zur Verwertung freiwillige, gesetzliche oder verordnete Rücknahme Hüttenweg 1-2 Telefax Telefax
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- Elisabeth Martin
- vor 6 Jahren
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1 Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! Auszufüllen durch den Abfallerzeuger / Bevollmächtigten Deckblatt Entsorgungsnachweise N Entsorgungsnachweis/Sammelentsorgungsnachweis/EN/SN EN SN Entsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle Sammelentsorgungsnachweis für nachweispflichtige Abfälle mit Behördenbestätigung ohne Behördenbestätigung ( 7 NachwV) zur Verwertung freiwillige, gesetzliche oder verordnete Rücknahme zur Beseitigung EN/SN außerhalb einer der vorstehend genannten Rücknahmen 1 Angaben zum Abfallerzeuger Angaben zum Bevollmächtigten 2.2 Für Vermerke des Abfallerzeugers (für Entsorgungsnachweis / Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen) Durch die Behörde Ablauf der Frist nach 5 Abs. 5 bestätigtes Eingangsdatum Unterlagen vollständig und Annahmeerklärung und Bestätigung der Behörde (soweit aufgrund NachwV erforderlich) gingen in Kopie an die zuständige Behörde am
2 Für jede Anfallstelle und für jeden Abfallschlüssel gesondert ausfüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! VE1 1 Abfallherkunft (nicht ausfüllen bei Sammelentsorgung) Erzeugernummer / PZ *) Betriebsstätte, sonstige ortsfeste Einrichtung, bauliche Anlage, Grundstück oder davon betrieblich unabhängige ortsveränderliche technische Einrichtung oder Koordinaten Bezeichnung der Anfallstelle Anlage ist nach BImSchG, Nummer Spalte des Anhangs zur 4. BImSchV, genehmigt. 2 Abfallherkunft (nur ausfüllen bei Sammelentsorgung) Bundesland / Bundesländer in dem / denen der Abfall eingesammelt wird Bundesland Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Kreis Bezeichnung Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Kennzeichen H I L P D B F M C E G K S N A
3 Für jede Anfallstelle und für jeden Abfallschlüssel gesondert ausfüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen! VE1 Thüringen Thüringen R 2.2 Beförderernummer / PZ *) Name oder Koordinaten Hüttenweg F66T
4 VE2 3 Abfallbeschreibung 3.1 Betriebsinterne Bezeichnung Frostschutzmittel, die gefährliche Stoffe enthalten Abfallschlüssel Abfallbezeichnung Frostschutzmittel, die gefährliche Stoffe enthalten der Abfall wurde vorbehandelt ( 3 Abs. 2 NachwV): Ja Nein Art der Vorbehandlung Konsistenz: fest stichfest pastös/ schlammig/ staubförmig flüssig 3.4 Deklarationsanalyse beigefügt: Ja Nein Keine Angabe 4 Anfall des Abfalls Menge des Abfalls bezogen auf die Laufzeit des Entsorgungsnachweises 4.1 t Beantragte Laufzeit 5.1 von bis Wir versichern, dass die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen. Wir werden nur Abfälle zur Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in der Verantwortlichen Erklärung entsprechen. Rechtsverbindliche Unterschrift des Abfallerzeugers Unterschrift 2 Klarschriftname des Abfallerzeugers Klarschriftname des Bevollmächtigten Gladenbach
5 Auszufüllen durch den Abfallentsorger Annahmeerklärung Formblatt: Annahmeerklärung AE Abfallschlüssel Abfallbezeichnung 1 Angaben zum Abfallentsorger 2 Entsorgungsanlage Chemisch-/ physikalische Behandlung Thermische Behandlung oberirdische Deponie 2.2 Entsorgungsverfahren (Verfahrensangabe nach Anhang IIA oder IIB des KrW-/AbfG) Untertagedeponie R12 sonstige Entsorgungsverfahren Bezeichnung der Entsorgungsanlage Entsorgernummer / PZ *) Anlage zur Behandlung und Lagerung F66VS Name Betriebsstätte Die Anlage ist gemäß 7 NachwV freigestellt: Freistellungsnummer / PZ*) Ja FRF66EN Laufzeit der Annahmeerklärung 3.1 von bis Wir versichern, dass die Angaben zutreffen. Die Anlage ist für die Entsorgung der deklarierten Abfälle zugelassen. Wir versichern, dass die Abfälle in unserer Anlage ordnungsgemäß gelagert, schadlos verwertet oder gemeinwohlverträglich beseitigt werden. Wir sind bereit, den deklarierten Abfall anzunehmen. Gladenbach Rechtsverbindliche Unterschrift des Abfallentsorgers
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