Ggf. Thrombemboliepropylaxe bei DCMP Herzinsuffizienztherapie, antiarrhythmische Therapie

11 Erkrankungen des Myokards: Myokarditis Bei terminaler Herzinsuffizienz: LVAD (Linksventrikuläres Unterstützungssystem) Ultima ratio: Herztransplantation Verlauf: 80% Ausheilung oder persistierende harmlosen Rhythmusstörungen (Extrasystolen) 5% Tod (Rhythmusstörungen, Herzversagen) 15% chronischer Verlauf DCMP Herzinsuffizienz

13 Übersicht 2. Erkrankungen des Perikards: 2.1 Perikarditis 2.2 Herzbeuteltamponade

14 Erkrankungen des Perikards Perikarditis 2.1 Perikarditis: Definition: Die Perikarditis ist eine Entzündung des Herzbeutels (Perikard). Einteilung: - akute Perikarditis - chronische Perikarditis - chronisch-konstriktive Perikarditis Oft Mitbeteiligung Myokard Perimyokarditis Ätiologie: Infektionen: viral, bakteriell, mykotisch, parasitär siehe Myokarditis

15 Erkrankungen des Perikards Perikarditis Immunologisch: Autoimmunerkrankungen (Kollagenosen, Rheumatoide Arthritis), Sarkoidose, Rheumatisches Fieber Endokrinologische Erkrankungen (z.b. Schilddrüsenunterfunktion) Im Rahmen anderer Organerkrankungen (Myokarditis, Endokarditis, Pneumonie, terminale Niereninsuffizienz mit Urämie) Paraneoplastisch: hämorrhagische Perikarditis nach Übergreifen maligner Neoplasien auf den Herzbeutel, z.b. bei Mamma-, Ösophagus- und Bronchialkarzinom, Lymphome. Posttraumatisch: Dressler-Syndrom nach Operationen, Pericarditis epistenocardica nach Myokardinfarkt Idiopathisch: Ohne erkennbare/nachweisbare Ursache

16 Erkrankungen des Perikards Perikarditis Klinik: Trockene (fibrinöse) Perikarditis: Stechende Schmerzen retrosternal, Schmerzverstärkung im Liegen, bei tiefer Inspiration und Husten. Auskultatorisch: Perikardreiben Feuchte (exsudative) Perikarditis: Leise Herztöne, kein Perikardreiben, meist keine Schmerzen. V.a. bei Tuberkulose, Virusinfektion, rheumatischem Fieber, Urämie. Labor: siehe Myokarditis

17 Erkrankungen des Perikards Perikarditis EKG: konkavbogige ST-Elevation, T-Negativierung bei Mitbeteiligung Myokard. Periphere Niedervoltage bei großem Erguss

18 Erkrankungen des Perikards Perikarditis Diagnostik: TTE, Kardio-MRT,-CT, ggf. Perikardpunktion (Mikrobiologie, Zytologie, (Immun-)Histologie) Therapie: - kausale Therapie (siehe Myokarditis) - körperliche Schonung - antiphlogistische Therapie (ASS o. NSAR + Colchizin) - niedrig dosierte Kortikosteroide als second line - ggf. IVIG o. Anakinra (IL-1-R-AK) o. Azathioprin bei recurrenter Perikarditis - echokardiographisch gestützte Punktion oder unter Durchleuchtung

19 Erkrankungen des Perikards Perikarditis - operative Perikardfensterung - Perikardektomie bei chronisch-konstriktiver Perikarditis

20 Übersicht 2. Erkrankungen des Perikards: 2.1 Perikarditis 2.2 Herzbeuteltamponade

21 Erkrankungen des Perikards Herzbeuteltamponade 2.2 Herzbeuteltamponade (Perikardtamponade): Behinderung der diastolischen Füllung Einflussstauung kardiogener Schock Bei rascher Ergussbildung ml ausreichend Klinik: - Zeichen der oberen und unteren Einflussstauung - Blutdruckabfall - Pulsus paradoxus (inspiratorische Abnahme der Blutdruckamplitude um > 10 mmhg) - Tachykardie

22 Erkrankungen des Perikards Herzbeuteltamponade Therapie: echokardiographisch gestützte Punktion von subxiphoidal. Einlage Drainagekatheter.

23 Übersicht 1. Erkrankungen des Myokards 2. Erkrankungen des Perikards 3. Erkrankungen des Endokards 3.1 Endokarditis 3.2 Rheumatisches Fieber 4. Herzklappenfehler 5. weitere angeborene Herzfehler

24 Erkrankungen des Endokards - Endokarditis Definition: Akute oder chronische Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard), die zumeist die Herzklappen betrifft (E. valvularis) aber auch die Vorhof- und Kammerwände (E. parietalis) und die Sehnenfäden und Papillarmuskeln befallen kann. Man unterscheidet: Infektiöse Endokarditis (IE) Abakterielle Endokarditis Mischform (bakterielle Besiedlung einer abakteriellen Endokarditis)

25 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Infektiöse (bakterielle Endokarditis): Akute Endokarditis Subakute Endokarditis (E. lenta) Epidemiologie: Inzidenz 3-10 Neuerkrankungen/ /Jahr Pathologie: Mit Nekrosen und thrombotischen Auflagerungen einhergehende bakterielle (selten mykotische) Entzündung der Herzklappen Befall vor allem der Mitralklappe und/oder Aortenklappe Selten auch Trikuspidal- und Pulmonalklappe (Fixer, prothetische Materialen (ZVK, Schrittmacherelektroden)

26 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Ätiologie: 1. vergrünende Streptokokken: ca % 2. Staphylokokken: ca % 3. Enterokokken, gramnegative Bakterien: ca. 10 % 4. Seltene Erreger: HACEK-Gruppe (Hämophilus influenzae, Actinobacillus, Cardiobakterium, Eikenella und Klingella) 5. Pilze: ca. 1% 6. ohne Erregernachweis: 10% Streptokokken rückläufig, seltene Erreger zunehmend

27 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Pathogenese: entscheidend sind: Vorschädigung der Herzklappe (kongenital oder erworben) kleine Läsionen an der Klappe thrombotische Auflagerungen Virulenz der Erreger Abwehrlage Transitorische Bakteriämie: Bei Infekten, ärztl. Eingriffen (Tonsillektomie), Zähne putzen (!)

28 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Klinik: 1. Fieber (90%), Tachykardie, Schüttelfrost 2. Allgemein-Symptome: Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schweißneigung, Gelenkschmerzen 3. Kardiale Symptome: - neues Herzgeräusch - zunehmende Zeichen der chronischen Herzinsuffizienz - Akute Herzinsuffizienz bei Klappenperforation oder -abriss

29 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis 4. Kutane Symptome: - Petechien (30%) - Osler Knötchen (linsengroße schmerzhafte rötliche Knoten an Fingern und Zehen) - Janeway Läsionen (hämorrhagische Läsionen Handfläche, Fußsohle) - Splinter-Hämorrhagien

30 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis 5. septische Embolien: Milz, Niere, Gehirn, Gelenke 6. Augenbeteiligung: Roth's spots (Retinablutungen) Cave: bei jedem unklaren Fieber und Risikoprofil an Endokarditis denken! Verlaufsformen: Akute Endokarditis: Erreger meist Staphylokokken. Rasch fortschreitender Verlauf ausgeprägte Klinik, kardiale und renale Insuffizienz. MOV. Ohne sofortige Therapie infaust

31 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Subakute Endokarditis (E. lenta): Meist Str. viridans. Schleichender Krankheitsbeginn, unklares undulierendes Fieber Labor: - CrP, IL-6, PCT - Anämie (80%), ev. Leukozytose, Thrombozytopenie - ev. Auto-AK bei subakutem Verlauf Diagnostik:- Klinik - kultureller Erregernachweis - TTE/TEE (bei unklarem Befund Kontroll-Echo n. 7 d) - ggf. Serologie/PCR

32 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Mod. DUKE-Kriterien (ESC 2015): Hauptkriterien: 1. mindestens zwei positive Blutkulturen vor Beginn einer antibiotischen Therapie (typ. Erregerspektrum) 2. positiver Echo-Befund (Vegetation, Abszess, Pseudoaneurysma, intrakardiale Fistel, neue Klappeninsuffizienz (auch an Kunstklappe)) oder anderer Bildnachweis (Kardio-CT, PET/CT, SPECT/CT) Nebenkriterien: 1. Prädisposition (z.b. Vitien, prothetischer Klappenersatz), oder i.v.-drogenabusus) 2. Fieber > 38 C

33 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis 3. Vaskuläre Phänomene (arterielle Embolien, Lungeninfarkte, Mykotisches Aneurysma, ICB, Bindehauteinblutungen, Janeway's lesions 4. Immunologische Phänomene (Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth's spots, pos. Rheumafaktor) 5. mikrobiolog. Nachweis, der nicht den Hauptkriterien entspricht

34 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Aortenklappenendokarditis

35 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Mitralklappenendokarditis

36 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis

37 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Therapie: Abnahme von Blutkulturen vor Therapiebeginn! - mind. 3 BK-Pärchen (aerob + anaerob) - Entnahme unabhängig von Fieber (kontinuierliche Bakteriämie) - Endokarditis-Verdacht dem Labor mitteilen Kalkulierte Initialtherapie, ggf. Umstellung nach Vorliegen des Antibiogramms Therapiedauer: - Nativklappen 4 6 Wochen - Klappenprothesen 6 Wochen

39 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Operative Therapie: Frühzeitige kardiochirurgische Vorstellung! Indikationen zur chirurgischen Therapie: schwere akute Klappeninsuffizienz mit kardiogenem Schock oder refraktärem Lungenödem Fistelung Herzkammer oder Perikard unkontrollierte Infektion (paravalvulärer Abszess) persistierendes Fieber, pos. BK > 7-10 d große Vegetationen (>10-15 mm) Embolierisiko!

40 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Empfehlungen zur Prophylaxe der IE (PEG und DGK 2007): Antibiotika-Prophylaxe nur noch bei: Patienten mit höchster Wahrscheinlichkeit für einen schweren oder letalen Verlauf zahnärztlichen Höchstrisikoeingriffen (z.b. Zahnwurzelbehandlung, Zahnextraktion) Gute Mundhygiene und regelmäßige zahnärztliche Kontrollen bedeutsamer als antibiotische Prophylaxe!

41 Erkrankungen des Endokards Infektiöse Endokarditis Vermeidung nosokomialer Infektionen durch steriles Arbeiten (z.b.: ZVK-Anlage) keine Prophylaxe bei Eingriffen am Gastrointestinal-, Respirationsund Urogenitaltrakt mehr! Höchstes Risiko für IE bei Patienten mit: mechanischem Klappenersatz / operativer Klappenrekonstruktion unter Verwendung von künstlichem Material biologischem Klappenersatz in den ersten 6 Monaten postoperativ durchgemachter Endokarditis angeborenem zyanotischen Herzfehler

43 Erkrankungen des Endokards Abakterielle Endokarditis Abakterielle Endokarditis: E. rheumatica (siehe Rheumatisches Fieber) E. Libman-Sacks bei systemischem Lupus erythematodes: meist begleitet von Perikarditis und Pleuritis Löffler-Syndrom: Endokarditis und Myokarditis v.a. des rechten Herzens zelluläre Infiltrate (eosinophile Granulozyten) z.b: paraneoplastisch beim Bronchial-Ca, bei Lymphomen

44 Übersicht 1. Erkrankungen des Myokards 2. Erkrankungen des Perikards 3. Erkrankungen des Endokards 3.1 Endokarditis 3.2 Rheumatisches Fieber 4. Herzklappenfehler 5. weitere angeborene Herzfehler

45 Erkrankungen des Endokards Rheumatisches Fieber Definition: Reaktive Erkrankung nach einer Infektion mit Streptokokken der Gruppe A (z.b. Streptococcus pyogenes). Eine bis drei Wochen nach einer Infektion kommt es zur abakteriellen Entzündung verschiedener Organsysteme. Epidemiologie: mittlerweile seltene Erkrankung in den Industrieländern Penicillintherapie der oropharyngealen Streptokokkeninfektion in Entwicklungsländern nach wie vor häufig Erkrankungsgipfel zwischen 5 15 Jahren

46 Erkrankungen des Endokards Rheumatisches Fieber Ätiologie: - Angina tonsillaris und Pharyngitis durch A-Streptokokken - infektinduzierte Autoimmunreaktion - Kreuzreaktion mit körpereigenem Strukturen Klinik: Allgemein: Fieber, Kopfschmerzen, Schwitzen Gelenke: akute Polyarthritis (große Gelenke, springt von Gelenk zu Gelenk) Herz: Perikarditis und/oder Myokarditis Gehirn: Chorea minor (Sydenham) unkontrollierte Bewegungen der Hände (Kinder verschütten Suppe, zerbrechen Geschirr)

47 Erkrankungen des Endokards Rheumatisches Fieber Haut: - Rheumatische subkutane Knötchen - Erythema anulare rheumaticum Labor: - BSG/CRP-Erhöhung Diagnostik: - positiver Rachenabstrich (Kultur oder Schnelltest) - Antistreptolysintiter > 300 IE - Anti-DNAse B

48 Erkrankungen des Endokards Rheumatisches Fieber Jones Kriterien (AHA 1992):

49 Erkrankungen des Endokards Rheumatisches Fieber Die Diagnose eines rheumatischen Fieber ist wahrscheinlich: 1. Nachweis eines vorangegangenen Streptokokkeninfektes 2. Zwei Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien erfüllt Therapie: - Penicillin i.v. / p.o. über 10 d - antientzündliche Therapie (ASS, Ibuprofen) - ggf. Prednisolon bei Herzbeteiligung - Rezidivprophylaxe über mind. 10 a bis zum 25. Lebensjahr (Depot-Penicillin i.m.) - danach Endokarditisprophylaxe bei ärztl. Eingriffen

51 Herzklappenfehler Einteilung: Herzklappenfehler sind angeborene oder erworbene Veränderungen der Herzklappen. Herzklappenfehler führen zu Klappenundichtigkeit (Insuffizienz) oder Klappenverengung (Stenose) oder beidem (kombiniertes Klappenvitium) Insuffizienzen führen zur Volumenbelastung (Pendelblut) Stenosen führen zur Druckbelastung des Herzen Akut vs. chronisch

52 Herzklappenfehler Klappenstenosen: Aortenstenose Pulmonalstenose Mitralstenose Trikuspidalstenose Klappeninsuffizienzen: Aorteninsuffizienz Pulmonalinsuffizienz Mitralinsuffizienz Trikuspidalinsuffizienz Einteilung: 3 Schweregrade gering- / mittel- / hochgradig

53 Herzklappenfehler Ätiologie: Wichtige Ursachen von erworbenen Herzklappenfehlern sind: rheumatisches Fieber (bevorzugt Mitral- und Aortenklappe) degenerativ (z.b. Kalzifikation) Infektionen (z.b. Endokarditis, Myokarditis) kardiale Grunderkrankungen (Herzinfarkt, Kardiomyopathie, pulmonale Hypertonie) kongenital (z.b. bikuspide Aortenklappe)

54 Herzklappenfehler Herzklappenersatz: interventionell vs. operativ interventioneller Klappenersatz bei hohem perioperativem Risiko mechanisch vs. biologisch Vorteile / Nachteile?

55 Herzklappenfehler Herzklappenersatz: mechanischer Klappenersatz: Vorteil: lange Haltbarkeit Nachteil: lebenslange orale Antikoagulation biologischer Klappenersatz: Vorteil: OAK nur 3-6 Monate postoperativ Nachteil: begrenzte Haltbarkeit (ca. 10 Jahre)

56 Herzklappenfehler: Mitralstenose Mitralstenose: Ätiologie: - meist rheumatischer Genese - selten angeboren - überwiegend Frauen - oft kombiniertes Vitium (MS und MI) Einteilung: 3 Schweregrade: gering-/mittel-/hochgradig

57 Herzklappenfehler: Mitralstenose - Pathophysiologie Einengung der Mitralklappe Behinderung der diastolischen linksventrikulären Füllung Anstieg des Druckes im linken Vorhof Druckgradient zum LV steigt Hypertrophie des LA Dilatation LA pulmonal-venöse Hypertonie Vasokonstriktion pulmonale Umbauvorgänge pulmonal-arterielle Hypertonie Rechtsherzhypertrophie Dilatation RV Rechtsherzinsuffizienz Gefahr des Lungenödems bei mpcwp > 25 mmhg!

58 Herzklappenfehler: Mitralstenose Klinik: 1. Drucksteigerung linker Vorhof Vorhofflimmern Thrombenbildung linker Vorhof Thrombembolie! 2. Lungenstauung / pulmonale Hypertonie (Belastungs-)Dyspnoe nächtlicher Husten (Asthma cardiale) ev. Hämoptysen 3. Rechtsherzinsuffizienz: obere/untere Einflussstauung Stauungsleber, -niere, Ödeme, Aszites, Pleuraergüsse

59 Herzklappenfehler: Mitralstenose 4. Herzzeitvolumen vermindert: Leistungsminderung periphere Zyanose (Gesicht: Facies mitralis) Komplikationen: arterielle Embolien infektiöse Endokarditis Lungenödem bei akuter Dekompensation Lungenembolie bei Rechtsherzinsuffizienz

60 Herzklappenfehler: Mitralstenose Diagnostik: Auskultation (diastolisches Herzgeräusch) EKG (P mitrale) Röntgen (Mitralkonfiguration) TTE Links-/Rechtsherzkatheter

61 Herzklappenfehler: Mitralstenose Mitralstenose

62 Herzklappenfehler: Mitralstenose Therapie: medikamentös: Frequenzkontrolle mit Betablocker und ggf. Digitoxin Verlängerung der Diastole Ventrikelfüllung Diuretika orale Antikoagulation interventionell: Indikation zur Mitralklappenvalvuloplastie: symptomatischer Patient, mind. mittelgradige MS (KÖF < 1,5 cm²) oder asymptomatischer Patient mit pulmonaler Hypertonie

63 Herzklappenfehler: Mitralstenose operativ: Indikation zum chirurgischen Vorgehen bei zusätzlicher Operationsindikation ACVB, zusätzliche AS Offene Kommisurotomie Mitralklappenersatz

64 Herzklappenfehler: Mitralinsuff izienz Mitralinsuffizienz (MI): akute oder chronische Schlussunfähigkeit der Mitralklappe (MK) Ätiologie: Rheumatische und bakterielle Endokarditis Relative MI durch Dilatation MK-Anulus (dilatative Kardiomyopathie, Linksherzinsuffizienz) Verkalkung Mitralklappenring Ruptur Sehnenfäden (Herzinfarkt, Thoraxtrauma) Papillarmuskeldysfunktion, -abriss (Herzinfarkt)

65 Herzklappenfehler: Mitralinsuff izienz - Pathophysiologie Schlussunfähigkeit Ein Teil des Schlagvolumens gelangt zurück in den LA Dilatation LA ( VHF) Rückstau Lungenvenen Lungenstauung reaktive pulmonale Hypertonie Rechtsherzbelastung Rechtsherzinsuffizienz Volumenbelastung LV Hypertrophie und Dilatation

66 Herzklappenfehler: Mitralinsuff izienz Klinik: chronische MI: entsteht langsam, Herz-Kreislauf-System kann sich anpassen erst bei Dekompensation Beschwerden akute MI: z.b. infolge Papillarmuskelabriss bei Infarkt Adaptation nicht möglich Lungenödem und kardiogener Schock Stauung im kleinen Kreislauf Luftnot, Lungenödem niedriges Herzzeitvolumen Leistungsknick, Ermüdbarkeit Rechtsherzinsuffizienz Ödeme, Aszites, Gastritis

67 Herzklappenfehler: Mitralinsuff izienz Komplikationen: Kardiale Dekompensation mit Lungenödem (paroxysmales VHF!) Thrombembolien durch VHF, bakterielle Endokarditis Diagnostik: Auskultation: Systolikum Mitralfokus mit Fortleitung linke Axilla EKG: P mitrale (doppelgipfliges P, ev. VHF) Röntgen, Echo, Rechts-/Linksherzkatheter Einteilung: 3 Schweregrade gering- / mittel- / hochgradig

68 Herzklappenfehler: Mitralinsuff izienz

70 Herzklappenfehler: Mitralinsuff izienz Therapie: konservativ: körperliche Schonung, medikamentös, OAK ( VHF) interventionell: z.b. MitraClip

72 Herzklappenfehler: Mitralinsuff izienz Positionierung MitraClip Vollständige Endothelialisierung nach 2-3 Monaten

73 Herzklappenfehler: Mitralinsuff izienz Therapie: operativ: Mitralklappenrekonstruktion mechanische Prothese / Bioprothese optimaler Zeitpunkt! (nicht zu spät!)

74 Herzklappenfehler: Aortenstenose Aortenstenose (AS): Die Aortenklappenstenose ist der häufigste Klappenfehler! Ätiologie: Degenerativ kalzifizierende AS Kongenital z.b. bikuspide Aortenklappe Rheumatisch/entzündlich Pathophysiologie: Druckbelastung LV konzentrische Hypertrophie diastolische Dysfunktion Dilatation LV

75 Herzklappenfehler: Aortenstenose Klinik: Dyspnoe, Lungenödem Schwindel, Synkopen durch erniedrigtes HZV Angina pectoris durch Wandspannung Herzrhythmusstörungen, plötzlicher Herztod Diagnostik: Auskultation: Systolikum über Aortenfokus mit Fortleitung Carotiden EKG: Links-Herz-Hypertrophie-Zeichen Röntgen, Echo, Rechts-/Linksherzkatheter

76 Herzklappenfehler: Aortenstenose Einteilung: 3 Schweregrade - gering- / mittel- / hochgradig

77 Herzklappenfehler: Aortenstenose Echo-Befunde:

78 Herzklappenfehler: Aortenstenose Optimaler Operationszeitpunkt ist entscheidend:

79 Herzklappenfehler: Aortenstenose Therapie: operativ: Kugelventil mechanischer vs. biologischer Aortenklappenersatz (AKE) Kippscheibe Doppelflügel Biologisch

80 Herzklappenfehler: Aortenstenose interventionell: TAVI (engl. transcatheter aortic valve implantation) bei hohem perioperativem Risiko

81 Herzklappenfehler: Aortenstenose

82 Herzklappenfehler: Aorteninsuff izienz Aorteninsuffizienz (AI): Schlussunfähigkeit der Aortenklappe mit Rückfluss von Blut aus der Aorta in den linken Ventrikel Ätiologie: Akut: bakterielle Endokarditis, Aortendissektion Typ A, traumatisch Chronisch: angeboren (z.b. bikuspide AK), Dilatation Aortenwurzel und Klappenring bei Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom), relative AI bei DCMP

83 Herzklappenfehler: Aorteninsuff izienz Pathophysiologie: Diastolischer Rückfluss in den LV Volumenbelastung Dilatation LV Linksherzinsuffizienz Klinik: Akut: Linksherzdekompensation, Lungenödem Chronisch: erhöhte Wandspannung Luftnot, Angina pectoris niedriges HZV Abnahme Leistungsfähigkeit, Belastungssynkope Diagnostik: Puls: Wasserhammerpuls hohe Systole, niedrige Diastole sichtbarer Kapillarpuls, sichtbare Pulsationen der Carotiden

84 Herzklappenfehler: Aorteninsuff izienz Auskultation: diastolisches Herzgeräusch EKG: Linksherzhypertrophiezeichen Röntgen, Echo, Rechts-/Linksherzkatheter Einteilung: 3 Schweregrade - gering- / mittel- / hochgradig Therapie: konservativ operativer Klappenersatz

85 Herzklappenfehler: Trikuspidalvitien Trikuspidalstenose: sehr selten, z.b. nach rheumatischer Endokarditis Trikuspidalinsuffizienz: Rückfluss eines Teil des Blutes aus dem RV in den RA meist relative Insuffizienz durch Rechtsherzdilatation bei pulmonaler Hypertonie Klinik: gestaute Halsvenen, Hepatomegalie, Unterschenkelödeme Therapie: konservativ, Therapie der Herzinsuffizienz

86 Herzklappenfehler: Pulmonalvitien Pulmonalstenose: selten, meist angeboren Pulmonalinsuffizienz: physiologische geringgradige Insuffizienz

88 Angeborene Herzfehler Vorhofseptumdefekt Vorhofseptumdefekt: Atrialer Septumdefekt (ASD) Typ I/II Persistierendes Foramen Ovale (PFO) ist kein Septumdefekt im eigentlichen Sinne Normvariante (5% der Erwachsenen)

89 Angeborene Herzfehler Vorhofseptumdefekt Pathophysiologie: Septumdefekt Links-Rechts-Shunt Volumenbelastung rechtes Herz und kleiner Kreislauf pulmonale Hypertonie Rechtsherzhypertrophie Shunt-Umkehr (Rechts-Links-Shunt) Eisenmenger-Reaktion

90 Angeborene Herzfehler Vorhofseptumdefekt Verlauf: Spontanverschluss kleiner ASD zu 80% in den ersten 4 LJ Symptome oft erst nach dem 40. LJ: Vorhofflimmern Paradoxe Embolien (Thrombenpassage über den ASD) Pulmonale Hypertonie, Rechtsherzversagen Klinik: abhängig von Defektgröße meist asymptomatisch ggf. Palpitationen, Belastungsdyspnoe, rez. bronchopulmonale Infekte

91 Angeborene Herzfehler Vorhofseptumdefekt Therapie: Indikation: symptomatischer ASD, Rechtsherzbelastungszeichen, paradoxe Embolie vor Eisenmenger-Reaktion (sonst Herz-Lungen-Transplantation) interventionell vs. operativ

92 Angeborene Herzfehler Vorhofseptumdefekt interventioneller PFO-Verschluss: Studienlage nicht ausreichend Für PFO-Verschluss derzeit keine Empfehlung niedriges ReInfarkt-Risiko, Inzidenz Vorhofflimmern erhöht intrakardiale Thromben!

93 Angeborene Herzfehler - Ventrikel-Septum-Defekt Ventrikel-Septum-Defekt: häufigster angeborener Herzfehler (3/1000 Lebendgeborene) ebenfalls hohe Spontanverschlussrate Klinik abhängig von Defektgröße siehe ASD Therapie: operativ, zunehmend interventionell

94 Angeborene Herzfehler persistierender Ductus arteriosus Persistierender Ductus arteriosus Botalli (PDA): Ductus arteriosus: Kurzschlussverbindung Pulmonalarterien Aorta Links-Rechts-Shunt Abhängig von Shunt-Größe Volumenbelastung linkes Herz und Lunge pulmonale Hypertonie Rechtsherzbelastung Eisenmenger-Reaktion

95 Angeborene Herzfehler persistierender Ductus arteriosus Klinik: Abhängig von Shuntgröße kleiner PDA asymptomatisch, Gefahr der Endarteritis (Duktitis, Aortitis) mittelgroßer und großer PDA häufig erst ab 3. Dekade Belastungdyspnoe, Palpitationen, bronchopulmonale Infekte Eisenmenger-PDA Zyanose der unteren Extremität, Trommelschlegelzehen, Uhrglaszehen

96 Angeborene Herzfehler Persistierender Ductus arteriosus Therapie: interventioneller Katheterverschluss Verfahren der Wahl

97 Angeborene Herzfehler Fallot Tetralogie Fallot'sche Tetralogie: häufigste angeborene zyanotische Herz-Fehler Rechts-Links-Shunt Die Tetralogie umfasst: Obstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstrakt Ventrikelseptumdefekt (VSD) Über dem VSD reitende Aorta Hypertrophie des RV

98 Angeborene Herzfehler Fallot Tetralogie

99 Vielen Dank!