Sicherstellung. der. Durchblutungsverhältnisse. R-G Ritter. Schwerverletztenversorgung AG Fortbildung im Traumanetz OWL

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Adolph Wetzel
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1 Schwerverletztenversorgung AG Fortbildung im Traumanetz OWL Sicherstellung der Durchblutungsverhältnisse R-G Ritter

2 Ursachen von Gefäßverletzungen Frakturen und Luxationen Stichverletzungen Schuss- und Splitterverletzungen Dezelerationstraumata

3 Harte Zeichen der Gefäßverletzung Pulsverlust Aktive Blutung Expandierendes Haematom Distale Ischämie

4 Weiche Zeichen der Gefäßverletzung Hinweise auf Nervenverletzung Haematome Hypotension ohne klare Ursache Großer Blutverlust initial Penetrierende Verletzung in Gefäßnähe Achtung Fallstrick: In fast 1/3 der Fälle noch peripher tastbarer Puls

API Arterial Pressure Index Doppler-Untersuchung als Notfall-Screening Vergleich des Verschlussdruckes verletzte Extremität zu unverletzte Extremität Wert Sensitivität 95%

5 API Arterial Pressure Index Doppler-Untersuchung als Notfall-Screening Vergleich des Verschlussdruckes verletzte Extremität zu unverletzte Extremität Wert Sensitivität 95% Spezifität 97% < 0,9 ist pathologisch Limitationen Verletzung von Seitenästen wie z.b. A. profunda fem. Minimale Gefäßverletzung Arteriosklerose Johanson K. J Trauma 1991; 31 (4):

6 Angiographie Ja V. a. Gefäßverletzung Harte Zeichen einer Gefäßverletzung Nein Expandierendes Haematom Aktive Blutung Schulter-, Halsregion Leiste Nervenverletzung Ja Nein Lokalisation Ausdehnung unklar Sofortige nicht vaskuläre Not-OP erforderlich Ja Nein Nein Ja Ja Nein Exploration Intraoperative Angiographie Angiographie diagnostisch abnormal FKDS

Frakturen und Gefäßverletzung Häufigkeit insgesamt bis 6% Verletzungen mit erhöhtem Risiko: - Hintere Kniegelenksluxation - kniegelenksnahe Frakturen

7 Frakturen und Gefäßverletzung Häufigkeit insgesamt bis 6% Verletzungen mit erhöhtem Risiko: - Hintere Kniegelenksluxation - kniegelenksnahe Frakturen von Femur und Tibia - supracondyläre Humerusfraktur - Fraktur der ersten Rippe Routine-Angiographie in Risikogruppe: ca. 30% minimale Gefäßverletzungen

8 Minimale Gefäßverletzung Definierbare Gefäßverletzung (Angiographie) - Spasmus - Stenose -Intima-Flap - Pseudoaneurysma OP in 50%! - AV-Fistel Fehlen harter klinischer Zeichen Erhalt des antegraden Flusses Keine Notfallversorgung nur ca. 15% spätere elektive Korrektur Nachbeobachtung essentiell für die ersten drei Monate

9 Blutungskontrolle mit Blasenkatheter aus: NM Rich, KL Mattox, A Hirshberg. Vascular Trauma. Elsevier Saunders, 2nd Edition 2004

10 Durchblutung sichern Temporärer Shunt Akute Sicherung der Perfusion Fogarty-Manöver vor Shunteinlage Kein Heparin Funktionszeit bis 36 Stunden

11 Krisenmanagement Gefäßtrauma bailout procedure Oberstes Gebot: Blutungskontrolle und Schocktherapie Permissive Hypotonie 80 mmhg systolisch Extremitäten-Venen können alle ligiert werden Zentrale Venen: Subclavia, Iliaca und Cava können ligiert werden! Keine Nierenarterien-Rekonstruktion im Notfall / Nephrektomie! A. carotis interna mit kalkulierbarem Risiko ligierbar Extremitätenarterien mit Shunt versorgen Fasziotomie Keine komplexen Rekonstruktionen im Schock bei Multiorgan-Verletzung

Penetrierendes Gefäßtrauma Isoliertes Gefäßtrauma Rekonstruktion vor Amputation bis 6-8h nach Trauma Autologe Rekonstruktion bevorzugt Verkürzung der Ischämiezeit durch Shunt-Einlage Afghanistankrieg

12 Penetrierendes Gefäßtrauma Isoliertes Gefäßtrauma Rekonstruktion vor Amputation bis 6-8h nach Trauma Autologe Rekonstruktion bevorzugt Verkürzung der Ischämiezeit durch Shunt-Einlage Afghanistankrieg 10-36h Perfusion via temporären Bypass bei 33 Extremitäten mit nur 2 Amputationen Venenverletzungen fakultativ versorgen Weichteilversorgung vollständig mit Ersteingriff mit ausreichend radikalem Debridement E Degiannis. Chirurg 2005; 76: PG Brusov. World J Surg 2005; 29: 25 29

13 Rasanz-Traumata Transsektion des Truncus brachiocephalicus CT 3D Reko i.a.dsa

14 Decelerationstraumata in Zahlen Lokalisation Prognose 90% Isthmus 4% Descendens 3% Ascendens 3% Aortenbogen 70-90% Tot am Unfallort 30% sterben in Klinik Für die Überlebenden sind zunächst die Begleitverletzungen führend!

15 Das Wichtigste in Kürze Permissive Hypotension / RR syst. 80 mmhg ist o.k.! Isoliertes Trauma mit Gefäßverletzung Angiographie ggf. praeoperativ Ziel: Extremitätenerhalt / einzeitige Versorgung Polytrauma mit Gefäßverletzung Trauma-Scan und sofort in OP Thoracale und abdominale Blutungen führen Ziel: Leben retten / weniger ist mehr! Blutungskontrolle vor Frakturstellung Unverletztes Bein zur Venenspende vorbereiten

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