Anwendernummer / Personalnummer. Anschrift Bearbeiternummer Geburtsdatum Telefonnummer

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1 Name, Vorname, Anwendernummer / Personalnummer / Anschrift Bearbeiternummer Geburtsdatum Telefonnummer Landesbesoldungsamt Mecklenburg-Vorpommern Schloßstraße Neustrelitz Erklärung zur Prüfung der Versicherungsfreiheit bzw. Versicherungspflicht in der Kranken-, Rentenund Arbeitslosenversicherung für geringfügig Beschäftigte und Beschäftigungen nach dem Zweiten Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt (Gleitzone) sowie Anlage 1 -Merkblatt- Die Angaben unterliegen der Auskunftspflicht gem. 28 o SGB IV. 1. Persönliche Angaben Rentenversicherungsnummer: Falls keine Rentenversicherungsnummer angegeben werden kann: Geburtsname: Geschlecht: weiblich männlich Geburtsdatum, Geburtsort: Staatsangehörigkeit: B für ausländische Beschäftigte: Versicherungsnummer des Staatsangehörigkeitslandes 2.Beschäftigung Hauptbeschäftigungsverhältnis Nebenbeschäftigungsverhältnis 1) Zu meiner Beschäftigung als ab: bei erkläre ich folgendes: (Dienststelle) Ich übe diese Beschäftigung an folgenden Tagen in der Woche aus: Mo. Di. Mi. Do. Fr. Sa. So. 2.1 Status bei Beginn der Beschäftigung (Zutreffendes bitte ankreuzen!) Schüler(in) Selbständige(r), wenn ja: monatliche Einkünfte: Student(in) Arbeitslose(r) Schulentlassene(r) Arbeitnehmer(in) in der Elternzeit Studienbewerber(in) Arbeitnehmer(in) im unbezahlten Urlaub Wehr-/Zivildienstleistender Arbeitnehmer(in) Beamtin/Beamter Rentner(in), wenn ja: Höhe der Rente: Sonstige Rentenart: ab: Zusatz für Studenten: Ich habe mein Diplom, mein Master, mein Bachelor bzw. mein Examen abgelegt: ja Vom Gesamtergebnis der Prüfungsleistung offiziell schriftlich unterrichtet am: Ich betreibe nunmehr ein Zweit- (dazu gehört auch das Masterstudium) ja oder Aufbaustudium: (Wenn ja, bitte die Fachrichtung des Erst- und Zweitstudiums angeben.) Ich habe die Absicht, das Zweitstudium mit einer Hochschulprüfung abzuschließen: ja Ich bin Promotionsstudent: ja Fügen Sie bitte eine Studienbescheinigung bei! Folgebescheinigungen sind unaufgefordert einzureichen! 1) zutreffendes bitte unbedingt ankreuzen LBesA EG-SV

2 Angaben zur gesetzlichen Krankenversicherung Ich bin bzw. war zuletzt bei folgender gesetzlichen Krankenkasse versichert bzw. familienversichert: Ich bin zurzeit in einer privaten Krankenversicherung versichert bzw. familienversichert. Ich will bei folgender gesetzlichen Krankenkasse versichert werden (Mitgliedsbescheinigung liegt bei/folgt unverzüglich): Ich bin bisher bei keiner gesetzlichen Krankenkasse versichert gewesen und werde mein Wahlrecht nicht ausüben. Hinweise: Wenn von dem Recht zur Wahl einer bestimmten Krankenkasse innerhalb von 14 Tagen nach Aufnahme einer Beschäftigung kein Gebrauch gemacht wird und vor Aufnahme der Beschäftigung eine eigene bzw. Familienversicherung nicht bestand, hat der Arbeitgeber eine Anmeldung zu einer Krankenkasse seiner Wahl vorzunehmen. Die Durchführung der Pflegeversicherung erfolgt bei der Krankenkasse, bei der die Mitgliedschaft zur Krankenversicherung besteht. Bitte keine private Krankenversicherung angeben! 4. Weitere Beschäftigungen Angaben zur geringfügig entlohnten und kurzfristigen Beschäftigung Es besteht/bestehen derzeit ein oder mehrere Beschäftigungsverhältnis(se)bei (einem) anderen Arbeitgeber(n) Wenn ja, an welchen Tagen in der Woche: Stundenanzahl: a) nur für geringfügig entlohnte Beschäftigung ja, ich übe derzeit folgende Beschäftigungen aus: Mo. Di. Mi. Do. Fr. Sa. So. Beschäftigungszeitraum von/bis Arbeitgeber mit Adresse Entgelt in Die weitere Beschäftigung ist 1. geringfügig entlohnt nicht geringfügig entlohnt 2. geringfügig entlohnt nicht geringfügig entlohnt 3. geringfügig entlohnt nicht geringfügig entlohnt Achtung: Bei schwankendem Entgelt aus den weiteren Beschäftigungsverhältnissen bitte die Entgeltnachweise beifügen bzw. nachreichen. Anmerkung: Eine geringfügig entlohnte - für den Arbeitnehmer abgabenfreie - Beschäftigung liegt vor, wenn das monatliche Arbeitsentgelt regelmäßig 450 nicht übersteigt. Bei Addition der Bruttoarbeitsentgelte aus der/den bereits ausgeübten geringfügig entlohnten Beschäftigung(en) und der von diesem Fragebogen betroffenen (neuen) geringfügig entlohnten Beschäftigung ergibt sich ein Betrag, der regelmäßig 450 im Monat übersteigt. ja

3 b) nur für kurzfristig Beschäftigte: Im laufenden Kalenderjahr habe ich bereits eine/mehrere befristete Beschäftigung(en) ausgeübt: ja, im laufenden Kalenderjahr habe ich folgende befristete Beschäftigung(en) ausgeübt: Tage pro Woche: Beginn und Ende der weiteren Beschäftigung Achtung: Arbeitgeber mit Adresse Bei schwankendem Entgelt aus den weiteren Beschäftigungsverhältnissen bitte die Entgeltnachweise beifügen bzw. nachreichen. Anmerkung: Eine kurzfristige - für den Arbeitnehmer abgabenfreie - Beschäftigung liegt vor, wenn die Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjahres auf drei Monate oder 70 Arbeitstage nach ihrer Eigenart begrenzt zu sein pflegt oder im Voraus vertraglich begrenzt ist und nicht berufsmäßig ausgeübt wird. 5. Rentenversicherungspflicht für eine geringfügig entlohnte Beschäftigung a) Arbeitnehmer ohne Anspruch auf Altersvollrente Beträgt Ihr regelmäßiges monatliches Arbeitsentgelt nicht mehr als 450 Euro, ist diese Beschäftigung kranken-, pflege- und arbeitslosenversicherungsfrei. Diese Beschäftigung ist aber grundsätzlich rentenversicherungspflichtig. Allerdings können Sie sich auf Antrag von der Rentenversicherungspflicht befreien lassen. (Bitte beachten Sie hierzu das Merkblatt - Anlage 1) Hiermit beantrage ich die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung im Rahmen meiner geringfügig entlohnten Beschäftigung und verzichte damit auf den Erwerb von Pflichtbeitragszeiten. Ich habe die Hinweise auf dem Merkblatt über die möglichen Folgen einer Befreiung von der Rentenversicherungspflicht zur Kenntnis genommen. Es besteht eine weitere geringfügige Beschäftigung, in der ich schriftlich gegenüber dem Arbeitgeber auf die Rentenversicherungsfreiheit verzichtet habe. ja Mir ist bekannt, dass der Befreiungsantrag für alle von mir zeitgleich ausgeübten geringfügig entlohnten Beschäftigungen gilt und für die Dauer der Beschäftigungen bindend ist; eine Rücknahme ist nicht möglich. b) Altersvollrentner Sind Sie Altersvollrentner und haben die Regelaltersgrenze noch nicht erreicht besteht grundsätzlich Rentenversicherungspflicht, wenn das regelmäßige monatliche Arbeitsentgelt nicht mehr als 450 Euro beträgt. Allerdings können Sie sich von der Rentenversicherungspflicht auf Antrag befreien lassen. Hiermit beantrage ich die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht. Sind Sie Altersvollrentner und haben die Regelaltersgrenze erreicht besteht grundsätzlich Rentenversicherungsfreiheit, wenn das regelmäßige monatliche Arbeitsentgelt nicht mehr als 450 Euro beträgt. Allerdings können Sie auf die Rentenversicherungsfreiheit auf Antrag verzichten. (Der Verzicht kann nur für die Zukunft erklärt werden) Die Rentenversicherungspflicht beginnt im Monat, in dem der Antrag beim Arbeitgeber eingeht. Hiermit verzichte ich auf die Rentenversicherungsfreiheit.

4 6. Beschäftigungen im Rahmen der Gleitzone Ich verzichte auf die Reduzierung des rentenversicherungspflichtigen Arbeitsentgelts für die Beschäftigung im Rahmen der Gleitzone und möchte für die Zukunft den vollen Arbeitnehmerbeitrag zahlen. ja Mir ist bekannt, dass der volle Arbeitnehmeranteil von meinem Arbeitsentgelt einbehalten wird. Der Verzicht kann nur für die Zukunft und bei mehreren Beschäftigungen nur einheitlich erklärt werden. Dieser Verzicht ist für die gesamte Dauer des Beschäftigungsverhältnisses bindend. 7. Erklärung Mir ist bekannt, dass bei mehreren geringfügigen Beschäftigungen eine Zusammenrechnung erfolgt und alle Arbeitsverhältnisse bei Überschreiten der monatlichen Entgeltgrenze von 450 vollständig sozialversicherungspflichtig werden. Mir ist außerdem bekannt, dass ich verpflichtet bin, den Arbeitgeber über weitere bestehende und neu abgeschlossene Beschäftigungsverhältnisse aufzuklären. Ich erkläre, keine weiteren geringfügigen Beschäftigungen auszuüben und die Aufnahme einer weiteren geringfügigen Beschäftigung dem Arbeitgeber unverzüglich anzuzeigen. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem Arbeitgeber alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen. Ort, Datum Unterschrift des Arbeitnehmers bzw. bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters

5 Anlage 1 zum Vordruck 4611 Merkblatt über die möglichen Folgen einer Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Seit dem 1. Januar 2013 unterliegen Arbeitnehmer, die eine geringfügig entlohnte Beschäftigung (450- Euro-Minijob) ausüben, grundsätzlich der Versicherungs- und vollen Beitragspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung. Der vom Arbeitnehmer zu tragende Anteil am Rentenversicherungsbeitrag beläuft sich auf 3,9 Prozent (bzw. 13,9 Prozent bei geringfügig entlohnten Beschäftigungen in Privathaushalten) des Arbeitsentgelts. Er ergibt sich aus der Differenz zwischen dem Pauschalbeitrag des Arbeitgebers (15 Prozent bei geringfügig entlohnten Beschäftigungen im gewerblichen Bereich/bzw. 5 Prozent bei solchen in Privathaushalten) und dem vollen Beitrag zur Rentenversicherung in Höhe von 18,9 Prozent. Zu beachten ist, dass der volle Rentenversicherungsbeitrag mindestens von einem Arbeitsentgelt in Höhe von 175 Euro zu zahlen ist. Vorteile der vollen Beitragszahlung zur Rentenversicherung Die Vorteile der Versicherungspflicht für den Arbeitnehmer ergeben sich aus dem Erwerb von Pflichtbeitragszeiten in der Rentenversicherung. Das bedeutet, dass die Beschäftigungszeit in vollem Umfang für die Erfüllung der verschiedenen Wartezeiten (Mindestversicherungszeiten) berücksichtigt wird. Pflichtbeitragszeiten sind beispielsweise Voraussetzung für einen früheren Rentenbeginn, Ansprüche auf Leistungen zur Rehabilitation (sowohl im medizinischen Bereich als auch im Arbeitsleben), den Anspruch auf Übergangsgeld bei Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rentenversicherung, die Begründung oder Aufrechterhaltung des Anspruchs auf eine Rente wegen Erwerbs- minderung, den Anspruch auf Entgeltumwandlung für eine betriebliche Altersversorgung und die Erfüllung der Zugangsvoraussetzungen für eine private Altersvorsorge mit staatlicher Förderung (zum Beispiel die so genannte Riester-Rente) für den Arbeitnehmer und gegebenenfalls sogar den Ehepartner. Darüber hinaus wird das Arbeitsentgelt nicht nur anteilig, sondern in voller Höhe bei der Berechnung der Rente berücksichtigt. Antrag auf Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Ist die Versicherungspflicht nicht gewollt, kann sich der Arbeitnehmer von ihr befreien lassen. Hierzu muss er seinem Arbeitgeber - möglichst mit der Erklärung -Vordruck mitteilen, dass er die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung wünscht. Übt der Arbeitnehmer mehrere geringfügig entlohnte Beschäftigungen aus, kann der Antrag auf Befreiung nur einheitlich für alle zeitgleich ausgeübten geringfügigen Beschäftigungen gestellt werden. Über den Befreiungsantrag hat der Arbeitnehmer alle weiteren, auch zukünftige, Arbeitgeber zu informieren, bei denen er eine geringfügig entlohnte Beschäftigung ausübt. Die Befreiung von der Versicherungspflicht ist für die Dauer der Beschäftigung(en) bindend; sie kann nicht widerrufen werden. Die Befreiung wirkt grundsätzlich ab Beginn des Kalendermonats des Eingangs beim Arbeitgeber, frühestens ab Beschäftigungsbeginn. Voraussetzung ist, dass der Arbeitgeber der Minijob-Zentrale die Befreiung bis zur nächsten Entgeltabrechnung, spätestens innerhalb von 6 Wochen nach Eingang des Befreiungsantrages bei ihm meldet. Anderenfalls beginnt die Befreiung erst nach Ablauf des Kalendermonats, der dem Kalendermonat des Eingangs der Meldung bei der Minijob-Zentrale folgt. Konsequenzen aus der Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Geringfügig entlohnt Beschäftigte, die die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht beantragen, verzichten freiwillig auf die oben genannten Vorteile. Durch die Befreiung zahlt lediglich der Arbeitgeber den Pauschalbeitrag in Höhe von 15 Prozent (bzw. 5 Prozent bei Beschäftigungen in Privathaushalten) des Arbeitsentgelts. Die Zahlung eines Eigenanteils durch den Arbeitnehmer entfällt hierbei. Dies hat zur Folge, dass der Arbeitnehmer nur anteilig Monate für die Erfüllung der verschiedenen Wartezeiten erwirbt und auch das erzielte Arbeitsentgelt bei der Berechnung der Rente nur anteilig berücksichtigt wird. Hinweis: Bevor sich ein Arbeitnehmer für die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht entscheidet, wird eine individuelle Beratung bezüglich der rentenrechtlichen Auswirkungen der Befreiung bei einer Auskunftsund Beratungsstelle der Deutschen Rentenversicherung empfohlen. Das Servicetelefon der Deutschen Rentenversicherung ist kostenlos unter der zu erreichen. Bitte nach Möglichkeit beim Anruf die Versicherungsnummer der Rentenversicherung bereithalten.

6 Neuregelung der Rentenversicherung für Altersvollrentner durch Einführung des Flexirentengesetzes ab (Pkt. 5.b) Ab dem besteht Rentenversicherungsfreiheit für beschäftigte Altersvollrentner erst nach Ablauf des Monats, in dem die Regelaltersgrenze erreicht wird. Nach Erreichen der Regelaltersgrenze kann der beschäftigte Altersvollrentner gegenüber seinem Arbeitgeber eine Erklärung über Verzicht auf die Rentenversicherungsfreiheit abgeben. Die in einem Kalenderjahr aus den Pflichtbeiträgen erworbenen Rentenanwartschaften werden zum 1.Juli des Folgejahres in einer Rentenneuberechnung rentensteigernd berücksichtigt. Beschäftigte mit Bezug einer Altersvollrente werden ab bis zur Regelaltersgrenze rentenversicherungspflichtig. Im Rahmen einer Bestandsschutzregelung bleibt die Rentenversicherungsfreiheit für Arbeitnehmer, die am aufgrund des Bezugs einer Altersvollrente bereits rentenversicherungsfrei waren, bestehen. Auf die Versicherungsfreiheit kann aber der Beschäftigte gegenüber seinem Arbeitgeber verzichten.

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