SCHADENANZEIGE ALLGEMEINE HAFTPFLICHT

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1 Mannheimer Versicherung AG SCHADENANZEIGE ALLGEMEINE HAFTPFLICHT Versicherungsschein-Nummer: Schadennummer: MAtS-Vorgangsnummer: Agentur-Nummer: Versicherungsnehmer: Name, Vorname (bei Rahmenverträgen oder mehreren VN wichtig) Firma Adresse: Straße, PLZ Ort Geb.-Datum: Beruf: Telefon-Nr. privat: Mobiltelefon: Telefon-Nr. geschäftlich: Fax-Nr.: -Adresse: Bitte beantworten Sie alle Fragen vollständig und wahrheitsgemäß und teilen Sie uns alles mit, was Sie über den Vorfall wissen; auch scheinbar Nebensächliches kann wichtig sein. Anderenfalls können Sie den Anspruch auf die Versicherungsleistung ganz oder teilweise verlieren. Lesen Sie dazu bitte auch die beifügte Belehrung "Gesonderte Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen der Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalls bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit". Allgemeine Fragen: Schadentag: Uhrzeit: Schadenort: Geschädigter: Adresse: Straße, PLZ Ort Beruf, Art des Betriebes: Tel.: Fax: Vorsitzender des Aufsichtsrats: Vorstand: Mannheimer Versicherung Aktiengesellschaft Dr. Johannes Hajek Helmut Posch, Dr. Marcus Kremer, Alf N. Schlegel Sitz: Mannheim; Amtsgericht Mannheim HRB 7501 Seite 1 von 5

2 In welchem verwandtschaftlichen Verhältnis steht der Geschädigte zu Ihnen? Lebt der Geschädigte mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft? Wurde der Schaden durch ein Kind verursacht? Wie alt ist dieses Kind? Lebt es mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft? Wie viele Personen (einschl. Versicherungsnehmer, Familienangehörige, Auszubildenden, Volontären usw.) waren am Schadentag in Ihrem Betrieb tätig? Alter: Anzahl: Wurde der Schaden der Polizei gemeldet? Wenn, Anschrift der Polizeidienststelle: Tagebuch-Nr. der Polizei:. Schadenschilderung (eingehende Schadenschilderung unter Berücksichtigung der Witterungs- und Beleuchtungsverhältnisse) Hinweis: Bitte nicht auf die Aussage vor der Polizei oder auf den Inhalt der Ermittlungen Bezug nehmen. Die eigene Schilderung ist erforderlich. Eine Skizze bitten wir auf einem gesonderten Blatt beizufügen. Bei Führen von Kraftfahrzeugen (Arbeitsmaschinen) auf Privatgrundstücken, Baustellen und Werksgeländen: Wer lenkte das Kraftfahrzeug? Geburtsdatum: War der Fahrer zur Unfallzeit im Besitz des zur Führung dieses Fahrzeuges notwendigen Führerscheines? Wenn, bitte folgende Angaben abgeben: Führerscheinklasse: Ausstellungsort: Ausstellungsdatum: Zeugen des Unfalls: Telefon: Telefon: Hat der Geschädigte den Schaden evtl. selbst verschuldet? Wenn, inwiefern? Wen trifft nach Ihrer Meinung sonst ein Verschulden: Wenn, inwiefern? Name/ Seite 2 von 5

3 Halten Sie sich für ersatzpflichtig? Wenn, weshalb? Wer beansprucht Schadenersatz? In welcher Höhe? (Belege beifügen) Wann wurden erstmals Ansprüche an Sie gestellt? EUR Datum: Mit welcher Begründung? Welche Gegenstände (auch Tiere) sind beschädigt oder in Verlust geraten? Von wem und wann wurden die beschädigten Gegenstände angeschafft und zu welchem Preis? (evtl. gesonderte Liste beifügen) Hinweis: Der Anspruchserhebende ist verpflichtet, seine Forderungen zu belegen. Gegenstand: Kaufdatum: Gegenstand: Kaufdatum: EUR: EUR: Haben Sie die einzelnen Gegenstände selbst besichtigt? Wenn, haben Sie die Gegenstände besichtigen lassen? Wenn, durch wen? Wo können die Gegenstände noch besichtigt werden? Ist eine Wiederherstellung möglich? Besteht eine weitere Versicherung? Wenn, welche? Wenn, bei welcher Gesellschaft: Kaskoversicherung Wasserversicherung Tierversicherung sonstige Versicherung: Gesellschaft: Versicherungsschein-Nr.. Transportversicherung Glasversicherung Seite 3 von 5

4 Waren die beschädigten Sachen Ihnen oder Ihren Angehörigen oder Angestellten zur Bearbeitung oder Beförderung übergeben? Hatten Sie oder die oben genannten Personen die beschädigten Gegenstände gemietet, gepachtet oder geliehen? Halten Sie den Betrag der Forderung nach gewissenhafter Prüfung für berechtigt? Wenn, Wie soll die Zahlung erfolgen? Auf das uns durch das Lastschriftverfahren bekannte Konto. Auf folgendes Konto: Institut: BLZ: Konto-Nr.: Kontoinhaber: Unterschrift Bitte beachten Sie, dass falsche oder lückenhafte Angaben zum vollständigen oder teilweisen Verlust des Versicherungsanspruches führen können. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Empfangsbestätigung Ich bestätige den Erhalt der "Gesonderten Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen der Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalls bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit". Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Seite 4 von 5

5 Für den Kunden Gesonderte Mitteilung nach 28 Abs. 4 VVG über die Folgen der Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalls bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, bedarf es Ihrer Mitwirkung. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Gemäß den versicherungsvertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Sachverhalts dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Darüber hinaus können wir verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen den vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere des Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet. Seite 5 von 5

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