Bewilligung zur privatwirtschaftlichen Berufsausübung in eigener fachlicher Verantwortung als Ärztin/Arzt

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1 Bewilligungen und Support Sabrina Stachl Gerbergasse 13 CH-4001 Basel Tel: Bewilligung zur privatwirtschaftlichen Berufsausübung in eigener fachlicher Verantwortung als Ärztin/Arzt Die Gebühr beträgt CHF Personalien Name Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Bürgerort / Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Praktizierender Facharzttitel Weitere Facharzttitel Wohnadresse Strasse Zivilstand Geschlecht m Nr. w Postleitzahl Telefon Mobil Mailadresse Sprachen Deutsch Französisch Italienisch Englisch weitere Seite 1/5

2 Nachweis Akademischer Titel (Doktorat o.ä.) Bezeichnung Abkürzung (z.b. Dr. med. etc.) Weitere akademische Titel (z.b. Habilitationsschrift, Professur) Bezeichnung Abkürzung (z.b. Prof. etc.) Daten zur Praxis Name der Praxis Eigentümer Rechtsform (GmbH, AG oder Einzelgesellschaft) Strasse Nr. Postleitzahl Telefon Mailadresse Mobil Website Praxisart (z.b. Einzelpraxis, Gemeinschaftspraxis) Praxisart Praxisdaten Verbindliches Datum der Tätigkeitsaufnahme Beschäftigungsgrad des Gesuchsstellers Pensum Seite 2/5

3 Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit 1. Verfügen Sie schon über eine Bewilligung zur privatwirtschaftlichen Berufsausübung in eigener fachlicher Verantwortung als Ärztin/Arzt Berufsausübung in einem oder mehreren anderen Kanton(en)//Länder Kanton/e /Länder 2. Wurde Ihnen in einem anderen Kanton/ die Bewilligung eingeschränkt, verweigert oder entzogen? Falls, bitte auf separatem Blatt erläutern 3. Haben Sie bis zu diesem Datum schon in einem anderen Kanton/ ein Gesuch um Erteilung einer Bewilligung gestellt, ohne dass es zu einer Bewilligungserteilung gekommen ist? 4. Laufen Verfahren gegen Sie in einem anderen Kanton/ (Aufsichtsrechtliche Verfahren, Strafverfahren, Haftpflicht- oder Zivilverfahren) in Bezug auf die berufliche Tätigkeit? Falls, bitte auf separatem Blatt erläutern Die/der Unterzeichnende bestätigt mit ihrer/seiner Unterschrift, dass die eingeforderten und gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. und Datum Stempel/ Unterschrift Seite 3/5

4 Beilagen* zum Gesuch um Erteilung einer Bewilligung zur privatwirtschaftlichen Berufsausübung in eigener fachlicher Verantwortung als Ärztin/Arzt Name Vorname Eidgenössisches Arztdiplom Ausländisches Arztdiplom (Approbation) und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Arztdiploms (Bundesamt für Gesundheit, MEBEKO Ressort Ausbildung, Eidgenössischer Weiterbildungstitel Ausländische Urkunde des Weiterbildungstitels und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Weiterbildungstitels (Bundesamt für Gesundheit, MEBEKO Ressort Ausbildung, Doktordiplom (falls vorhanden) Weitere akademische Titel (z.b. Habilitationsschrift, Professur) Nachweis einer 3-jährigen Tätigkeit an einer schweizerischen Weiterbildungsstätte zu 100% (zwingend für eine ZSR-Nr.) (Allgemeine, Innere Medizin, Praktische/-r Ärztin/Arzt und Pädiater: 1 Jahr zu 100%) Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter im Original, nicht älter als 6 Monate bei Zuzug aus dem Ausland benötigen wir zusätzlich das Führungszeugnis des Herkunftslandes im Original, nicht älter als 6 Monate (nur falls keine 10 Jahre in der Schweiz wohnhaft) Nachweis eines angemessenen Qualitätssicherungssystems (QSS) inkl. Selbstdeklaration (bei Neueröffnung) Nachweis Räumlichkeiten, Einrichtungen und Ausrüstungen in der Praxis (bei Neueröffnung) Nachweis oder Deckungszusage einer Berufshaftpflichtversicherung Seite 4/5

5 Weitere Beilagen Berufsausübungsbewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone / Staaten Bei früherer privatwirtschaftlicher Tätigkeit in eigener fachlicher Verantwortung in einem od. mehreren anderen Kanton(en)/Staat(en): Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde im Original Arbeits- und/oder Aufenthaltsbewilligung/Grenzgängerbestätigung Sprachkenntnisse Hiermit bestätige ich, dass ich mindestens über das Niveau B2 der deutschen Sprache verfüge. Auf Verlangen* einzureichen Ausweis über ausreichende Sprachkenntnisse in Deutsch Arztzeugnis über den Gesundheitszustand im Original, aktuell * Auf Verlangen ist das Originaldokument oder eine beglaubigte Abschrift einzureichen. Urkunden, die nicht in deutscher Sprache abgefasst sind, ist eine amtlich beglaubigte Übersetzung beizulegen. Seite 5/5