Paradigmenwechsel: Von parenteral zu enteral Ernährung bei akuter Pankreatitis

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Kornelius Kopp
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1 Paradigmenwechsel: Von parenteral zu enteral Ernährung bei akuter Pankreatitis Mathias Plauth Klinik für Innere Medizin Städtisches Klinikum Dessau Vorlesung Ernährungswissenschaften 3. Master Semester, MLU Halle

2 Enterale Ernährung

3 Energieverbrauch - Berechnung vs Messung [kcal/24h] h Energieumsatz indirekte Kalorimetrie Grundumsatz Harris & Benedict 0 d3 d4 d5 nach Laparotomie Bouffard et al, JPEN 1989, 13:26-29

4 Pankreatitis - Energieverbrauch Messung vs. Berechnung REE / KG [kcal/kg] Kalorimetrie / Harris-Benedict 35 1, ,0 0,5 5 0 AP CP Sepsis ,0 Gewicht [kg] AP CP Sepsis Dickerson et al, Crit Care Med 1991, 19:

5 REE [kcal/kg] Pankreasabszess - Energieverbrauch Messung vs. Berechnung REE Harris-Benedict [kcal/kg] indirekte Kalorimetrie Harris Benedict REE Kalorimetrie [kcal/kg] Arouni et al, Pancreas 1990, 5:95-98

6 Enterale Ernährung Nasojejunale Mehrlumen-Sonde Plazierung: aufwendiger Durchleuchtung Applikation: nur kontinuierlich mit Pumpe Toleranz: Kost: ITS besser hochmolekular polymer Standarddiät Aspiration: möglich Lagerung Kosten: 87,00 40 cm Kardia Ernährung jejunal Ablauf gastral

7 Enterale vs parenterale Ernährung Enterale Ernährung (n=16) + kostengünstiger 761 vs US$ + Ranson, APACHE, MOF im Verlauf günstiger + Hyperglykämie geringer + Nosokomiale Infekte wie TPN - Exazerbation 1 (gastrale Sondendislok.) - Sondenprobleme 5 (Studienausschluß) McClave et al. JPEN 1997, 21:14-20

8 Enterale vs parenterale Ernährung N-Bilanz [mg. kg -1. d -1 ] enteral parenteral -300 Enteral n Parent n [d] Kalfarentzos et al. Br J Surg 1997, 84:

9 Enterale vs parenterale Ernährung Klinische Ergebnisse Enteral Parenteral p ITS-Tage Beatmungstage Antibiotika [n] Antibiotikatage Komplikationen 8 15 <0.05 septische K <0.01 Kalfarentzos et al. Br J Surg 1997, 84:

10 Enterale vs parenterale Ernährung Patienten Ranson 5.4 Ranson 4.5 keine Ernährung enteral parenteral Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97:

11 Enterale vs Parenterale Ernährung Komplikationen Parenteral Enteral p Hyperglykämie Katheterinfektion Tod 6 8 Multiorganversagen 8 7 ARDS 5 3 Pankreasnekrose 3 3 Pseudozyste 1 0 Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97:

12 Enterale vs parenterale Ernährung % von Planzufuhr Energie Protein enteral parenteral enteral parenteral Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97:

13 Enterale vs Parenterale Ernährung Fallkosten [$] Ranson 4 Ranson Keine Ernährung Abou-Assi et al. Am J Gastroenterol 2002, 97: enteral parenteral

Enterale Ernährung Meta-Analysen: Al-Omran et al.

schwere akute Pankreatitis - 0,18 ** ( 95 % CI: 0,06-0,58 )

14 Enterale Ernährung Meta-Analysen: Al-Omran et al. Cochrane Database Syst Rev. ( 2010 ) 8 randomized controlled trials, 348 patients Sterblichkeit 0,50 ** ( 95 % CI: 0,28-0,91 ) Sterblichkeit - schwere akute Pankreatitis - 0,18 ** ( 95 % CI: 0,06-0,58 ) Multiorganversagen Infektionen Operation 0,55 ** 0,39 ** 0,44 ** ( 95 % CI: 0,37-0,81 ) ( 95 % CI: 0,23-0,65 ) ( 95 % CI: 0,29-0,67 )

15 Enterale Ernährung mit Probiotika + Präbiotika Kontrolle L.plantarum 299 n=23 n=22 Glasgow Score Multiorganversagen 2 2 Aspirationskultur positiv 7 1 <0.05 Blutkultur positiv 4 1 Pankreasabszess 3 0 Infizierte Nekrose 4 1 Antibiotikatherapie 9 4 OP wegen sept. Komplikation 7 1 <0.05 Tod 2 1 Oláh et al, Br J Surgery 2002, 89:

16 Enterale Ernährung mit Probiotika ± Präbiotika Oláh et al, Br J Surgery 2002, 89: Oláh et al, Hepatogastroenterology 2007, 54: Enterale Nahrung mit Probiotikum (4 Laktobazillenstämme) und löslichen Ballaststoffen als Präbiotikum vs. enterale Nahrung mit Präbiotikum. Inzidenz von SIRS und Organversagen gesenkt Qin et al, Eur J Nutr 2007, Jun 20, Epub ahead of print Enterale Nahrung mit Probiotikum (L. plantarum) vs. parenterale Ernährung Vorteile hinsichtlich: intestinaler Permeabilität, Keimspektrum, Krankheitsverlauf Karakan et al, World J Gastroenterol 2007, 13: Enterale Nahrung mit Präbiotikum vs. ohne Präbiotikum Vorteile hinsichtlich: Verweildauer, Rückbildung von CRP, APACHE-II

17 Probiotika - Antimikrobielle Wirkung Kombination verschiedener probiotischer Stämme hemmt Wachstum von Keimisolaten aus infizierten Nekrosen Kombination wirksamer als einzelne probiotische Stämme Wirkung über Bildung organischer Säuren Klinische Prüfung in Multicenter Studie in Holland (PROPATRIA) mit Ecologic 641 Ridwan et al, Lett Appl Microbiol 2007 Oct 17, Epub ahead of print

18 Probiotika - PROPATRIA Studie Randomisiert, doppelt-blind, plazebo-kontrolliert, 15 Kliniken 4 Wochen enterale Nahrung mit Ballaststoffen, Maisstärke, Maltodextrin Ecologic 641: 1010 Keime, 4 Laktobazillen Sp, 2 Bifidumbakterien Sp Plazebo Probiotika n = 152 n = 144 Infektöse Komplikationen [%] Darmischämie [n] 0 9 tödlich [n] 8/9 Letalität [n (%)] 9 (6) 24 (16) Besselink et al, Lancet 2008

19 Enterale Ernährung Komplikation Dünndarmnekrose R.G. Martindale

20 Intestinale Eiweißsynthesis Bedeutung der enteralen Ernährung Stoll B et al, Am J Physiol 2000, 279:G288-G294

21 Enterale Ernährung - Gastral Eckerwall et al, Ann Surg 2006, 244: Nasogastrale enterale vs parenterale Ernährung Kein Nachteil für nasogastrale Applikation Weniger Hyperglykämieprobleme bei nasogastraler Ernährung Kumar et al, J Clin Gastroenterol 2006, 40: Nasojejunale vs nasogastrale Ernährung Kein Nachteil für nasogastrale Applikation Eatock et al, Am J Gastroenterol 2005, 100:432-9 Nasojejunale vs nasogastrale Ernährung Kein Nachteil für nasogastrale Applikation

22 Enterale Ernährung - Leitlinien, aber... Sekretion von Trypsin, Amylase und Sekretin vor und während enteraler Ernährung O Keefe et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2003, 1:

23 Exokrine Pankreasinsuffizienz Stickstoffassimilation n=6, stabile Phase nach Pankreatektomie, nasogastrale Ernährung Protein Hydrolysat p N-absorption [%] <0.05 N-Bilanz [g/d] ns Harnstoff Produktionsrate [g/d] <0.05 Steinhardt et al. J Lab Clin Med 1989, 113:

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