Antrag auf Einbürgerung

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1 Antrag auf Einbürgerung An Landratsamt Böblingen Migration und Flüchtlinge Ausländer- und Staatsangehörigkeitswesen Parkstraße Böblingen über das Bürgermeisteramt Licht- bild Zutreffendes bitte ankreuzen 1. Angaben zur Person der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers Familienname Geburtsname Geschlecht männlich weiblich Staatsangehörigkeit Volkszugehörigkeit besonderer Status Vertriebene/r/Spätaussiedler/in heimatlose/r Ausländer/in ausl. Flüchtling Nachweis durch Asylberechtigte/r Religionszugehörigkeit wehrpflichtig ja Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Telefon-Nr. -Adresse: ausgeübter Beruf: Ausweispapier, Art, Nummer ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Aufenthaltstitel Niederlassungserlaubnis erteilt am Aufenthaltserlaubnis erteilt am gültig EU-Aufenthaltsrecht Familienstand ledig verheiratet verpartnert getrennt lebend geschieden Ort der Eheschließung/Abschluss des Lebenspartnerschaftsvertrages Datum verwitwet seit (Datum) Ort Ehegatte/Lebenspartner beantragt Einbürgerung gleichzeitig ja, dann eigener Antrag verwenden

2 Angaben zum Ehegatten/Lebenspartner und Angaben zu früheren Ehen/Lebenspartnerschaften der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers 2.1 Personalien des Ehegatten/Lebenspartners Familienname, ggf. Geburtsname Geschlecht männlich weiblich Staatsangehörigkeit/en Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Passangaben Nachweis Staatsangehörigkeitsausweis Einbürgerungsurkunde Familienbuch 2.2 Frühere Ehe/n/Lebenspartnerschaften der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers ja Erste Ehe/Lebenspartnerschaft (bei weiteren Ehen/ Lebensparnterschaften bitte ein gesondertes Blatt) Name verheiratet Scheidungsurteil vom Unterhaltsregelung Sorgerechtsregelung für die Kinder Zweite Ehe/Lebenspartnerschaft (bei weiteren Ehen/ Lebensparnterschaften bitte ein gesondertes Blatt) Name verheiratet Scheidungsurteil vom Unterhaltsregelung Sorgerechtsregelung für die Kinder 3. Angaben zu den Eltern der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers leiblich Mutter ja Vater ja wenn, Annahme als Kind erfolgt durch Datum und Ort der Eheschließung Familienname Geburtsname Staatsangehörigkeit Volkszugehörigkeit Verstorben ja ja Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Kreis, Staat)

3 4. Angaben zu den Kindern* der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers ggf. gesondertes Blatt (eheliche, nichteheliche und Adoptivkinder) *auch wenn sie bereits das 18. Lebensjahr erreicht haben Familienname, ggf. Geburtsname Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich Aufenthaltsort Staatsangehörigkeit/en Kindschaftsverhältnis aus jetziger Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern aus jetziger Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern gemeinsames Sorgerecht ja ja Sorgerechtsregelung liegt vor ja ja Miteinbürgerung ja * ja * *eigener Antrag bei Personen über 16 Jahre *eigener Antrag bei Personen über 16 Jahre Ausweispapier, Art ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Aufenthaltsstatus Familienname, ggf. Geburtsname Geschlecht männlich weiblich männlich weiblich Aufenthaltsort Staatsangehörigkeit/en Kindschaftsverhältnis aus jetziger Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern aus jetziger Ehe aus früherer Ehe Kind nicht miteinander verheirateter Eltern gemeinsames Sorgerecht ja ja Sorgerechtsregelung liegt vor ja ja Miteinbürgerung ja * ja * *eigener Antrag bei Personen über 16 Jahre *eigener Antrag bei Personen über 16 Jahre Ausweispapier, Art ausstellende Behörde Ausstellungsdatum Gültigkeitsdauer Aufenthaltsstatus

4 Angaben zum Aufenthalt der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers Aufenthaltszeiten und -orte Geburt an (Monat/Jahr) Auslandsaufenthalte (z. B. Heimatland) Ort, Kreis, Bundesland Inlandsaufenthalte in der Bundesrepublik Deutschland Ort, Kreis, Bundesland 6. Angaben über Straftaten (beinhaltet auch Geldstrafen) keine Vorstrafen Laufende und anhängige Vorstrafen (vollständige Angaben)* Ermittlungsverfahren im Inland und im Ausland *Angaben über Datum, Tatbestand und Strafmaß 7. Vermeidung Mehrstaatigkeit Ich bin bereit, sofern* es notwendig ist, meine herige Staatsangehörigkeit aufzugeben, und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen. *(Staatsangehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union sowie der Schweiz müssen die Aufgabe oder den Verlust nicht nachweisen) ja wenn, Gründe

5 Angaben zu den Sprachkenntnissen, Schul- und Berufsausbildungen der Einbürgerungsbewerberin/ des Einbürgerungsbewerbers 8.1 Schulbildung in Deutschland Schulart Grundschule Zeugnis Klasse... Hauptschule Realschule Gymnasium Hochschule/Fachhochschule HSA liegt bei Versetzungs-Zeugnisse, Kasse... RSA liegt bei Versetzungs-Zeugnisse, Klasse... Abitur Versetzungs-Zeugnis 10. Klasse Zeugnisse Klasse... Zeugnisse Klasse... Zeugnis der Fachhochschulreife Erststudium Immatrikulationsbescheinigung Studium der an der Zweitstudium Immatrikulationsbescheinigung Studium der an der 8.2 Schulbildung im Herkunftsland Schulart Studium Studium der an der 8.3 Berufsausbildung, Weiterbildung Art, Abschluss Staat 8.4 Deutsche Sprachkenntnisse 8.5 Kenntnisse der Rechts- und Gesellschaftsordnung erworben durch erworben durch Zertifikat Deutsch Kleines oder großes Sprachdiplom Integrationskurs Sonstige Nachweise Ich kann keine Nachweise vorlegen Einbürgerungstest Test Leben in Deutschland Sonstige Nachweise Ich kann keine Nachweise vorlegen

6 Angaben zur Sicherung des Lebensunterhalts der Einbürgerungsbewerberin/des Einbürgerungsbewerbers 9.1 Arbeitsverhältnisse im Bundesgebiet (ggf. gesondertes Blatt verwenden) Art Netto-Einkünfte EUR monatlich jährlich 9.2 Selbstständige Tätigkeit im Bundesgebiet Gewerbe angemeldet seit: Art des Gewerbes: zu versteuerndes Einkommen im letzten Steuerbescheid: Jahr: Vom Steuerberater errechnetes durchschnittliches Nettoeinkommen der letzten 6 Monate : Krankenversicherung: ja, bei Private Rentenversicherung: ja, bei Berufs- und Erwerbsunfähigkeitsversicherung: ja, bei Sonstige Versicherung der Kapitalbildung oder Altersvorsorge : ja, bei 9.3 Bezug öffentlichen Leistungen im Bundesgebiet Bezug Arbeitslosengeld nach SGB III oder Sozialleistungen nach SGB II / SGB XII (Leistungen der Arbeitsagentur) (Leistungen vom Job Center/ Sozialamt) Kein Bezug Arbeitslosengeld nach SGB III gegenwärtig Bezug Arbeitslosengeld nach SGB III früher Bezug Arbeitslosengeld nach SGB III gegenwärtig seit in Höhe EUR monatlich Kein Bezug Sozialleistungen nach SGB II/ XII gegenwärtig Bezug Sozialleistungen früher Bezug Sozialleistungen gegenwärtig seit in Höhe EUR monatlich Bezug sonstigen öffentlichen Leistungen Bezug Wohngeld/Mietzuschuss EUR monatlich Bezug Ausbildungsförderung (BAföG) EUR monatlich Bezug Erziehungsgeld/ Elterngeld EUR monatlich Bezug sonstige öffentliche Mittel EUR monatlich 9.4 Sonstiges Einkommen Bezug Rente EUR monatlich Bezug Krankengeld EUR monatlich Personen ohne eigene Einkünfte (Lebensgefährte, Unterhaltsanspruch gegen einen Dritten z.b.: Ehegatte, Eltern, etc.) Familienname, Vorname des Dritten Anschrift des Dritten Netto-Einkünfte des Dritten EUR monatlich Vermietung/ Verpachtung Immobilien/ Grundstücke Sonstige Einkünfte/ Vermögen EUR monatlich EUR monatlich

7 Unterkunftskosten/ Unterhaltsverpflichtungen/ Schulden/ etc. Mietzahlungen (kalt) : EUR monatlich, Nebenkosten: EUR monatlich Selbst bewohntes Eigenheim Tilgung: EUR monatlich, Zinsen: EUR monatlich werden selbst getragen: ja (zu 100%) anteilig zu %, durch folgende Person Insolvenzverfahren gegenwärtig früher Steuerrückstände, auch für Familienangehörige ja, in Höhe Im Schuldnerverzeichnis eingetragen ja Unterhaltsverpflichtungen gegenüber folgende Personen (Kinder, Ehefrau, Eltern, etc.) (auch die nicht zur Haushaltsgemeinschaft gehören) Vorname/ Familienname: Keine Unterhaltsverpflichtungen Unterhaltsrückstände insgesamt EUR, bei folgendem Jugendamt 10. Sonstiges Die Einbürgerung in Deutschland habe ich bereits früher beantragt ja, am Behörde: Mir ist bekannt, dass für die Einbürgerung oder ihre Ablehnung/ Rücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Die Einbürgerungsgebühr nach dem Staatsangehörigkeitsgesetz beträgt für jede einzubürgernde Person grundsätzlich 255 EUR. Für minderjährige Kinder (unter 18 Jahre) ohne eigenes Einkommen, die miteingebürgert werden, beträgt die Einbürgerungsgebühr 51 EUR. Die Einbürgerungsgebühr nach dem Gesetz über die Rechtsstellung heimatloser Ausländer im Bundesgebiet beträgt zurzeit 51 EUR. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe da Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder Rücknahme der Einbürgerung führen können. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. Ort, Datum Unterschrift der antragstellenden Person oder des/der gesetzlichen Vertreter/s bei Kinder unter 16 Jahre Ich/Wir beantrage/n die Einbürgerung der folgenden unter Nr. 4 des Antrags aufgeführten minderjährigen Kinder (unter 16 Jahre): Vorname, Familienname der minderjährigen Kinder Ort, Datum Unterschrift/en des/der gesetzlichen Vertreter/s

8 - 8 - Stellungnahme der Gemeinde 1. Die Einbürgerungsbewerberin/Der Einbürgerungsbewerber und seine/ihre Kinder ist/sind/war/en in dieser Gemeinde wie folgt gemeldet: zugezogen am 2. Das unter Nr. 1 des vorstehenden Antrags angegebene Ausweispapier wurde eingesehen und dem Einbürgerungsbewerber/ der Einbürgerungsbewerberin belassen. Personenidentifikation wurde vorgenommen. Die Angaben unter Nr. 1 stimmen mit den Angaben Ihrer Daten sowie mit dem Ausweispapier überein Die Angaben unter Nr. 1 weichen wie folgt ab: 3. Zu den Einbürgerungsvoraussetzungen wird folgende Äußerung abgegeben: Rechtsverstöße: Wohnung: wirtschaftliche Verhältnisse: 4. Sonstige Tatsachen, die für die Einbürgerung Bedeutung sein können: Ort, Datum Unterschrift der Behörde 5. Anlagen: