Herr Doktor, ich werde langsam vergesslich! Prä-Demenz in der Praxis. Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch Leiter Memory Clinic

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1 Herr Doktor, ich werde langsam vergesslich! Prä-Demenz in der Praxis Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch Leiter Memory Clinic

2 Inhalte Konzeptionelle Aspekte Das Kontinuum der Hirnleistungsstörungen Subjective Cognitive Decline (SCD) Die Suche nach Biomarkern Ethische Aspekte Aktueller Stand Algorithmus für die Hausärzte BrainCheck MoCA BrainCoach

3 Konzeptionelle Aspekte Das Kontinuum der Hirnleistungsstörungen Subjective Cognitive Decline (SCD)

4 Kognition Ein Kontinuum Kognitiv gesund Subjektive Abnahme der Kognition (SCD) Leichte neurokognitive Störung (MCI) Majore neurokognitive Störung (Demenz) Zeit

5 Gedächtnisleistung Kognitive Reserve Protektion + Kompensation grosse kognitive Reserve geringe kognitive Reserve Demenzschwelle Alzheimer Neuropathologie Stern Y. Neuropsychologia 2009;47: siehe auch: Meng X & D Arcy C. PLoS ONE 2012;7(6):e38268.

7 (Forschungs)-Kriterien für SCD Einschlusskriterien 1. Subjektive, persistierende Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit 2. Normale Resultate in standardisierten kognitiven Tests 1 und 2 müssen erfüllt sein. Ausschlusskriterien Mild Cognitive Impairment, Demenz Erklärbar durch eine (andere) psychiatrische oder neurologische Krankheit Jessen et al. Alzheimer s & Dementia 2014;10:

10 Neurokognitive Störung aufgrund einer AD, VaD, LBD, PCA, HIV, FTLD, etc. Mild Kognition: -1 SD - -2 SD Kompensation möglich unabhängig Major Kognition: < -2 SD Kompensation nicht möglich abhängig leicht mittelschwer schwer American Psychiatric Association. DSM Author.

11 Visuokonstruktivperzeptuelle Fähigkeit Zeichnen, visuelle Perzeption Sprache Expressive Sprache (inkl. Benennen, Fluenz, Syntax), rezeptive Sprache Exekutive Funktionen Planen, Entscheiden, Arbeitsgedächtnis, Fehlerkontrolle, mentale Flexibilität, etc. Neurokognitive Störung Lernen und Gedächtnis Immediatgedächtnis, Kurz-/ Langzeitgedächtnis (inkl. freier Abruf, Hinweise, Wiedererkennen) Komplexe Aufmerksamkeit Vigilanz, selektive A., geteilte A., Verarbeitungsgeschwindigkeit Soziale Kognition Emotionen erkennen, "theory of mind", Verhaltenskontrolle American Psychiatric Association. DSM Author.

12 Die Suche nach Biomarkern Methodische Herausforderungen Ethische Aspekte

13 Biomarkerabnormalität Aktualisiertes hypothetisches Modell der Alzheimer Krankheit Liquor (Amyloid) Amyloid PET Liquor (tau) MRI + FDG PET Kognitive Störung Schwellen für Entdeckung SCD Zeit Selkoe DJ & Hardy J. EMBO Mol Med 2016;8(6):

14 Ethische Aspekte 1. Zugang zu Betreuung durch frühzeitige Diagnose; 2. Notwendigkeit eines diagnostischen Forschungsprotokolls vor der Implementierung in der klinischen Routine; 3. Rekrutierung von Patienten in diagnostische Forschungsprotokolle trotz nicht vorhandenen wirksamen Therapien; 4. Respektierung der Autonomie des Individuums mit MCI bezüglich Informationen und Einverständnisprozess; 5. Recht auf Nichtwissen der Biomarker-Resultate; 6. Erhöhter Bedarf an Beratungsprogrammen; 7. Strukturierte Diagnoseeröffnung; 8. Einbezug von Familienangehörigen; 9. Schutz der Interessen der Individuen durch die Gesundheitspolitik; 10.Ökonomische Kosten für die Gesellschaft. Porteri et al. Neurobiol Aging 2017;52:

15 Wie steht es um die Biomarker? Liquoranalytik: Aβ 1-42, ptau, ttau Labortechnologie scheint noch etwas unzuverlässig Amyloid-PET: viele falsch Positive (?); verschiedene 18 F-basierte Liganden stehen zur Verfügung; nur "0" vs. "1" MRI-Volumetrie: auf dem Weg, jedoch noch nicht ausgereift (Normwerte!) FDG-PET: wichtig für DD durch Spezialisten (z.b., FTLD vs AD) Tau-Imaging: noch im ziemlich experimentellen Stadium

17 Florbetapir 18 F Clark et al. JAMA 2011;305(3):

19 Subjektive kognitive Probleme Mild Cognitive Impairment Alzheimer Dementia Johnson KA, Fox NC, Sperling RA, Klunk WE. Brain Imaging in Alzheimer Disease. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012; 2(4).

20 Subjektive kognitive Probleme Mild Cognitive Impairment Alzheimer Dementia Johnson KA, Fox NC, Sperling RA, Klunk WE. Brain Imaging in Alzheimer Disease. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012; 2(4).

21 Subjektive kognitive Probleme Mild Cognitive Impairment Alzheimer Demenz Johnson KA, Fox NC, Sperling RA, Klunk WE. Brain Imaging in Alzheimer Disease. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012; 2(4).

22 Subjektive kognitive Probleme Mild Cognitive Impairment Alzheimer Demenz Johnson KA, Fox NC, Sperling RA, Klunk WE. Brain Imaging in Alzheimer Disease. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012; 2(4).

24 FDG-PET Herholz K. Int Psychogeriatr 2011;23 (Suppl 2):25-31.

26 Tau Imaging Maruyama et al. Neuron 2013;79:

27 Algorithmus für die Hausärzte BrainCheck MoCA BrainCoach

28 Bestärken Algorithmus für die Hausarztpraxis Weitere Abklärung Zuweisung an Memory Clinic, Spezialisten (Jährliche) Routineuntersuchung Subjektive Abnahme der Kognition (SCD)? ja BrainCheck Weiter beim Hausarzt Watchful Waiting MoCA nein nein Sind Sie kognitiv aktiv? ja BrainCoach 4 Fragen zu SCD 1. Haben Sie das Gefühl, dass Ihre geistigen Fähigkeiten (z.b. das Gedächtnis) im Vergleich zu vor einem Jahr deutlich abgenommen haben? 2. Sind Sie besorgt und wollen Sie gerne mit Ihrem Arzt darüber sprechen? 3. Haben Sie im Vergleich zu vor einem Jahr mehr Schwierigkeiten einem komplexen Gespräch mit mehreren Personen zu folgen? 4. Benötigen Sie bei der Erledigung komplexer Alltagsaktivitäten, z.b. Kochen, Finanzen, ( individuell) mehr Energie? 2 Fragen zur kognitiven Aktivität 1. Was tun Sie, um sich geistig fit zu halten? 2. Denken Sie, dass es noch Raum für mehr geistige Aktivitäten gäbe? Thomann et al. HausarztPraxis 2017;2(12):8-12.

29 Bestärken Algorithmus für die Hausarztpraxis Weitere Abklärung Zuweisung an Memory Clinic, Spezialisten (Jährliche) Routineuntersuchung Subjektive Abnahme der Kognition (SCD)? ja BrainCheck Weiter beim Hausarzt nein BrainCheck Sind Sie kognitiv aktiv? folgen? Watchful Waiting MoCA nein ja BrainCoach 4 Fragen zu SCD 1. Haben Sie das Gefühl, dass Ihre geistigen Fähigkeiten (z.b. das Gedächtnis) im Vergleich zu vor einem Jahr deutlich abgenommen haben? 2. Sind Sie besorgt und wollen Sie gerne mit Ihrem Arzt darüber sprechen? 3. Haben Sie im Vergleich zu vor einem Jahr mehr Schwierigkeiten einem komplexen Gespräch mit mehreren Personen zu 4. Benötigen Sie bei der Erledigung komplexer Alltagsaktivitäten, z.b. Kochen, Finanzen, ( individuell) mehr Energie? 2 Fragen zur kognitiven Aktivität 1. Was tun Sie, um sich geistig fit zu halten? 2. Denken Sie, dass es noch Raum für mehr geistige Aktivitäten gäbe? Thomann et al. HausarztPraxis 2017;2(12):8-12.

30 Case-finding statt Screening! Wenn Patienten oder Angehörige über kognitive Störungen berichten Wenn Patienten in den Augen des Hausarztes oder der Hausärztin in irgendeiner Weise "auffällig" werden

31 1. Information vom Patienten 3 Fragen 2. Kurze formale kognitive Testung Uhrentest 3. Information durch Angehörige 7 Fragen

32 "BrainCheck" vermag in fast 90% zwischen Gesunden und Patienten mit Hirnleistungsstörungen zu trennen! Ehrensperger et al. Alz Res Ther 2014;6:69.

33 Bestärken Algorithmus für die Hausarztpraxis Weitere Abklärung Zuweisung an Memory Clinic, Spezialisten (Jährliche) Routineuntersuchung Subjektive Abnahme der Kognition (SCD)? ja BrainCheck Weiter beim Hausarzt Watchful Waiting MoCA nein nein MoCA Sind Sie kognitiv aktiv? ja BrainCoach 4 Fragen zu SCD 1. Haben Sie das Gefühl, dass Ihre geistigen Fähigkeiten (z.b. das Gedächtnis) im Vergleich zu vor einem Jahr deutlich abgenommen haben? 2. Sind Sie besorgt und wollen Sie gerne mit Ihrem Arzt darüber sprechen? 3. Haben Sie im Vergleich zu vor einem Jahr mehr Schwierigkeiten einem komplexen Gespräch mit mehreren Personen zu folgen? 4. Benötigen Sie bei der Erledigung komplexer Alltagsaktivitäten, z.b. Kochen, Finanzen, ( individuell) mehr Energie? 2 Fragen zur kognitiven Aktivität 1. Was tun Sie, um sich geistig fit zu halten? 2. Denken Sie, dass es noch Raum für mehr geistige Aktivitäten gäbe? Thomann et al. HausarztPraxis 2017;2(12):8-12.

34 Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Schwellenwert: 25/26 (?) Entwickelt für das Screening von leichten neurokognitiven Störungen Nasreddine et al. J Am Geriatr Soc 2005;53(4):

35 MMSE vs. MoCA Kognitive Domänen (DSM-5) MMSE MoCA Komplexe Aufmerksamkeit +/- ++ Visuokonstruktiv-perzeptuelle Fähigkeit + ++ Sprache + ++ Lernen & Gedächtnis + ++ Exekutive Funktionen - ++ Soziale Kognition - -

36 Charakteristika der Studienteilnehmer n Alter in Jahren % Ausb. in Jahren MoCA score MMSE score Altersgruppe CERAD- NAB total score Geriatric Depr. scale ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.6 > ± ± ± ± ± ±0.7 Total ± ± ± ± ± ±0.7 Thomann et al. data on file

37 Verteilung der MoCA Total-Scores 31% (N=88) unserer kognitiv gesunden Stichprobe lag unterhalb des offiziellen Schwellenwertes! Frauen Männer % Thomann et al. data on file

38 Formel für MoCA Standardwert Standardwert = (MoCA-Total-Score 3 - ( ( * Alter) + ( * Ausbildung) + ( * Geschlecht))) / Geschlecht: Mann = 0 Frau = 1 Thomann et al. data on file

39 Beurteilung der kognitiven Leistung Pathologie beginnt hier 39

40 Die praktische Auswirkung MoCA-Rohwert 26 Geschlecht (Mann=0; Frau=1) 1 Alter 90 Ausbildung 7 MoCA Standardwert MoCA-Rohwert 26 Geschlecht (Mann=0; Frau=1) 1 Alter 65 Ausbildung 20 MoCA Standardwert Thomann et al. data on file

41 Bestärken Algorithmus für die Hausarztpraxis Weitere Abklärung Zuweisung an Memory Clinic, Spezialisten (Jährliche) Routineuntersuchung Subjektive Abnahme der Kognition (SCD)? ja BrainCheck Weiter beim Hausarzt nein BrainCoach Sind Sie kognitiv aktiv? folgen? Watchful Waiting MoCA nein ja BrainCoach 4 Fragen zu SCD 1. Haben Sie das Gefühl, dass Ihre geistigen Fähigkeiten (z.b. das Gedächtnis) im Vergleich zu vor einem Jahr deutlich abgenommen haben? 2. Sind Sie besorgt und wollen Sie gerne mit Ihrem Arzt darüber sprechen? 3. Haben Sie im Vergleich zu vor einem Jahr mehr Schwierigkeiten einem komplexen Gespräch mit mehreren Personen zu 4. Benötigen Sie bei der Erledigung komplexer Alltagsaktivitäten, z.b. Kochen, Finanzen, ( individuell) mehr Energie? 2 Fragen zur kognitiven Aktivität 1. Was tun Sie, um sich geistig fit zu halten? 2. Denken Sie, dass es noch Raum für mehr geistige Aktivitäten gäbe? Thomann et al. HausarztPraxis 2017;2(12):8-12.

43 Gedächtnisleistung Kognitive Reserve Protektion + Kompensation grosse kognitive Reserve geringe kognitive Reserve Demenzschwelle Alzheimer Neuropathologie Stern Y. Neuropsychologia 2009;47: siehe auch: Meng X & D Arcy C. PLoS ONE 2012;7(6):e38268.

44 Use it or lose it!

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46 Es spielt weniger eine Rolle, was man macht, sondern: 1. Man sollte etwas machen. 2. Das, was man macht, muss Freude bereiten.

47 Motivational Interviewing

48 Konventionelle Techniken funktionieren nicht! Konventionelle Therapie Konfrontation Motivational Interviewing Partnerschaft Ratschläge Evokation Autorität Motivation kommt von aussen!!! Autonomie Motivation kommt von innen!!! Miller & Rollnick, 2002, 2012

49 Entwickelt mit Unterstützung von: BrainCoach-Programm Arbeitsblatt BrainCoach Datum : Untersucher/-in: Patient /-in Vorname, Name: 1 2 Ansprechen des Them as kognitive Aktivität: z.b. «Was tun Sie, um Ihr Gehirn fit zu halten?» (Wenn der Patient bereits sehr aktiv ist, soll das BrainCoach-Programm nicht angewendet werden.) «Auf einer Skala von 0 (überhaupt nicht w ichtig) bis 10 (äusserst w ichtig), wie wichtig ist es Ihnen, geistig aktiver zu werden?» überhaupt nicht wichtig Falls der Wert 0 6 beträgt: «Warum geben Sie eine an, warum bspw. keine Null/ X-2?» «Welche Aktivitäten w ürden Ihnen Freude machen, um sie regelmässig durchzuführen?» (falls keine Antwort gegeben w ird, weiter mit Punkt 2.1. Kann der Patient selbst Aktivitäten nennen weiter mit Punkt 3) äusserst wichtig 2.1 «Welche Aktivitäten haben Ihnen früher einmal Freude bereitet?» (falls keine Antwort gegeben w ird, weiter mit 2.2. Kann der Patient frühere Aktivitäten nennen weiter mit Punkt 3) Präsentation «Kognitives Buffet» Besprochene kognitive/m entale Aktivitäten: Konkreter Um setzungsplan (Was / Wie / Wo / Wie oft / bis Wann / etc.): 5 «Auf einer Skala von 0 (überhaupt nicht zuversichtlich) bis 10 (äusserst zuversichtlich), wie zuversichtlich sind Sie, diese Pläne umzusetzen?» überhaupt nicht zuversichtlich Falls der Wert 0 6 beträgt: «Warum geben Sie eine an, warum bspw. keine Null/ X-2?» «Was könnte helfen, damit es klappt / Wie kann ich Ihnen dabei helfen?» äusserst zuversichtlich 6 «Was halten Sie davon, wenn wir einen Folgetermin vereinbaren, um den Fortschritt zu sehen?» Bem erkungen:

50 "Kognitives Buffet"