Behandlungsleitlinien Strecksehnenverletzungen

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1 Behandlungsleitlinien Operation Die Naht der verletzten Strecksehne erfolgt in Abhängigkeit von Zone und Durchmesser der Sehne entweder durch eine Kernnaht mit zusätzlicher (hemi-)zirkulierender Naht oder meist durch eine oder mehrere sogenannte Kreuz-Nähte (siehe Skizze). Meist wird das spät resorbierbare Nahtmaterial PDS verwendet. Bei Rupturen müssen meist umfangreichere rekonstruktive Massnahmen ergriffen werden. Indikation Durchtrennung der Sehne > 40%, eventuell mehrerer Strukturen durch Schnittverletzung oder Spontanruptur Therapieziel Wiedererlangen voller Beuge- und Streckfähigkeit Bestmöglicher Handeinsatz im Alltag Therapiedauer In der Regel 3 Monate, bis Wiederaufnahme der Arbeit Therapieintensität 1 2 mal pro Woche Schiene ICAM - Immediate Controlled Active Motion: Brace mit Daumeneinschluss, Handgelenkschiene plus Finger-Joch Dynamisch: dynamische Extensionsschiene mit Zügelung Statisch: Stack-Schiene, Fingerschiene, Lagerungsschiene Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 1 / 10

2 - Anatomie J. Rüdigier abb. 9.1 ISBN Zone 1 Endgelenk Strecksehnenansatz am Endglied Zone 2 Mittelglied Seitenzügel geteilt, Landsmeersche Bänder Zone 3 Mittelgelenk Traktus intermedius zieht über Mittelgelenk, bildet die dorsale Gelenkskapsel Zone 4 Grundglied Medialer Teil der Interosseus-Sehne setzt am Tractus intermedius der Strecksehne an Seitenzügel der Strecksehne teilen sich Zone 5 Grundgelenk Sehnenhäubchen (Lamina intertendinea), verbindet Strecksehne mit Sehnen der Musculi interossei Sehnen des Mm. Lumbricalis und des Mm. Interossei setzen am Sehnenhäubchen an Ligamentum metacarpeum transversum profundum Retinaculum (Lamina transversa) Zone 6 Handrücken- Mittelhand Sehnen sind durch schräg und quer verlaufende Faserzüge miteinander verbunden (Connexii intertendineii) Zone 7 Sehnenfächer Sehnen von Sehnenfächer umgeben, verlaufen unter Retinaculum externum 1. Sehnenfach: M. Abduktor pollicis longus (APL), Extensor pollicis brevis (EPB) 2. Sehnenfach: Extensor carpi radialis longus (ECRL) und brevis (ECRB) 3. Sehnenfach: Extensor pollicis longus (EPL) 4. Sehnenfach: Strecksehne Dig. II-IV (ECD) 5. Sehnenfach: Strecksehne Dig. V (ECDM) 6. Sehnenfach: Extensor carpi ulnaris (ECU) Zone 8 Unterarm Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 2 / 10

3 Behandlungsleitlinien - Zone I + II sofort für 8 Wo Malletfinger konservative Nachbehandlung nach Howell und Peck Tag und Nacht dorsale Alu-Schiene mit zwei Klebstreifen befestigen - PIP frei beweglich - DIP maximale Extension durch regelmässige Hautpflege Mazeration der Haut verhindern oder dorso-palmare Fingerschiene in Hyperextension mit optimaler Passform DIP ruhig gestellt aktive Flexion und Extension des PIP Hautpflege Achtung: keine Mobilisation des DIP!!! Ende 8.Wo Schiene noch 2 Wochen nachts tragen leichte aktive Mobilisation falls sich eine Verschlechterung der Extension im DIP abzeichnet, Schiene noch länger tragen Variante bei Hyperextension des PIP - "sekundärer Schwanenhals": - für 8 Wochen statische Finger-Schiene von P1 dorsal bis P3 palmar, PIP 20 Flexion und DIP in Hyperextension. - Heimprogramm 4-6 mal täglich: Schiene Höhe P1 lösen, mit PIP aktive Flexion und Extension in Schiene üben. bei ossärem Ausriss - Schiene mindestens 6 Wochen tragen Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 3 / 10

4 Zone III 0 5.Tag konservative Nachbehandlung (selten) Gipsschiene in Extension statische, Sandwich - Schiene über P1 und P2 - PIP 0, DIP frei Ende 2.Wo Ende Wo alle 2 Stunden in der Schiene - DIP aktive Mobilisation Flex / Flex, wenn Lateralbänder mit betroffen sind - DIP Place and Hold -wenn weiterhin volle Extension im DIP möglich, Flexion im DIP intensivieren -wenn Extension im DIP nicht vollständig, nachts Schiene inkl. DIP -siehe Sehnennaht Zone III Zone III Tag Ende 2.Wo Ende 3.Wo Ende 8.Wo Ende Wo Sehnennaht ICAM Nachbehandlung Gipsschiene in Extension statische, Sandwich - Schiene über P1 und P2 - PIP 0, DIP frei nach Howell und Peck alle 2 Stunden in der Schiene - DIP aktive Mobilisation Flex / Flex, wenn Lateralbänder mit betroffen sind - DIP Place and Hold in Extension -wenn weiterhin volle Extension im DIP möglich, Flexion im DIP intensivieren -wenn Extension im DIP nicht vollständig, nachts Schiene inkl. DIP alle 2 Stunden aus der Schiene -PIP aktive Mobilisation Flex -PIP und DIP Place and Hold in Extension -HG in Neutralstellung tagsüber - Entfernung der Schiene nachts - Tragen der Schiene - aktive Flexion und Extension im PIP / DIP ohne Widerstand leichte passive Mobilisation Langsamer Belastungsaufbau Entfernung der Nachtschiene volle Belastung erlaubt Aufnahme der Arbeit Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 4 / 10

5 Zone IV + V + VI Sehnennaht ICAM Nachbehandlung nach Howell und Peck Gips in Extension von HG und Finger Tag für 6 Wo Tag und Nacht Handgelenkschiene (relative motion splint) - HG Extension Joch (relative motion extension yoke) - betroffener Finger mehr Extension als benachbarte, nicht betroffene Finger in der Schiene - aktive MP Flexion bei PIP und DIP Extension - aktive MP Extension bei PIP und DIP Flexion - Place and Hold korrelierte Extension - passive, korrelierte Extension Ende 3.Wo Ende Wo alle 2 Stunden aus der Handgelenkschiene - aktive HG Flexion und Extension mit entspannten Fingern im Joch - aktive HG Flexion und Extension mit aktiver Finger Flex oder Ex im Joch - passive Gelenkmobilisation entkorreliert Im Verlauf in kontrollierten Situationen, bei HG Flex und Ex bis 25, Handgelenkschiene weglassen tagsüber - Entfernung der Schiene nachts - Schiene weiterhin tragen der Situation angepasst - aktive Flexion und Extension ohne Belastung entkorrelierte passive Mobilisation Belastungsaufbau Entfernung der Nachtschiene sofern volle Extension erreicht volle Belastung erlaubt Aufnahme der Arbeit Varianten Ab 10.Woche - Bei guter Extension und schlechter Flexion Faustverband 2-3 x täglich - Faustverband für 30 min. in der Therapie mit Paraffin - Bei schlechter Extension Nachtlagerungsschiene in korrelierter Extension Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 5 / 10

6 Zone IV + V + VI Sehnennaht Dynamische Nachbehandlung Tag für 6 Wo in komplexeren Situationen Gips in Extension von HG und Finger tagsüber Dynamische Extensionsschiene bis Höhe PIP - HG Extension - MP volle Extension - Aufhängung P2, PIP 0 nachts Statische Extensionsschiene - HG 30 Extension - MP Flexion - CAVE: PIP / DIP 0 - leichte aktive Flexion PIP/DIP gegen Gummizug - leichte aktiv-isolierte Flexion MCP gegen Gummizug, ca passive, korrelierte Extension - passive endgradige Flexion PIP/DIP, wobei MCP in Extension Ende 4.Wo Ende Wo - aktive, korrelierte Flexion gegen Gummizug - passive Gelenkmobilisation entkorreliert Place and Hold tagsüber - Entfernung der dynamischen Schiene nachts - statische Schiene weiterhin tragen - aktive Flexion und Extension ohne Belastung entkorrelierte passive Mobilisation Belastungsaufbau Entfernung der Nachtschiene sofern volle Extension erreicht volle Belastung erlaubt Aufnahme der Arbeit Varianten Ab 10.Woche - Bei guter Extension und schlechter Flexion Faustverband 2-3 x täglich - Faustverband für 30 min. in der Therapie mit Paraffin - Bei schlechter Extension Nachtlagerungsschiene in korrelierter Extension Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 6 / 10

7 Zone IV + V + VI Sehnennaht Statische Nachbehandlung bei fehlender Compliance Gips in Extension von HG und Finger Tag für 6 Wo Tag und Nacht Statische Extensionsschiene - HG 30 Extension - MP Flexion - CAVE: PIP / DIP 0 Ende 4.Wo Ende Wo - aktive Flexion und Extension ohne Widerstand - passive Gelenkmobilisation entkorreliert, MP langsam steigern Place and Hold tagsüber Schiene entfernen nachts Schiene weiterhin tragen - aktive Flexion und Extension ohne Belastung - passive Gelenkmobilisation entkorreliert korrelierte passive Mobilisation Belastungsaufbau Entfernung der Nachtschiene sofern volle Extension erreicht volle Belastung erlaubt Aufnahme der Arbeit Varianten Ab 10.Woche - Bei guter Extension und schlechter Flexion Faustverband 2-3 x täglich - Faustverband für 30 min. in der Therapie mit Paraffin - Bei schlechter Extension Nachtlagerungsschiene in korrelierter Extension Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 7 / 10

8 Zone V Daumen Tag Ende 2. Wo Ende 3. Wo Sehnennaht ICAM Nachbehandlung nach Howell und Peck Gips in Extension von Daumen und HG, Autostopp Stellung Tag und Nacht Brace mit Daumeneinschluss in Funktionsstellung und IP Flexionslimitation in der Schiene - 10 x aktive IP Flexion (30-40 ) und Extension - Place and Hold in Extension und Hyperextension - passive Extension IP wenn kein Extensions-Defizit entsteht, Flexion steigern, sonst IP nachts in Extension lagern in der Schiene - 10 x aktive IP Flexion und Extension (-75% der normalen Flexion) - Place and Hold in Extension und Hyperextension - passive Extension IP wenn kein Extensions-Defizit entsteht, IP Flexion bis 100% steigern, sonst IP nachts in Extension lagern alle 2 Stunden aus der Schiene - 10 x aktive IP Flexion (bis 100%) und Extension - aktive MP Flexion bis 50% bei IP Extension - Place and Hold in Daumenextension - passive Extension IP und MP tagsüber - Entfernung der Schiene nachts - Schiene weiterhin tragen - aktive und passive Flexion und Extension ohne Belastung langsamer Kraftaufbau Entfernung der Nachtschiene, sofern vollständige Extension erreicht Wo Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Kraft und Sensibilität Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 8 / 10

9 Zone V Daumen Sehnennaht Dynamische Nachbehandlung Gips in Extension von Daumen und HG, Autostopp Stellung Tag Ende 4. Wo Tag und Nacht dynamische Extensionsschiene - HG Extension - CMC mittlere Extension / Adduktion - IP 0 bzw. Überstreckung Zügelung mit Schlaufe um Endglied Silch durch Schienendach ziehen Nachts Daumen mit Klett an Schienendach befestigen x IP aktive Flexion gegen Gummizug x MP aktive Flexion bei lockerem IP gegen Gummizug - passive Extension IP und MP x korrelierte Flexion gegen Gummizug - passive Extension IP und MP Place and Hold tagsüber - Entfernung der Schiene nachts - Schiene weiterhin tragen - aktive und passive Flexion und Extension ohne Belastung langsamer Kraftaufbau Entfernung der Nachtschiene, sofern vollständige Extension erreicht Wo Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Kraft und Sensibilität Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 9 / 10

10 Zone V Daumen Sehnennaht Statische Nachbehandlung Gips in Extension von Daumen und HG, Autostopp Stellung Tag Tag und Nacht statische Extensionsschiene (Autostoppschiene) - HG Extension - CMC mittlere Extension / Adduktion - IP 0 bzw. Überstreckung Ende 4. Wo x IP aktive Flexion und passive Extension x MP aktive Flexion und passive Extension bei lockerem IP - aus entspannter Position leichte aktive Extension - Place and Hold tagsüber - Entfernung der Schiene nachts - Schiene weiterhin tragen - aktive und passive Flexion und Extension ohne Belastung langsamer Kraftaufbau Entfernung der Nachtschiene, sofern vollständige Extension erreicht Wo Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Kraft und Sensibilität Variante Pulver Taftsche Durchflechtungsnaht 3 Wochen statische Autostoppschiene, danach Nachbehandlung wie oben. Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 10 / 10