Wie viel Feinanpassung is t bei heutigen Hörg e r ä t e - anpassungen in der Pra x is n o t w e n d i g?

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1 News / Ideas / High Technology / Acoustics 35 Wie viel Feinanpassung is t bei heutigen Hörg e r ä t e - anpassungen in der Pra x is n o t w e n d i g? Martin Lützen Dipl.-Ing. (FH) Phonak AG, Schweiz Übersicht Anpassformeln gelten seit einigen Jahrzehnten als die sinnvollste Startbasis einer Hörgeräteeinstellung. Nach dieser Ersteinstellung erfolgt oft der Wunsch einer Nachkorrektur seitens der Schwerhörenden. Daher ist für die Hörgeräteindustrie die Analyse der durch den Audiologen vorgenommenen Hörgeräteparametereinstellung von großem Interesse. In dieser Studie wurden verschiedene Aspekte des Phonak Hörgerätes «Savia» untersucht. Die Untersuchungsgrundlagen dieser Arbeit waren subjektive Klangeindrücke einer Feldstudie und objektive Hörgeräteanpassdateien einer weiteren Studie, einer Datensammlung sog. Export-Anpassdateien. Primäres Ziel war die Analyse der Abweichung von der Ersteinstellung (Export- Anpassdateien). Außerdem wurden diese Ergebnisse mit den Kundenaussagen aus der Feldstudie verglichen. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass die Phonak Anpassformel «Adaptive Phonak Digital» die Erwartungen des Kunden exakt getroffen hat und somit im Mittel nahezu keine Feinanpassung nötig war. Subjektive Kundenaussagen zeigten eine hohe Übereinstimmung mit den objektiven Daten der Export-Anpassdateien.

2 Einführung Der entscheidende Faktor für den Kauf eines bestimmten Hörsystems ist neben der persönlichen Beratung und Betreuung und der Qualität der Hörsystemkomponenten die Genauigkeit der Vorberechnung oder Anpassformel. Um die Vielzahl der Anpassparameter in ihre audiologisch betrachtet optimale Ausgangsposition zu bringen, bedienen sich Hörgerätehersteller bekannter Vorberechnungen oder entwickeln eigene Strategien. Trifft die Vorberechnung die Erwartungen des Schwerhörenden, so dass keine oder nur geringe Veränderungen der Einstellung für Klang, Lautstärke und Sprachverstehen notwendig sind, ist eine ideale Basis für die weitere Anpassung und Beratung gegeben. Andernfalls ist eine Nachkorrektur oder Feinanpassung notwendig. In den letzten Jahrzehnten wurden Vorberechnungen von verschiedenen Autoren auf der Grundlage der Hörschwelle entwickelt. Die Unterschiedlichkeit zwischen den Formeln liegt in der Annahme unterschiedlicher Modelle und Erfahrungswerte sowie in den Innovationen der Hörgerätetechnik begründet. Moderne Anpassformeln wie «Desired Sensation Level input/ output» (DSL[i/o]) oder «National Acoustics Laboratories Non-Linear Version 1» (NAL-NL1) haben aufgrund ihrer nichtlinearen Eigenschaften klassische Anpassformeln wie «NAL», die «Berger-Methode» oder «Prescription Of Gain and Output» (POGO) abgelöst. Anpassformeln stellen keine absolute Einstellung des Hörgerätes dar. Sie sind als Vorschläge zu betrachten, deren Anpassziel die theoretisch ideale Einstellung in Bezug auf den Hörverlust darstellt. Trotz vieler Innovationen und wachsender Erkenntnis über die Verarbeitung von Schall im menschlichen Hörorgan führen Hörgeräteanpassungen «im ersten Anlauf» nicht immer zu zufrieden stellenden Ergebnissen. Es zeigt sich, dass die vorberechneten Zielverstärkungen häufig nicht den gewünschten Lautheits- und Klangeindruck der Schwerhörenden treffen. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Es ist festzustellen, dass der Schwerhörende, gerade im Falle einer Erstversorgung, häufig die vorgeschlagenen Hörgeräteeinstellungen nicht oder erst nach einer entsprechenden Gewöhnungsphase akzeptieren kann (Cox et al., 1996; Munro und Lutman, 24). Die vier häufigsten Gründe hierfür wurden in einer Studie von Brooks (1985) dargestellt: 1. Das nicht rechtzeitige Erkennen einer Schwerhörigkeit (verlängert den Gewöhnungsprozess). 2. Die Bewältigung von störenden Umgebungsgeräuschen bei der Detektion von Nutzsignalen seitens des Schwerhörenden. 3. Ein fortgeschrittenes Alter und gesundheitliche Probleme. 4. Die Einstellung des Schwerhörenden, dass der vorliegende Hörverlust noch nicht schwerwiegend sei und dass ein Hörsystem aus diesem Grunde noch keinen Nutzen bringe. Ein weiterer Faktor, der für die Zufriedenheit des Kunden bestimmend ist, ist die Wahl der Anpassmethode. Hinzu kommen große Abweichungen der Anpassformeln untereinander. So unterscheidet sich z. B. die Berger-Berechnung von der NAL-Formel im Mittel um etwa 15 db (Kießling et al., 1997). Erst eine anschließende Feinanpassung der vorberechneten Anpassziele kann zu einer Zufriedenheit des Hörgeschädigten führen. In der Praxis werden dazu die gewünschten Klangbedürfnisse des Schwerhörenden ermittelt (z. B. über Befragungen oder Lautheitsskalierungen) und entsprechend geändert. 3

3 News / Ideas / High Technology / Acoustics Methode Komplexe Hörgerätetechnologien erfordern eine hohe Leistungsfähigkeit der Anpassformeln. Diese Studie analysiert, wie viel Feinanpassungsaufwand bei Verwendung der Phonak Anpassformel «Adaptive Phonak Digital», im Phonak Hörgerät «Savia» implementiert, in der Praxis notwendig ist. Die digitalisierten Datensätze von «Savia» erlauben eine Konvertierung in andere Datenformate und sind somit gut geeignet zur Analyse größerer Ensembles. Im Folgenden wurden zwei Datensätze analysiert. Eine von Dezember 24 bis Januar 25 laufende Feldstudie liefert subjektive Daten aus Fragebögen. Sie wurde durchgeführt, um die Leistungsfähigkeit von «Savia» unter echten Tragebedingungen zu ermitteln und um eventuelle Schwachpunkte vor der Markteinführung zu verbessern. Insgesamt nahmen 18 Schwerhörende aus Dänemark, Deutschland, Neuseeland, Österreich, der Schweiz und den USA teil. Die Feldstudie beinhaltet einen ersten Anpasstermin, ein bis zwei Folgesitzungen und eine anschließende Fragebogenbeantwortung. Diese Klangeindrücke wurden mit einer zweiten Untersuchung verglichen, einer Datensammlung aus Export-Anpassdateien. Über ein Konvertierungsprogramm konnten aus den Export-Anpassdateien die Abweichungen zur Standardeinstellung der Parameter berechnet werden. Die insgesamt 116 Export-Anpassdateien (23 angepasste Hörgeräte) stammen aus fünf verschiedenen Ländern (Deutschland, England, Österreich, Schweiz, USA). Sie stellen Anpassungen ab mindestens dem dritten Anpasstermin (zweiten Folgetermin) dar. Es kann keine Aussage darüber gemacht werden, welche Anpassungen bereits abgeschlossen sind. Die ersten Anpassdaten wurden während einer Validierungsphase des Produktes gesammelt. Diese Anpassungen wurden mit der «ipfg» Version 1.a durchgeführt. Hintergrund/Anpassformel «Adaptive Phonak Digital» beinhaltet Vorberechnungen für alle Arten eines Hörverlustes. In der internen Auswahl stehen Berechungen der Zielverstärkung für die folgenden Hörverlusttypen zur Verfügung: Standard-Hörverluste Hörverluste mit Hochtonsteilabfall («Phonak Digital Ski-Slope») Tiefton-Hörverluste Hochgradige Hörverluste Das Ziel von «Adaptive Phonak Digital» ist die Wiederherstellung der Lautheit. Der Zusammenhang zwischen der Steigung der Lautheitsfunktion und dem Hörverlust wird in der Literatur häufig beschrieben (Moore, 23). Basis der Vorberechnung bei «Adaptive Phonak Digital» sind Untersuchungen der Lautheitsfunktion bei Schwerhörenden und Normalhörenden. Entsprechend dem unterschiedlichen Lautheitsanstieg werden die Kompressionsschwellen für die Schwerhörenden berechnet. Bei der Berechnung der Zielverstärkung wird nach der Eingabe des Audiogramms intern mit den entsprechenden skalierten Standarddaten gearbeitet. Generell gewichtet «Adaptive Phonak Digital» jedes Kundenaudiogramm enstprechend den Anteilen der vier Hörverlusttypen. So findet die Vorberechnung eines beispielsweise per Definition «reinen» Hörverlustes mit Hochtonsteilabfall nur durch die Hörverlustkategorie «Hörverluste mit Hochtonsteilabfall» statt. Handelt es sich jedoch um einen hochgradigen Hörverlust mit Hochtonsteilabfall, so wird die Vorberechnung zusätzlich mit einer prozentual anteiligen Gewichtung aus der Kategorie «Hochgradige Hörverluste» berechnet. Das Hörgerät arbeitet auf Grundlage der Vorberechnung «Adaptive Phonak Digital» in 2 Bändern mit dem Verstärkermodell «BPP» 4

4 (Bionic Perception Processing). «BPP» analysiert die akustischen und psychoakustischen Eigenschaften des registrierten Schalls in 2 kritischen Bändern, um die jeweiligen Komponenten zu identifizieren, die zur Klarheit beitragen. Die Verstärkungen können eingangsseitig bei 4 db, 6 db und 8 db geregelt werden. Insgesamt stehen sieben Hörprogramme zur Verfügung, wobei die sich nach bestimmten Umschaltkriterien automatisch regelnde «Auto- Pilot» Programmautomatik zwischen den Programmen «Ruhige Umgebung» (1. Basisprogramm), «Verstehen im Störgeräusch» (2. Basisprogramm), «Komfort im Störgeräusch» (3. Basisprogramm) und dem Musikprogramm «Musik» (4. Basisprogramm) wechselt. Die Form und die Position der Pinna begünstigen ein frequenzabhängiges Richtungshören. Je höher eine Frequenz ist, desto stärker wird sie gedämpft, wenn sie aus rückwärtiger Richtung kommt. Signale von vorne werden nahezu ohne Dämpfungseinflüsse übertragen. Das Gehirn nutzt diese Merkmale, um eine Hinten-Vorne- Lokalisation durchführen zu können. Das implementierte «Real Ear Sound» bildet diese Eigenschaft nach, um die durch das Hörsystem gestörte Pinnafunktion wieder herzustellen. In Studien konnte bereits gezeigt werden, dass dadurch eine deutliche Verringerung von Vorne-Hinten-Verwechselungen erzielt wird (Tchorz, 25). Die Mikrofoneinstellung «dsurroundzoom» (digitales Surround Zoom) erstreckt sich über 2 Bänder, in denen die Richtcharakteristik individuell adaptiert wird. Die «Windgeräusch-Unterdrückung» reduziert Windgeräusche. Ab einer Windgeschwindigkeit von ca. 2,5 m/s entstehen im Bereich der Pinna Turbulenzen, die einen störenden Effekt auf das Hören und Verstehen haben können. Einen ebenfalls störenden Einfluss auf das Sprachverstehen verursachen Laufzeitdifferenzen zwischen Direktschall und Reflexionsschall ab ca. 1 ms (Echo). Der «EchoBlock» bestimmt die Nachhallzeit durch eine Analyse des Eingangssignals und der Verfolgung von sich wiederholenden Mustern. Resultate der Export-Anpassungsdateien Über 96% aller Anpassungen wurden mit der Anpassformel «Adaptive Phonak Digital» durchgeführt, 2% mit der manuell wählbaren «Phonak Digital Ski-Slope». Ein kleiner Teil verwendete «DSL[i/o]» (< 1%) oder «NAL-NL1» (< 1%). Im Folgenden werden diejenigen Hörgeräteanpassungen analysiert, welche mit «Adaptive Phonak Digital» vorberechnet wurden. Als der wichtigste Parameter zur Beurteilung einer Anpassformel wird i. A. die Abweichung gegenüber der vorgeschlagenen Verstärkung angesehen. Abbildung 1 Mittlere Verstärkungsfeinanpassung über die Frequenzen im 1. Basisprogramm (23 Hörgeräteanpassungen) Frequenz (Hz) 5

5 Abbildung 2 Verlauf der MPO-Feinanpassungskorrektur über die Frequenzen im 1. Basisprogramm Frequenz (Hz) Abbildung 3 Verlauf der Korrektur des Kniepunktstellers über die Frequenzen im 1. Basisprogramm Frequenz (Hz) Bei den untersuchten Hörgeräteanpassungen wurde eine mittlere Verstärkungsfeinanpassung zwischen db und 2 db im Sprachbereich durchgeführt (beispielhaft am 1. Basisprogramm dargestellt), Abb. 1. Die Vorberechnung «Adaptive Phonak Digital» hat sehr exakt den gewünschten Lautheits- und Klangeindruck der Schwerhörenden getroffen. Die Standardabweichung (3-7 db) verdeutlicht, dass Feinanpassungen kundenspezifisch in unterschiedlichen Richtungen durchgeführt wurden. Geringe Abweichungen zur Vorberechnung verdeutlichen auch die Feinanpassungskorrekturen des maximalen Ausgangsschalldruckpegels (MPO) und des Kniepunktstellers (beispielhaft am 1. Basisprogramm dargestellt). Die gemittelten Korrekturen für den MPO belaufen sich auf weniger als 1 db (Abb. 2). Die Standardabweichung deutet auf kundenspezifische Feinanpassungen hin (2-7 db Standardabweichung). Die Feinanpassung des Kniepunktstellers beträgt 1-2 db (Abb. 3), die Standardabweichung ist im Vergleich zur Verstärkungsfeinanpassung und der MPO Korrektur geringer (2-5 db Standardabweichung). Ein Drittel aller Probanden nutzte die vorgeschlagene Programmautomatik «AutoPilot», fast zwei Drittel zog eine zusätzliche manuelle Auswahl drei weiterer Hörprogramme vor («AutoPilot + manuelle Hörprogramme 1-3»). 4% der Probanden benötigte ein manuelles Anwählen von zwei weiteren Hörprogrammen («AutoPilot + manuelle Hörprogramme 1-5»), s. auch Abb. 4. Die am häufigsten genutzten Zusatzprogramme sind in Tabelle 1 dargestellt. Das «Verstehen im Störgeräusch»-Hörprogramm ist somit das am häufigsten genutzte, manuell anwählbare Zusatzprogramm. 6

6 Bei der Betrachtung der Mikrofoneinstellung der ersten drei Basisprogramme zeigten sich wenige Abweichungen zur Standardeinstellung. Die Standardmikrofoneinstellung «Real Ear Sound» für das 1. und 3. Basisprogramm der HdO-Hörgeräte wurde vollkommen akzeptiert. Im 2. Basisprogramm wurde vereinzelt von der Standardeinstellung «dsurroundzoom» abgewichen, Abb. 5. 2% wählten anstatt der Standardeinstellung die Mikrofoneinstellung «Real Ear Sound», 1% wünschte eine feste Richtwirkung. Tabelle 1 Nutzung (in %) von Zusatz-Hörprogrammen Zusatz-Hörprogramm Nutzung [%] Verstehen im Störgeräusch 27 Ruhige Umgebung 24 Musik 17 FM+M 8 FM 7 Stumm 4 Custom (Ruhige Umgebung) 3 Custom (Verstehen im Störgeräusch) 3 Halliger Raum 3 Akustisches Telefon 2 T-Spule 1 Andere 1 Der Grad des Parameters «Hochauflösende Störgeräusch-Unterdrückung» wurde in den ersten drei Basisprogrammen unterschiedlich verändert: Im 1. Basisprogramm (mögliche Einstellungen: Standardeinstellung «aus» oder «leicht») wurden 8% der Hörgeräte in der Störgeräuschunterdrückung «leicht» betrieben. Für das 2. Basisprogramm (mögliche Einstellungen: «aus», Standardeinstellung «leicht» oder «mittel») wünschten 25% aller Hörgeräteträger anstatt «leicht» die Einstellung «mittel». In keiner Anpassung im 2. Basisprogramm wurde die Störgeräusch-Unterdrückung deaktiviert. Im 3. Basisprogramm (mögliche Einstellungen: «aus», «leicht», Standardeinstellung «mittel» oder Abbildung 4 Verteilung der Hörprogramme Abbildung AutoPilot (Standardeinstellung) AutoPilot + manuelle Basisprogramme 1 3 AutoPilot + manuelle Basisprogramme 1 5 Verteilung der Mikrofoneinstellung im 2. Basisprogramm Real Ear Sound dsurroundzoom (Standardeinstellung) Feste Richtwirkung 7

7 Abbildung 6 Verteilung der verschiedenen Einstellungen am «Okklusions-Manager» «stark») wurde die Standardeinstellung «mittel» bei 94% der Probanden belassen (weitere 4,5% wählten «stark», 1,5% «leicht») Aus (Standardeinstellung) Stufe -1 Stufe -2 Stufe -3 Der «Okklusions-Manager» wurde in 33% aller Hörgeräteanpassungen eingeschaltet und auf unterschiedliche Wirkstufen eingestellt (Abb. 6). Der aktiv genutzte Parameter «Akklimatisierung/Lautstärke» verdeutlicht, dass die Theorie der unterschiedlichen Verstärkungsstrategien in der Praxis Anwendung findet und sich somit bestätigt. In 38% der Anpassungen wurde die Standardeinstellung «Anwenderstufe 2» (6 Monate bis 3 Jahre Hörerfahrung) gewählt. Die übrigen Verteilungen sind in Abbildung 7 dargestellt. Wird eine Hörerfahrungszeit angewählt, so ändert sich automatisch die Verstärkungsstrategie, d. h. der Parameter «Akklimatisierung/Lautstärke» wird automatisch mit verändert. Der umgekehrte Weg ist nicht möglich. Abbildung 7 Verteilung des Parameters «Akklimatisierung/Lautstärke» Der «EchoBlock» und die «Windgeräusch-Unterdrückung» werden in dem 2. und 3. Basisprogramm angeboten. In der Standardeinstellung sind diese Parameter ausgeschaltet. Um die Benutzeroberfläche übersichtlich zu gestalten, wurde diese Funktion in ein dahinter liegendes Auswahlfenster versetzt. Der «EchoBlock» wurde in 12% (1. Basisprogramm) und 11% (2. Basisprogramm) der Anpassungen eingesetzt. Eine ähnliche Häufigkeit der Aktivierung ist bei dem Parameter «Windgeräusch-Unterdrückung» zu erkennen: 9% nutzten diese Funktion im 2. Basisprogramm und 1% im 3. Programm. Erstanwender ( 6 Monate Hörerfahrung) Anwenderstufe 2, Standardeinstellung (6 Monate bis 3 Jahre Hörerfahrung) Anwenderstufe 3 (3-6 Jahre Hörerfahrung) Langzeitanwender (mehr als 6 Jahre Hörerfahrung) 8

8 Resultate der Feldstudie Subjektive Fragebogenergebnisse zeigen sehr starke Übereinstimmungen zu den Aussagen der Export-Anpassdateien. Der Großteil der Kunden (ca. 66%) bestätigte die vorgeschlagene Verstärkungseinstellung (Abb. 8). Die Beurteilung der Klangeinstellung durch «Adaptive Phonak Digital» wurde auf den Aspekt «zu schrill», d. h. hellen Klanganteile untersucht (Abb. 9). Hintergrund ist, dass es Schwerhörenden, gerade bei dem typischen Hörkurvenverlauf der Presbyakusis (höherer Hörverlust im Hochtonbereich) schwerer fällt, Verstärkungen im hochfrequenten Bereich zu akzeptieren. Gleichzeitig benötigen sie aber eine entsprechende Verstärkung hochfrequenter Klanganteile um ein gutes Sprachverstehen zu erreichen. Die Ergebnisse zeigen, dass bei 87% der Befragten die Akzeptanz vollständig gegeben war. Dieselbe Befragung wurde für die Klangqualität im Tieftonbereich durchgeführt («zu dumpf»), Abb. 1. Insgesamt befürworteten 95% der Kunden die Klangqualität von «Savia» im Tieftonbereich. Die Gesamtbewertung der Klangqualität von «Savia» zeigt Abbildung 11. Sie verdeutlicht, dass ca. 98% der Befragten die Klangqualität von «Savia» als positiv einschätzen. Abbildung 12 zeigt, dass die subjektive Einschätzung eines guten Sprachverstehens durch «Savia» bei der Mehrzahl der Personen erreicht wurde. Dies widerspiegelt ebenfalls die Antworten auf die Frage der Natürlichkeit im Klangbild von «Savia». Nur 12% der Kunden empfanden die Klangqualität als unnatürlich, 88% beurteilten die Klangqualität als natürlich. Abbildung 8 Kundenbeurteilung der Verstärkungseinstellung mit «Adaptive Phonak Digital» Abbildung viel zu leise etwas zu leise ok etwas zu laut viel zu laut Wie oft wurde das «Savia» Klangbild als «zu schrill» wahrgenommen? überhaupt nicht etwas sehr 9

9 Abbildung 1 Wie oft wurde das «Savia» Klangbild als «zu dumpf» wahrgenommen? Abbildung 11 Gesamtbewertung der Klangqualität von «Savia» Abbildung überhaupt nicht etwas sehr sehr schlecht schlecht ok gut sehr gut Subjektiv beurteiltes Sprachverstehen des Kunden mit «Savia» sehr schlecht schlecht ok gut sehr gut Schlussfolgerung Die Vorberechnung der Phonak Anpassformel «Adaptive Phonak Digital» trifft im Mittel sehr exakt die Erwartungen des Kunden. Notwendige Korrekturen am Verstärkungs-, MPO- oder Kniepunktsteller übersteigen nicht mehr als 2 db. Die Standardabweichungen der Feinkorrekturen an diesen Stellern (bis 7 db) deuten auf kundenspezifische Feinanpassungsarbeit hin. Die Export-Anpassdaten zeigen, dass die Phonak Standard-Mikrofoneinstellung der ersten drei Basisprogramme (Mikrofoneinstellung «Real Ear Sound» und «dsurroundzoom») auf große Akzeptanz stieß. Das vielseitige Angebot der verschiedenen Hörprogramme wurde aktiv genutzt. Dies gilt auch für die bekannten Parameter «Okklusions-Manager» oder die grundlegende Verstärkungsstrategiewahl «Akklimatisierung/Lautstärke». Der Parameter «Hochauflösende Störgeräusch-Unterdrückung» wurde in den meisten Anpassungen in den programmabhängigen Standardeinstellungen belassen. Vereinzelt wurde auf die unterschiedlichen Abstufungen der «Hochauflösende Störgeräusch-Unterdrückung» zurückgegriffen. Die Nutzung neuer Features «EchoBlock» oder «Windgeräusch-Unterdrückung» verdeutlichen, dass der Markt ein Interesse an Lösungen für diese Art von Hörsituationen hat. Im Vergleich zu subjektiven Kundenaussagen ist eine hohe Übereinstimmung mit den Ergebnissen aus den Export-Anpassdateien zu erkennen. Die Kunden bewerteten die Anpassleistung von «Phonak Adaptive Digital» überwiegend positiv. 1

10 Literatur Brooks, D. N. (1985). Factors relating to the under-use of postaural hearing aids. British Journal of Audiology, 19(3): Cox, R. M., G. C. Alexander, I. M. Taylor und G. A. Gray (1996). Benefit acclimatization in elderly hearing aid user. Journal of the American Academy of Audiology, 78(6): Kießling, J., B. Kollmeier und G. Diller (1997). Versorgung und Rehabilitaion mit Hörgeräten (1. Auflage). Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York. Moore, B. C. J. (23). An Introduction to the Psychology of Hearing (5. Auflage). Academic Press. Munro, K. J. und M. E. Lutman (24). Self-reported outcome in new hearing aid users over a 24-week postfitting period. International Journal of Audiology, 43(1): Martin Lützen Dipl.-Ing. (FH) Phonak AG, Schweiz Dipl.-Ing. (FH) Martin Lützen ist gelernter H ö r g e r ä t e - A k u s t i k e r. Neben seinem Studium zum Dipl.-Ing. (FH) «Hörtechnik und Audiologie» in Oldenburg (Deutschland) arbeitete er in verschiedenen Institutionen. Seit Juli 25 ist er als Entwicklungsingenieur bei Phonak AG, Schweiz tätig. Tchorz, J. (25). Background Story Savia Real Ear Sound (Phonak AG Headquarters, Stäfa, Schweiz). 1 1

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