FRAGEBOGEN KINDER. Name: Geburtsdatum: Adresse: Abweichende Adresse: Telefon: Mail: Kinderarzt/Krankenkasse: Schule/Kita: Mutter geb.

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1 FRAGEBOGEN KINDER Name: Geburtsdatum: Adresse: Abweichende Adresse: Telefon: Mail: Kinderarzt/Krankenkasse: Schule/Kita: Vater geb. am: Mutter geb. am: Beruf: Beruf: Geschwister geb. am: Datum/Erstgespräch: Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? 1

2 Schwangerschaft 1. Chronische Erkrankungen der Eltern? 2. Die wievielte Schwangerschaft? 3. Fehlgeburten wann? 4. Haben Sie hormonell verhütet? Wann und wie lange? 5. Erfolgte vor/während der Schwangerschaft eine Hormonbehandlung? 6. Bevorzugte Ernährung in der Schwangerschaft (frisch, Kantine, vegetarisch, sehr fettarm, einseitig, abwechslungsreich)? Mutterpass 7. Welche Risikofaktoren sind im Mutterpass eingetragen? 8. Hatten Sie gesundheitliche Probleme in der Schwangerschaft? Übelkeit wann? Erbrechen wann? Zwischenblutungen wann? Bettruhe, wann? Vorzeitige Wehen wann? Infektionen im Urogenitalbereich wann? Was? 10. Medikamente wann, was? 11. Ödeme? 12. Schwangerschaftsdiabetes? 13. Gewichtszunahme/-abnahme? 14. Blutdruck? hoch niedrig 15. Sonstiges? 16. Hatten Sie eine Infektion (Bakterien, Viren, Pilze..) in der Schwangerschaft? 17. Gewicht: Größe: Kopfumfang: 2

3 APGAR-Werte: / / PH-Wert: 18. Standen Sie während der Schwangerschaft unter emotionalem Stress? (Berufliche Anspannung, familiäre Probleme, Prüfung, neue Arbeitsstelle, Sterbefälle, Hochzeit, Umzug, Urlaub)? 19. Gab es während der Schwangerschaft einen Unfall/Sturz/Operation? 20. Sind während der Schwangerschaft diagnostische Verfahren durchgeführt worden? Ultraschall? Wie oft? Fruchtwasseruntersuchung? Welche Woche? Dopplersonografie? Welche Woche? Röntgen? Welche Woche? Geburt 21. Wurde Ihr Kind früher/später als zum errechneten Termin geboren? 22. Beschreiben Sie kurz den Geburtsverlauf: Regelmäßige Wehen? Fruchtblase vorzeitig geplatzt/gesprengt? Haben Sie unter der Geburt Medikamente/homöopathische Mittel erhalten? Schmerzmittel? Beruhigungsmittel? Betäubungsmittel? Wehen einleitende Mittel? Wehen hemmende Mittel? Geburtslage? Sturzgeburt? Austreibungsphase wie lange? Dauer der Geburt? 3

4 23. Gab es eine Nabelschnurumschlingung? 24. Geburtshelferische Maßnahmen: Zange, Saugglocke, Kristellern? 25. Kaiserschnitt geplant/ungeplant? 26. Bekamen Sie Ihr Kind gleich auf den Bauch gelegt oder war Ihr Kind nach der Geburt von Ihnen getrennt? Warum, wie lange? 27. Hat Ihr Kind direkt nach der Geburt geschrien/geatmet? 28. Zustand des Kindes nach der Geburt: Schädelverformungen? Neugeborenengelbsucht? Lanugobehaarung? Käseschmiere? Storchenbiss? Blaue Flecken, Hautfarbe? 29. Waren ärztliche Maßnahmen erforderlich? Kindheit 30. Wie wurde Ihr Kind ernährt? Wurde es gestillt, wann das erste Mal und wie lange? Hat es das Fläschchen bekommen? 31. Gab es Schwierigkeiten beim Saugen/Schlucken? Gab es eine bevorzugte Seite, war ein Lagewechsel möglich? Hat es viel gespuckt? Brustentzündungen? 32. Hat Ihr Kind die Bauchlage toleriert? 33. Konnte Ihr Kind in der Bauchlage den Kopf anheben? 4

5 Kopf kaum angehoben? Kopf überstreckt? 34. War eine bevorzugte Kopfhaltung des Kindes zu beobachten? 35. Hatte Ihr Kind eine kahle oder abgeflachte Stelle am Kopf, wo? 36. Konnte Ihr Kind ab dem 4. Monat seinen Kopf halten, wenn Sie es auf dem Arm hielten? 37. War Ihr Kind im ersten Lebensjahr auffallend schreckhaft? 38. War Ihr Kind im ersten Lebensjahr auffallend ruhig (ggf. Atmungsauffälligkeiten)? 39. War Ihr Kind auffallend unruhig und fordernd? 40. Schrie es oft (Schreikind)? 41. Ab wann schlief Ihr Kind durch? Schlief es viel oder wenig? 42. Wann drehte sich Ihr Kind vom Rücken auf den Bauch? 43. Saß Ihr Kind regelmäßig im Wipper, in der Babyschale, im Hopser oder Gehfrei? Fortbewegung 44. Wie bewegte sich Ihr Kind fort? (Kriechen, Robben) 45. Wann und wie lange krabbelte es? 46. Wann zog es sich an Gegenständen hoch? 47. Wann stand es frei? 48. Wann konnte Ihr Kind frei laufen? Sprachentwicklung 49. Wann lernte Ihr Kind sprechen? 50. Hatte es für Außenstehende eine deutliche Aussprache/korrekte Grammatik? 5

6 Kindliche Entwicklung 51. Gab es Auffälligkeiten beim eigenständigen Anziehen? 52. Lutschte Ihr Kind am Daumen/Schnuller/an der Flasche? 53. Wann war Ihr Kind trocken (Tag/Nacht)? 54. Konnte Ihr Kind mit sechs Jahren einen kleinen Ball werfen/fangen? 55. Malte und bastelte Ihr Kind gerne in der Kita? 56. Hatte Ihr Kind Schwierigkeiten beim Erlernen des Dreirad- oder Fahrradfahrens? 57. War das Schwimmen lernen schwierig? 58. Konnte/kann es besser unter als über Wasser schwimmen? Schule Schreiben 59. Nimmt Ihr Kind beim Malen/Schreiben/Essen eine auffällige Körperhaltung ein? 60. Hatte Ihr Kind Schwierigkeiten, das Lesen zu erlernen? 61. Liest Ihr Kind gerne? 62. Hatte Ihr Kind Schwierigkeiten das Schreiben zu erlernen? 63. Ist das Schreiben für Ihr Kind anstrengend? 64. Hat Ihr Kind eine unleserliche Handschrift? 65. Wie hält Ihr Kind den Stift? Ist der Stiftdruck angemessen? 66. Hatte Ihr Kind Schwierigkeiten beim Erlernen der Schreibschrift? 67. Macht Ihr Kind zahlreiche Fehler, beim Abschreiben aus einem Buch oder von der Tafel? 68. Werden Buchstaben, Silben oder Wörter beim Schreiben ausgelassen, vertauscht es Buchstaben und/oder Zahlen? 6

7 Mathematik 69. Hat Ihr Kind Schwierigkeiten mit der Orientierung? Raum Ordnung Zeitgefühl Strukturen Analoge Uhr Textaufgaben 70. Hat Ihr Kind Schwierigkeiten logische Zusammenhänge zu erkennen? Alltagssituationen 71. Schaukelt/klettert es gern/ab wann selbständig? 72. Leidet Ihr Kind unter der Reisekrankheit? 73. Empfinden Sie Ihr Kind als ungeschickt? Stößt sich Ihr Kind häufiger an Gegenständen/Personen? Wirft Ihr Kind viel um? 74. Kann Ihr Kind für eine angemessene Zeit still sitzen? 75. Sozial-emotionales Verhalten Ist es besonders schreckhaft? lichtempfindlich, geräuschempfindlich? leicht ablenkbar? auffällig ängstlich und zurückhaltend/bestimmend? Wie ist sein Selbstwertgefühl? kann es Kritik annehmen/niedrige Frustrationstoleranz? mangelnde Impulskontrolle? Spielverhalten? (Wie hoch ist der Medienkonsum Ihres Kindes? Treibt es Sport, spielt es ein Instrument?) Freundschaften/soziale Kontakte? 7

8 Regeln einhalten? Anstrengungsverweigerung? Gesundheitliche Auffälligkeiten/Diagnosen/Therapien 76. Hatte/hat Ihr Kind Hautprobleme (Baby Akne, Milchschorf, Neurodermitis)? 77. Gibt es Allergien/Unverträglichkeiten? 78. Leidet Ihr Kind an häufigen Infekten im HNO-Bereich? Asthma? Bronchitis/ Mittelohrentzündungen? 79. Hatte Ihr Kind Krankheiten mit hohem Fieber, Krämpfen, Bewusstlosigkeit? 80. Gab es Operationen? 81. Gab es Unfälle/Brüche? 82. Wie ist das Schlafverhalten? 83. Wie ist das Essverhalten/Trinkverhalten? 84. Gab es Auffälligkeiten nach Impfungen? 85. Gibt es weitere gesundheitliche Auffälligkeiten? 86. Neigt Ihr Kind zu - Verstopfung/Durchfall? - Feuchte/kalte Hände/Füße? 87. Wurden Sie von anderen Personen auf Besonderheiten des Kindes hingewiesen? 88. An welchen Therapien und Förderungen hat Ihr Kind bisher teilgenommen? 8

9 Zusätzliche Angaben Wie ist Ihre Familiensituation? Außerhäusliche Betreuungen? Wann, wo, wie lange? Welche Veränderungen möchten Sie mit diesem Bewegungsprogramm erreichen? Wo hat Ihr Kind Leidensdruck, evtl. identisch mit Ihnen als Eltern? Was könnte Ihr Kind motivieren die Übungen zu machen? Wo liegen die Stärken Ihres Kindes? 9