Trainingsstrategien Lendenwirbelsäule. Funktionelle Rehabilitation und Behandlung

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1 Trainingsstrategien Lendenwirbelsäule Funktionelle Rehabilitation und Behandlung Allgemein zur Wirbelsäule=columna vertebralis 7 HWK [C1-C7] 12 BWK [Th1-Th12] 5 LWK [L1-L5] 5 Vertebrae sacralis 4 WK am Os coccygis Allgemeiner Aufbau Corpus vertebrae Tragfunktion Von Cranial nach caudal dicker werdend Arcus vertebrae =Wirbelbogen Pediculus Lamina Schutzfunktion für das Rückenmark= medulla spinalis Arcus vertebrae in ihrer Gesamtheit bilden canalis vertebralis Foramen vertebrale gebildet vom Arcus vertebrae Foramina intervertebralia Austritt der Nn. Spinales(=Spinalnerven) Arcus vertebrae weist zwei einschnitte auf: Incisura vertebralis superior et inferior

2 Fortsätze: Processus Spinosus (=Dornfortsatz) unpaarig Processus transversus (=Querfortsatz) paarig Processus articularis (=Gelenkfortsatz) Processi articulares superiores et inferiores Jeweis paarig angelegt Aufgaben der Fortsätze: Verbindungsstücke des passiven Bewegungssystems Ursprungs- und Ansatzort für Muskeln DF und QF sind in ihrer Gesamtheit ein Hebelwerk Gelenkfortsätze besitzen auch Verbindungsfunktion=> Verbindung zum Nachbarwirbel=>Entstehung der Articulationes Zygapophyseales(=Facettengelenke=Zygapophysialgelenke Besonderheiten LWS: DF ist fast quadratisch => große Oberfläche für Insertion der Lendenmuskulatur GF sind mit ihren Gelenkflächen der in etwa der Sagitalebene zugewandt mit einem kleinen frontalen Abschnitt Stellung begünstigt Bewegung in der Sagitalebene(Flex/Ext) Lateralflexion möglich Rotation ist durch diese Stellung fast unmöglich(1-2 ) Gelenkflächen stehen senkrecht im Raum

3 Besonderheit Stellung der Gelenkfläche L5/S1 eher wieder frontal; Grund besserer Halt; Schub L5 gegenüber Sacrum wird gebremst L5 ist eher keilförmig angeordnet QF sind groß => Processus costarius Processus accesorius =kleine Erhebung am Arcus vertebrae Processus mamillaris = Höckerchen am GF

4 Discus intervertebralis: Erste Bandscheibe C2/C3 Letzte BandscheibeL5-S1 Aufbau aus: Nucleus Pulposus (NP), Anulus Fibrosus (AF) und vertebraler Endplatte (VE) Nucleus pulposus: Kern, aus halbflüssigem, schleimähnlichen Material ( Zahnpasta ) Knorpelzellen (Produktion von Kollagen und GAG s) 70 90% Wasser (altersabhängig) Proteoglykane (ca. 65% d. Trockengewichtes des NP) davon 25% in Aggregaten (wichtig für die Bindung von Wassermolekülen) Typ 2 Kollagen > Typ 1 Kollagen (ca.15-20% des Trockengewichtes NP) Einige nicht kollagene Proteine Anulus Fibrosus Schichten geordneter kollagener Faserschichten (Lamellen), die konzentrisch um den NP verlaufen Faserverlauf Anterior und lateral dicke Lamellen, posterior dünn (Schwachstelle) 60-70% Wassergehalt Kollagen (50-60% d. Trockengewichtes AF) Typ1> Typ 2, auch elastische Fasern Proteoglykane (20%des Trockengewichtes AF), davon 50% Aggregate Chondrocyten (Bradytrophes Gewebe) u. Fibroblasten (Synthese der Matrix)

5 Kollagen Fasern = Kette von Aminosäuren Hauptbestandteile: Glycin,Prolin,Hydroxyprolin =Primärstruktur Drei Ketten von Primärstrukturen wickeln sich links herum zur Sekundärstruktur Drei Sekundärstrukturen wickeln sich rechts herum zur Tertiärstruktur =Tropokollagen =>Hohe Zugfestigkeit und Stabilität 28 verschiedene Kollagenarten Kollagen Fasern der Bandscheibe: Typ I Zugbeanspruchung: Sehnen, Fascien, Bänder, Periost Typ II Druckbeanspruchung: Knorpel Metabolismus des Discus Intervertebralis ist relativ gering => langsames Turnover (Wundheilung!!!!) Enzyme (Kollagenase, Elastase u.a. Proteinasen) mit kataboler Wirkung wirken in Balance mit anabolen Enzymen (Proteinase Inhibitoren)

6 Funktion des Discus Intervertebralis: Mobilität Gibt Abstand zwischen Wirbeln vor Determinante für Mobilität Stabilität Druckverteilung durch axialen Druck => Innendruck auf Anulus Fibrosus Vaskuläre Strukturen und Versorgung des Discus intervertebralis: Ernährung erfolgt über den kapillaren Plexus nahe der Vertebralen Endplatte und den Ästen der metaphysialen Arterien an der Aussenseite des Anulus Fibrosus via Diffusion.

7 Neuroanatomische Grundlage des diskogenen Schmerzes: Als neuroanatomische Grundlagen des diskogenen Schmerzes sind festzuhalten: 1. Die Bandscheiben sind im Bereich des Anulus fibrosus innerviert. 2. Unter Degeneration kommt es zu einer nervalen Einsprossung in den Nucleus pulposus. 3. Die plexusartige Ausdehnung der sinuvertebralen Nerven und die Verbindungen zum paravertebralen Sympathikus ermöglichen eine polysegmentale Signal- und Schmerzausbreitung. 4. Die Innervationen der Bandscheibe und der paravertebralen Muskulatur sind verbunden. 5. Die Expression neuronaler Marker am Sarkolemm der tiefen paravertebralen Muskulatur ist beim Postdiskotomiesyndrom reduziert. Aufgaben autochtone Rückenmuskeln: Bewegung: Ext,LF,Rotation Stabilisation, wenn oberflächige RM aktiv sind Widerlagern bei Bauchmuskelaktivität Feineinstellung Gelenke, Translatorische Bewegung kontrollieren Selektion(Segmentale Bewegung) Widerlager gegen ventral liegendem Thoraxgewicht Dynamische Stabilisation Widerlager von Weiterlaufende Bewegung

8 Mm. Multifidii: 3-5 Segmente werden übersprungen; In der LWS weniger Fkt: Extension vor allem in der LWS Straffen der Gelenkskapsel Leichte LF und Rotation Stabilisation der LWS

9 Aufgaben Bauchmuskeln: Fallverhindernde +Fallbremsende Aktivität in Richtung Extension Schutzfunktion Stabilisation Bewegung: Flex,Ext(über M. transversus Aktivität),LF,Rot Bauchpresse, Regulation des intraabdominalen Drucks Kontrolliertes Widerlager beim Senken der Zwerchfellkuppen Widerlager bei weiterlaufenden Bewegungen Stabilisation der LWS in Zusammenarbeit mit autochtonen Rückenmuskeln M. Transversus abdominis: U: Innenfläche 7-12 Rippen(Rippenknorpel)+tiefes bblatt Fascia thoracolumbalis+crista iliaca+laterale teil vom Lig. Inguinale A: Bauchaponeurose I: Nn. Intercostales(Th7-Th12) Fkt: Bauchpresse, Stabilisation der LWS über Zug an der Fasciathoracolumbalis=> segmentale Stabilisation

10 Trainingsprinzipien und Organisationsform der Rehabilitation der LWS: Therapieaufbau: Aufwärmen Vorbereitende Übungen - Mobilisation/Flexibilität - Anbahnung - Ansteuerung Stabilisation/ Koordination Kraft/Funktionelles Training Hilfsmittel zur Steuerung/Planung des Trainings: Pathobiologische Prozesse: - Gewebemechanismen und Heilungsstadium Kategorisierung des Patienten in klinische Muster oder Multikomponentielle Bewegungsdysfunktion Schmerzmechanismen Vorsichtsmaßnahmen Geschichte des Problems Prognose des Problems Beitragende Faktoren Red Flags Yellow Flags

11 Vorbereitende Übungen: Mobilisation/Flexibilität Verbesserung des Stoffwechsels Erhaltung/Erweiterung der Elastizität/Flexibilität passiver Strukturen Aktivierung von Mechanorezeptoren zur Schmerzhemmung(Gate Control Melzack et Wall) Beseitigung der Bewegungsdysfunktuion Anbahnung/Ansteuerung Erlernen der Ansteuerung des M. Transversus Abdominis Mm. Multifidii Beckenboden Hodges, O`Sullivan, Richardson» Abdominal Hollowing Globales vs lokales System Globales vs lokales System:

12 Stabilisation/Koordination: Integration des Abdominal Hollwing in höhere ASTES Integration der erarbeitenden Körperlängsachse in verschiedene ASTES Erarbeiten von stabilen Sitz und Stand Kraft/Fkt Training: Erarbeiten höherer Stoffwechselreserven Kraftausdauer Eventuell Maximalkrafttraining UEX zur Verbesserung der funktionellen muskulären Ketten=> Becken, Hüfte, Knie Training in hohen fkt. ASTES Erarbeiten dreidimensionaler Bewegungen Vor allem Rotatorische Komponente Alles unter Beachtung der Körperlängsachse und Motorischer Kontrolle des Rumpfes Klinisches Muster: =Beim klinischen Muster handelt es sich um das Erkennen zusammenhängender symptome und Zeichen verbunden mit bestimmten klinischen störungen bei individuellen Patienten und den möglichen Konsequenzen für die Behandlung Schmerzmechanismen: Ist das Verhalten der Symptome mechanisch oder nicht mechanisch: Welche Schmerzmechanismen stehen im Vordergrund? Peripher nozizeptiv Peripher neurogen Verarbeitung Output

13 Vorsichtsmaßnahmen: Severity = Klassifizierung des Symptomes als stark, wenn die Aktivität abgebrochen werden muß Irritability(Irritierbarkeit)= Klassifizerung des Symptoms, wenn eine geringe Belastung das Symptom auslöst, die Aktivität abgebrochen werden muß und das Symptom lange anhält Natur des Problems = pathobiologische Mechanismen=> Nebendiagnosen etc Geschichte des Problems: Jetzige Geschichte= Stabilität des Problems Vorherige Geschichte= Stadium des Problems Prognose: Prognose umfaßt verschiedene Hypothesen über die Aussicht auf Genesung, Funktionswiederkehr und Partizipation im Alltag. Einflußfaktoren Mechanisch vs entzündliches Problem Irritierbarkeit des Problems Art und Ausmaß der Behinderung Ausmaß des Traumas/Behinderung Dauer der Geschichte und Verlauf der Störung Vorbestehende Störung Begungsstörungmit eienr oder mehrern Komponenten Notwendigkeit von ein- vs multidimensionalen Vorgehen Erwartungen des Patienten Persönlichkeit und Lebensstil des Patienten Kognitive, affektive,soziokulturelle Aspekte, Lernprozesse Bewegungsverhalten des Patienten Zu erwartender natürlicher (Heilungs-) Verlauf der Störung

14 Beitragende Faktoren: Beitragende Faktoren physische, biomechanische, soziale, psychische Faktoren, Gesundheits- und Krankheitsverhalten Red Flags: Alter unter 20 oder über 55 Jahre schweres Trauma konstanter, stärker werdender, nicht mechanischer Schmerz starke, unaufhörliche nächtliche Schmerzen, Ruheschmerzen Brustschmerz Carzinom-Vorgeschichte Einnahme von systemischen Steroiden Drogen-Abusus, HIV allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber unklarer Gewichtsverlust anhaltende schwere Restriktion der lumbalen Flexion ausgeprägte Neurologie strukturelle Deformität Fieber

15 Yellow Flags: Einstellung/Überzeugung über Rückenschmerzen Verhalten Kompensation/Rentenbegehren/Schadensersatz diagnostische und therapeutische Fragen Emotionen Familiensituation Arbeitssituation