Wissenswertes für. Menschen mit Diabetes. (ohne Insulin)

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1 Rehabilitationszentrum für Krankheiten des Stoffwechsels und der Verdauungsorgane sowie Tumorerkrankungen Wissenswertes für Menschen mit Diabetes (ohne Insulin)

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3 Geleitwort Liebe Patientin, lieber Patient, Sie ahnen es oder Sie wissen es: Leben mit Diabetes ist nicht immer einfach. Menschen mit Diabetes müssen im Alltag vieles berücksichtigen, auf manches verzichten und machen sich oft Gedanken um Gesundheit, Zukunft und Lebensqualität. In unserer Schulung bieten wir Ihnen Hilfestellungen an, damit Sie ein gutes Leben mit Diabetes führen können. Wir wollen Ihnen unter anderem Informationen geben zu den zeitgemäßen Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung, zu einer gesunden und schmackhaften Ernährung, zu sinnvollen Vorsorgemaßnahmen und zu vielen anderen Themen, die für das Leben mit der Erkrankung von Bedeutung sind. Wir wollen es Ihnen damit ermöglichen, Ihren ganz persönlichen Weg im Umgang mit dem Diabetes und zu seiner erfolgreichen Behandlung zu finden. Die Mitarbeiter des Diabetes-Teams der Klinik Niederrhein stehen Ihnen hierfür gerne als kundige Berater zur Verfügung, wenn Sie es wünschen. In der vorliegenden Broschüre können Sie die Schulungsinhalte nachlesen und vertiefen. Trotz aller Sorgfalt bei der Erstellung können sich Unrichtigkeiten eingeschlichen haben. Deshalb sind wir für Verbesserungsvorschläge und Kommentare aus Ihrem Kreis dankbar. Wir wünschen Ihnen einen angenehmen Aufenthalt in der Klinik Niederrhein und viel Erfolg bei der Behandlung Ihres Diabetes. Für das Diabetes-Team der Klinik Niederrhein (Dr. Peter Hübner) Abteilungsleiter 3-86

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5 Mitgewirkt haben: Dr. Ruth Günther Dr. Peter Hübner Frauke Huth Ruth Jäger Frank Krause Rainer Krause Helga Neuber Thomas Reinartz Elvira Schmidt Stefan Wellbrock Udo Wicharz Copyright by Klinik Niederrhein, Bad Neuenahr-Ahrweiler, September 2002 Hochstr ; Bad Neuenahr-Ahrweiler; Tel / ; Fax / Internet:

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7 Wissenswertes für Menschen mit Diabetes (ohne Insulin) Geleitwort... 3 Mitgewirkt haben... 5 Inhaltsverzeichnis MEDIZINISCHE UND PRAKTISCHE INFORMATIONEN Was ist Diabetes? Behandlung des Diabetes mellitus Stoffwechselkontrolle Fußpflege Vorsorgeuntersuchungen und Folgeerkrankungen Diabetes und Sexualität ERNÄHRUNG SPORT UND BEWEGUNG SEELISCHE PROBLEME BEI PATIENTEN MIT DIABETES MELLITUS SOZIALRECHTLICHE ASPEKTE BEI DIABETES MELLITUS...17 Anlage: weiterführende Literatur

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9 1 Medizinische und praktische Informationen 1.1 Was ist Diabetes? Unter Diabetes mellitus versteht man eine chronische Stoffwechselkrankheit, die durch erhöhte Blutzuckerwerte charakterisiert ist. Es gibt verschiedene Formen dieser Erkrankung, die Hauptvertreter sind der Typ I- und der Typ II-Diabetes. Bei der Erkrankung ist die Blutzuckerregulation gestört. Insulin, ein Hormon der Bauchspeicheldrüse, liegt in zu geringer Menge vor oder aber es kann seine Blutzucker senkende Wirkung an den Zellen nicht richtig entfalten. Allen Diabetesformen ist gemeinsam, dass die Blutzuckerwerte erhöht sind. Erhöhte Blutzuckerwerte führen auf Dauer zu Folgeerkrankungen an verschiedenen Organen (Augen-, Nieren-, Nervenerkrankungen, Durchblutungsstörungen usw.). Die Diagnose eines Diabetes mellitus kann gestellt werden, wenn zweimal ein Nüchternblutzucker von 110 mg/dl im Kapillarblut (z.b. aus der Fingerbeere) bzw. von 126 mg/dl im Blutplasma gemessen wird. Normalerweise liegt der Nüchternblutzucker unter 95mg/dl. Nach Mahlzeiten ist ein Blutzuckeranstieg bis ca. 150 mg/dl auch bei Menschen ohne Diabetes die Regel. Beim Diabetes mellitus ist der kapilläre Blutzucker (aus der Fingerbeere) auf über 110 mg/dl erhöht. Auf Dauer können die erhöhten Blutzuckerwerte zu Folgeerkrankungen an verschiedenen Organen führen. Wie wirkt Insulin? Insulin ist ein Hormon (Botenstoff), das in der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) gebildet und in das Blut abgegeben wird. Der Körper braucht Insulin, um den bei der Verdauung von Kohlenhydraten entstandenen Traubenzucker (Glucose) vom Blut in die Zellen aufzunehmen. Erst dann steht der Traubenzucker zur Energiegewinnung zur Verfügung. Insulin schließt die Zellen für den Zucker auf (Schlüsselfunktion). Ein Vergleich mit dem Auto verdeutlicht das Wirkprinzip: Beim Auto entspricht die Energie dem Treibstoff. Der Treibstoff muss aus dem Tank mithilfe der Benzinpumpe in den Motor gelangen, um dort verbrannt zu werden. Ist kein Insulin vorhanden, kann der Zucker nicht in die Zellen gelangen, so dass der Blutzucker ansteigt. Traubenzucker steht der Energiegewinnung also nicht zur Verfügung. Der Körper gewinnt die notwendige Energie dann aus dem Fettabbau, wobei als Abfallprodukte Ketonkörper, wie z.b. Aceton, entstehen. Eine Übersäuerung des Blutes ist die Folge (Ketoazidose). Der Körper versucht, die Ketonkörper über Lunge, Haut und Urin auszuscheiden. Der Atem riecht nach Aceton. Im Urin sind Ketonkörper mit Teststreifen nachweisbar. Ketonkörper im Urin sind Zeichen einer Stoffwechselentgleisung bei zu hohem Blutzucker aufgrund von Insulinmangel. 9-86

10 Insulin ermöglicht den Körperzellen die Energiegewinnung aus Zucker. Insulin senkt den Blutzucker. Bei Insulinmangel kommt es zu einer Blutzuckererhöhung. Wenn bei Insulinmangel Energie aus Fett gewonnen werden muss, kann es zu einer gefährlichen Stoffwechselentgleisung kommen (Ketoazidose). Glykogen Blutzucker, der nicht sofort zur Energiegewinnung benötigt wird, kann als Glykogen in Leber- und Muskelzellen wie in einem Zwischenlager gespeichert werden. Glykogen kann bei Bedarf (z.b. in der Nacht, bei Sport) schnell freigesetzt werden. Sind die Speicher in Leber- und Muskelzellen gefüllt, baut der Körper Glykogen zu Fett um. Glukagon Glukagon, ein Hormon der Bauchspeicheldrüse, fördert den Glykogenabbau in der Leber. Symptome durch zu hohen Blutzucker 1. Harndrang, häufiges Wasserlassen in großen Mengen 2. Durst, der durch das häufige Wasserlassen bedingt ist 3. Müdigkeit und Muskelschwäche 4. Gewichtsverlust 5. Sehstörungen 6. Juckreiz, Entzündungen der Haut 7. schlecht heilende Wunden 8. Harnwegsinfekte 9. Acetongeruch Die akuten Symptome wie starker Harndrang, Durst, Müdigkeit und Schwäche, Sehstörungen und Acetongeruch sollten Warnhinweise für die Betroffenen sein, es droht eine gefährliche Entgleisung des Diabetes. Nierenschwelle Normalerweise ist der Urin zuckerfrei. Wenn die Niere es aber bei hohen Blutzuckerwerten nicht mehr schafft, den Zucker herauszufiltern, ist Zucker im Urin nachweisbar. Der Wert, bei dem Zucker im Urin erscheint, heißt Nierenschwelle. Die Nierenschwelle liegt ungefähr bei 180 mg/dl, ist aber individuell verschieden. Da Zucker Flüssigkeiten bindet, verliert der Körper bei hohen Zuckerwerten sehr viel Urin, es entsteht Durst

11 Diabetisches Koma (Coma diabeticum) Bei sehr stark erhöhten Blutzuckerwerten kann es zu einer Stoffwechselentgleisung kommen, die zu einer Bewusstlosigkeit führen kann. Das diabetische Koma ist lebensgefährlich. Es kommt bei gut geschulten Diabetikern selten vor. Oft tritt das diabetische Koma bei Infektionen, wie z.b. einer Grippe oder einer Lungenentzündung, auf. Mögliche Anzeichen eines beginnenden diabetischen Komas sind: Übelkeit, Erbrechen Kopfschmerzen Bauchschmerzen sehr tiefe, angestrengte Atmung Bewusstseinstrübung, später Bewusstlosigkeit Sehr stark erhöhte Blutzuckerwerte können zu einem diabetischen Koma führen. Einteilung des Diabetes mellitus In Deutschland ist von einer Diabeteshäufigkeit von über 7% der Bevölkerung auszugehen, d.h. ca. 6 Mio. Menschen in Deutschland sind zuckerkrank. Ca. 5% der Diabetiker haben einen Typ I-Diabetes, mehr als 90% haben einen Typ II- Diabetes. Diabetes mellitus Typ I Der Typ I-Diabetes erfordert immer eine Insulinbehandlung. Diese Diabetesform tritt meist bei jungen normalgewichtigen Menschen auf, die jünger als 40 Jahre alt sind. Es gibt jedoch auch Ausnahmen, weshalb die frühere Bezeichnung jugendlicher Diabetes nicht mehr benutzt werden sollte. Der Körper bildet Abwehrstoffe (Auto-Antikörper) gegen seine eigenen Insulin bildenden Zellen in der Bauchspeicheldrüse, die dadurch zerstört werden. Die Ursache dieses autoimmunologischen Prozesses ist jedoch noch nicht endgültig geklärt. Infektionen durch Viren und eine erbliche Veranlagung scheinen eine Rolle bei der Entstehung des Diabetes mellitus Typ I zu spielen. Der Beginn der Erkrankung ist meist sehr plötzlich, der Blutzucker ist von Anfang an stark erhöht. Die Patienten haben oft starken Durst, müssen viel Urin lassen und haben einen starken Gewichtsverlust. Ein diabetisches Koma kann auftreten. Beim Typ I-Diabetes muss sofort Insulin gespritzt werden, da die Bauchspeicheldrüse kaum oder gar kein Insulin mehr bilden kann. Bei einem Teil der Menschen mit Typ I-Diabetes tritt nach der akuten Phase für einige Wochen oder Monate eine Erholungsphase der Bauchspeicheldrüse ein, die auch als Remissionsphase bezeichnet wird. Die Insulin produzierenden Zellen können vorübergehend wieder Insulin herstellen. Die Insulinmenge, die gespritzt werden muss, sinkt. Nach der Remissionsphase geht die körpereigene Insulinproduktion endgültig zurück

12 Kinder von Typ I-Diabetikern haben ein deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko

13 Diabetes mellitus Typ II Der Diabetes mellitus Typ II wurde früher oft als Altersdiabetes bezeichnet. Die meisten Patienten sind bei Erkrankungsbeginn älter als 40 Jahre, es gibt aber auch zunehmend jüngere Patienten mit einem Typ II-Diabetes. Der Verlauf ist schleichend. Beschwerden können z.b. Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Juckreiz, Wundheilungsstörungen oder häufiges Wasserlassen sein. Eine Vielzahl von Personen hat keine Beschwerden. Die Diagnose eines Typ II- Diabetes ist oft ein Zufallsbefund bei Routineuntersuchungen. Der Typ II-Diabetes ist Bestandteil des metabolischen Syndroms, das zum größten Teil genetisch bedingt ist. Die Vererbung spielt beim Typ II-Diabetes also eine große Rolle. Mindestens 50% aller Menschen mit Typ II-Diabetes haben zuckerkranke Vorfahren. Zum metabolischen Syndrom gehören folgende Symptome: Übergewicht (besonders am Bauch) erhöhter Blutzucker Insulinresistenz (verminderte Wirksamkeit bei erhöhten Insulinspiegeln im Blut) Fettstoffwechselstörungen Bluthochdruck Die Insulinwirkung ist beim metabolischen Syndrom abgeschwächt (die Schlüssellöcher an den Zellen sind verformt, Insulin kann in seiner Schlüsselfunktion nur eingeschränkt wirken). Man spricht auch von einer Insulinresistenz, einer Insulinunempfindlichkeit der Zellen. Die Bauchspeicheldrüse versucht in den ersten Krankheitsjahren, durch eine Mehrproduktion von Insulin gegen den Wirkungsverlust anzuarbeiten. Es liegen erhöhte Insulinspiegel bei verminderter Wirkung des Insulins vor. In späteren Krankheitsstadien lässt die Insulinproduktion in der Bauchspeicheldrüse meistens nach, es kommt zum Insulinmangel. Eine Gewichtsabnahme führt bei übergewichtigen Menschen mit Typ II-Diabetes zu einem Rückgang der Insulinresistenz (die Schlüssellöcher erhalten wieder ihre ursprüngliche Form), Insulin wirkt wieder. Der Blutzucker kann gesenkt werden. Eine Gewichtsreduktion wirkt sich positiv auf das gesamte metabolische Syndrom aus und sollte deshalb bei Übergewicht angestrebt werden. Bei normalgewichtigen Menschen mit Typ II-Diabetes bringt eine Ernährungsumstellung meistens keine deutliche Verbesserung. Sowohl bei übergewichtigen als auch bei normalgewichtigen Typ II-Diabetikern verbessert körperliche Bewegung die Insulinwirkung erheblich, es liegt ein positiver Einfluß auf das gesamte metabolische Syndrom vor. Übergewichtige Menschen mit Typ II-Diabetes können durch eine Gewichtsabnahme die Wirksamkeit des Insulins erheblich verbessern, der Blutzuckerspiegel sinkt dadurch. Ein positiver Effekt besteht auch für den Blutdruck und für Fettstoffwechselstörungen. Sowohl übergewichtige als auch normalgewichtige Diabetiker profitieren von körperlicher Bewegung, das gesamte metabolische Syndrom verbessert sich dadurch. Im weiteren Krankheitsverlauf wird wegen des Insulinmangels oft eine Insulinbehandlung erforderlich

14 Sonstige Diabetesformen 2-5% der Diabetiker haben andere Diabetesformen. Entzündungen der Bauchspeicheldrüse, die verschiedene Ursachen haben können (Gallengangssteine, Medikamente, Alkohol usw.), können durch eine Schädigung der Bauchspeicheldrüse zu einer verringerten Insulinbildung führen. Auch nach Operationen an der Bauchspeicheldrüse kann durch eine Verminderung der Insulin produzierenden Zellen ein Diabetes mellitus entstehen. Bei dieser Form des Diabetes, der auch als pankreopriver Diabetes bezeichnet wird, ist in der Regel eine Insulintherapie erforderlich. Ebenso kann eine Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose) einen Diabetes zur Folge haben. Eine weitere Form ist der Schwangerschaftsdiabetes, der erstmalig in der Schwangerschaft auftritt und einen späteren Diabetes begünstigt. Ein Leben ganz ohne Bauchspeicheldrüse ist möglich, wenn Insulin in ausreichender Menge gespritzt wird und wenn die normalerweise von der Bauchspeicheldrüse gebildeten Verdauungsfermente in Form von Tabletten eingenommen werden. Ziele der Behandlung des Diabetes mellitus in jeder Form sind: Verhinderung einer akuten Stoffwechselentgleisung Vermeidung von Spätfolgen in vielen Fällen Bewahrung einer möglichst guten Lebensqualität 14-86

15 1.2 Behandlung des Diabetes mellitus Es gibt drei verschiedene Möglichkeiten, den Diabetes mellitus Typ II zu behandeln: nicht-medikamentöse Therapie (Ernährung, Bewegung) Blutzucker senkende Tabletten Insulin Die nicht-medikamentöse Therapie Wie bereits mehrfach erwähnt, sind Menschen mit Typ II-Diabetes zumeist übergewichtig. Die Wirkung des Insulins ist bei ihnen abgeschwächt. Die Schlüssellöcher an der Zelle sind verformt, das Insulin ist in seiner Schlüsselfunktion abgeschwächt. Der Zucker kann somit nicht mehr so leicht vom Blut in die Zelle gelangen, es kommt somit zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels. Eine Gewichtsabnahme führt oft zu einer Wiederherstellung der ursprünglichen Form der Schlüssellöcher, das Insulin kann wieder besser wirken, der Blutzucker sinkt. Das Übergewicht kann durch Bestimmung des Body Mass Index berechnet werden. Dazu wird das Körpergewicht in Kilogramm (kg) durch das Quadrat der Körpergröße in Metern (m) geteilt. Einheit ist kg/m². BMI kg/m² : BMI kg/m² : BMI kg/m² : BMI über 40 kg/m² : Normalgewicht Übergewicht starkes Übergewicht massives Übergewicht Beispiel: Ein Mensch mit einer Größe von 180 cm und einem Körpergewicht von 95 kg hat einen BMI von 29,3 kg/ m². Er ist somit übergewichtig. Oft reichen schon wenige Kilogramm Gewichtsverlust aus, um eine deutliche Senkung des Blutzuckerspiegels zu erreichen. Das gesamte metabolische Syndrom bessert sich. Günstig ist eine langfristige Gewichtsreduktion durch eine ausgeglichene Ernährung, wobei besonders sehr kalorienreiche Nahrungsmittel, die viel Fett enthalten, eingespart werden sollten. Sehr kurzfristige Gewichtsabnahmen, sogenannte Crash-Diäten, führen meist nur vorübergehend zum Erfolg. Regelmäßige körperliche Betätigung führt ebenfalls zu einer Verbesserung des Blutzuckerspiegels. Einerseits unterstützt Bewegung die Gewichtsabnahme, anderseits wird die Wirkung des Insulins an der Zelle verbessert

16 Behandlung mit Blutzucker senkenden Tabletten Es gibt mehrere Gruppen von Medikamenten, die den Blutzucker auf unterschiedliche Art senken: 1. Sulfonylharnstoffe: z.b. Glibenclamid, Handelsname Euglucon N, Glibenhexal, Glibenclamid, Duraglucon usw., und Glimepirid, Handelsname Amaryl 2. Glinide: Repaglinid, Handelsname Novonorm, und Nateglinid, Handelsname Starlix 3. Biguanide: Metformin, Handelsname Glucophage, Siofor, Mediabet, Meglucon usw. 4. Glucosidasehemmer : z.b. Acarbose, Handelsname Glucobay 5. Thiazolidindione, auch als Glitazone oder Insulinsensitizer bezeichnet, z.b. Pioglitazon, Handelsname Actos, und Rosiglitazon, Handelsname Avandia. 1. Sulfonylharnstoffe Diese Medikamente steigern die Insulinausschüttung aus der Bauchspeicheldrüse. Voraussetzung ist, dass die Bauchspeicheldrüse noch Insulin produziert. Da aufgrund der langen Wirkdauer der Medikamente (Glibenclamid ca. 12 Stunden, Glimepirid ca. 24 Stunden) auch zwischen den Mahlzeiten vermehrt Insulin freigesetzt wird, sind Unterzuckerungen als Komplikation möglich. Die Unterzuckerungen können auch noch viele Stunden nach der Medikamenteneinnahme auftreten. Diabetiker, die Sulfonylharnstoffe einnehmen, sollten immer Traubenzucker bei sich haben. Die regelmäßige Einnahme von kohlenhydrathaltigen Mahlzeiten ist bei dieser Therapie erforderlich. Unter Sulfonylharnstoffen kann es zu einer Gewichtszunahme kommen. Gegenanzeigen für Sulfonylharnstoffe sind schwere Leber- und Nierenerkrankungen. 2. Glinide Repaglinid wirkt ähnlich wie die Sulfonylharnstoffe, nur ist die Wirkdauer wesentlich kürzer (ca. 4 Stunden). Das Unterzuckerungsrisiko ist geringer, da es zwischen den Mahlzeiten nicht zu einer vermehrten Insulinfreisetzung kommt. Mahlzeiten können flexibler eingenommen werden. Repaglinid wird vor jeder Hauptmahlzeit eingenommen. Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte Repaglinid nicht eingenommen werden. Nateglinid ist ein neuerer Wirkstoff, der eine noch kürzere Wirkdauer als Repaglinid hat. Die Insulinfreisetzung wird nur kurz nach den Mahlzeiten stimuliert. Das Wirkmaximum liegt unter 1 Stunde. Die Insulinabgabe ist außerdem von der Höhe des Blutzuckers abhängig. Es kommt somit zu weniger Unterzuckerungen zwischen den Mahlzeiten. 3. Biguanide Metformin führt zu einer Verbesserung der Insulinwirkung an den Zellen. Der Zucker wird besser genutzt. In der Leber wird die Zuckerneubildung gehemmt. Außerdem findet eine verzögerte Zuckeraufnahme aus dem Darm statt. Die Substanz eignet sich besonders bei übergewichtigen Menschen mit einem 16-86

17 metabolischen Syndrom. Der Fettstoffwechsel wird günstig beeinflußt, es kommt zu einer leichten Gewichtsabnahme. Unterzuckerungen treten mit diesem Medikament allein nicht auf. Nebenwirkungen können Magen- und Darmstörungen sein, die meist jedoch vorübergehend sind. Die früher gefürchtete Milchsäurevergiftung kommt bei richtiger Anwendung praktisch nicht vor. Gegenanzeigen für Metformin sind Einschränkungen der Leber- und Nierenfunktion, schwere Herz- und Lungenerkrankungen, schwere Durchblutungsstörungen und Alkoholismus. Metformin sollte von Menschen über 65 Jahren nicht mehr eingenommen werden. Das Medikament wird während oder nach der Mahlzeit eingenommen. Metformin kann gut mit Insulin kombiniert werden. 4. Glucosidasehemmer Diese Medikamente hemmen die Blutzuckeraufnahme aus dem Darm, es kommt zu einem langsameren und geringeren Blutzuckeranstieg. Häufige Nebenwirkungen dieser Medikamente können Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfall sein. Wichtig: Acarbose allein führt nicht zu Unterzuckerungen; bei Unterzuckerungen durch Kombination mit anderen Medikamenten hilft nur reiner Traubenzucker! Acarbose wird zu den Mahlzeiten eingenommen. Bei schweren Leber- oder Darmerkrankungen darf dieses Medikament nicht eingenommen werden. 5. Glitazone Diese noch sehr neuen Medikamente werden auch als Insulinsensitizer bezeichnet. Sie verbessern die herabgesetzte Insulinwirkung, der Insulinbedarf wird gesenkt. Der Zucker wird besser in die Zellen aufgenommen, die Zuckerneubildung in der Leber wird gesenkt. Diese Medikamente haben günstige Effekte beim metabolischen Syndrom. Nebenwirkungen können eine Gewichtszunahme sowie leichte Wassereinlagerungen sein. Gegenanzeigen sind Lebererkrankungen sowie schwere Herzerkrankungen. Es gibt mehrere verschiedene Möglichkeiten, den Diabetes mellitus Typ II mit Tabletten zu behandeln. Die meisten Wirkstoffe können miteinander kombiniert werden. Die Auswahl der geeigneten Medikamente sollte sich dabei an den individuellen Wünschen, Bedürfnissen und Möglichkeiten orientieren. Entscheidend ist, dass langfristig möglichst normale Blutzuckerwerte erreicht werden. Insulintherapie Nach längerer Diabetesdauer kann es sein, dass die Bauchspeicheldrüse nicht mehr genug Insulin produzieren kann. Eine geeignete Ernährung, ausreichend Bewegung und Tabletten helfen dann nicht mehr, gute Blutzuckerwerte zu er

18 reichen. Nur eine Insulintherapie hilft, die Stoffwechsellage zu verbessern und Folgeerkrankungen durch zu hohe Zuckerwerte zu vermeiden. Die Insulintherapie hat sich sehr bewährt. Insulin hat von allen Medikamenten, die zu einer Senkung des Blutzuckers eingesetzt werden, die wenigsten Nebenwirkungen. Allerdings ist die Behandlung mit Insulin kompliziert und aufwendig. Es gibt mittlerweile sehr unterschiedliche Formen der Insulinbehandlung. Es ist wichtig, sich vorher ausführlich bei einer Fachkraft zu informieren und mit ihr gemeinsam zu überlegen, welche Therapieform individuell am besten geeignet ist. Die Insulintherapie sollte mit einer gründliche Schulung beginnen, in der das erforderliche Wissen über Insulinwirkung, Spritztechnik, Kohlenhydratberechnung und vieles andere vermittelt wird. Hierfür stehen Diabetes-Fachabteilungen in Krankenhäusern, spezialisierte Rehabilitationskliniken sowie Diabetes-Schwerpunktpraxen zur Verfügung

19 1.3 Stoffwechselkontrolle Menschen mit Diabetes erreichen gute Behandlungsergebnisse, wenn die Stoffwechselwerte regelmäßig kontrolliert werden. Wichtige Messwerte sind Blutzucker, Harnzucker und HbA1c-Wert. Harnzuckertest Normalerweise befindet sich im Urin kein Zucker. Ein Zuckernachweis im Urin bedeutet in der Regel, dass erhöhte Blutzuckerwerte vorliegen. Vorgehen bei der Bestimmung des Harnzuckers im Urin: Ein Teststreifen wird in den Urin eingetaucht. Nach dem Abstreifen und einer Wartezeit von 2 Minuten kann das Ergebnis abgelesen werden (bei Werten bis 0,5% kann der genaue Wert anhand der Grautöne auf den oberen Testfeldern bestimmt werden, bei Werten von 1-5% ist eine genauere Bestimmung anhand der Blautöne auf den unteren Testfeldern möglich). Je mehr Zucker im Harn ausgeschieden wird, desto höher ist der Blutzuckerwert. Der Harnzuckertest kann vor den Mahlzeiten entfallen, wenn der Blutzucker gemessen wird. Er ist sinnvoll, um hohe Blutzuckerwerte nach dem Essen zu erfassen (ca. 90 Minuten nach dem Essen ist der Blutzucker mit am höchsten). Zur Bewertung des Harnzuckertests ist es wichtig, die Nierenschwelle zu kennen. Die Nierenschwelle ist der Blutzuckerwert, bei dem Traubenzucker aus dem Blut in den Urin übergeht. Sie liegt häufig bei 180mg/dl. Bei höheren Nierenschwellen ist der Harnzuckerwert wertlos. Bestimmung der Nierenschwelle: Blutzucker und Harnzucker sollten nacheinander getestet werden. Wichtig ist, dass der Test mehrmals hintereinander durchführt wird, da zur Auswertung mehrere Daten benötigt werden. Beispiel: Der Blutzuckerwert beträgt 180 mg/dl. Im anschließend durchgeführten Urinzuckertest wird festgestellt, dass Zucker ausgeschieden wird. Die Nierenschwelle muss also 180 mg/dl oder weniger betragen. Die gemessenen Blutzucker- und Urinzuckerwerte sollten in einem Tagebuch notiert und mit dem Arzt oder Diabetesberater besprochen werden. Blutzucker-Selbstkontrolle Die wichtigste Kontrollmöglichkeit zum Erreichen möglichst normaler Blutzuckerwerte ist die Blutzucker-Selbstkontrolle. Ideal wäre es, bei schwankenden Blutzuckerwerten morgens vor dem Frühstück, mittags und abends zu testen, um einen Überblick über die Stoffwechsellage zu bekommen. Anhand dieser Werte kann dann mithilfe des Arztes entschieden werden, ob die laufende Therapie ausreicht oder gegebenenfalls verändert werden sollte. In unsicheren Situationen (Krankheit, Sport, Reisen, innere Unruhe usw.) ist es ratsam, häufiger zu testen

20 Zur Blutzucker-Selbstkontrolle werden in der Regel elektronische Messgeräte verwendet. Ihre Benutzung sollte von einem Arzt, Diabetesberater oder anderen Fachkundigen erklärt werden. Es ist auch möglich, mit bestimmten Teststreifen ohne Messgeräte die Blutzuckerwerte zu bestimmen. Die Messwerte sollten in einem Tagebuch dokumentiert werden. Messfehler können entstehen durch: 1. abgelaufene Teststreifen 2. alte Batterien ( ca Messungen) 3. feucht gewordene Teststreifen 4. Temperaturen von über 35 Grad und unter 18 Grad Celsius können den Blutzuckerwert verfälschen 5. falsche Codenummer 6. ausgequetschte Blutstropfen (Gewebsflüssigkeit hat eine andere Blutzuckerkonzentration als Blut.) HbA1c/HbAa1-Wert Der HbA1c/HbA1-Wert dient der Qualitätskontrolle der Blutzuckerbehandlung in den letzten 2 bis 3 Monaten. Er sagt etwas über die durchschnittlichen Blutzuckerwerte aus. Vorübergehende Blutzuckerspitzen, z.b. unter 6 Stunden, haben keinen Einfluss auf den HbA1c/HbA1-Wert. Der Normalbereich für den HbA1c-Wert liegt unter ca. 6 %. Der Normalbereich für HbA1-Wert liegt unter ca. 8 %. Die Normwerte des jeweiligen Labors können beim behandelnden Arzt erfragt werden. Je höher der Blutzucker ist, desto mehr wird er an den roten Blutfarbstoff gebunden und desto höher fällt der HbA1/HbA1c-Wert aus. Da der Blutfarbstoff alle 120 Tage abgebaut wird, ist es sinnvoll, alle 2-3 Monate den HbA1c/HbA1- Wert bestimmen zu lassen. Je höher der HbA1c/HbA1-Wert ist, desto schlechter ist die Diabetes-Behandlung. Es ist ganz wichtig, mit dem Arzt zu besprechen, wie die Blutzuckerwerte verbessert werden können. Fructosamin Die Bestimmung des Fructosamins hat sich zur Qualitätskontrolle der Diabetesbehandlung nicht bewährt. Bei einer guten und stabilen Stoffwechsellage sind regelmäßige HbA1c- Wert-Bestimmungen und Blutzuckerkontrollen durch den Hausarzt ausreichend. Bei stark schwankenden Blutzuckerwerten oder bei der Notwendigkeit, häufig die Medikamenten-Dosis zu verändern, sind Blutzucker-Selbstkontrollen sinnvoll

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22 1.4 Fußpflege Unter bestimmten Umständen muss ein Mensch mit Diabetes seinen Füßen viel Aufmerksamkeit widmen. Bei langjährigem, besonders bei über längere Zeit schlecht behandeltem Diabetes kann es an Nerven und Gefäßen zu Schädigungen kommen. Nervenschäden äußern sich unter anderem durch: Kribbeln Ameisenlaufen Brennen Verlust der Wahrnehmung von Schmerzen, Wärme und Kälte trockene, rissige Haut Eine Nervenschädigung liegt auch vor, wenn bei der ärztlichen Untersuchung der Stimmgabeltest nicht gut ausfällt oder das Kalt-Warm-Empfinden gestört ist. Durchblutungsstörungen können sich als Schmerzen in der Wade, im Fuß oder auch im Oberschenkel bemerkbar machen. Sie lassen nach, wenn eine Ruhepause eingelegt wird. Man spricht deshalb auch von der Schaufensterkrankheit. Wenn Nerven oder Gefäße an den Füßen nicht mehr in Ordnung sind, sind bestimmte Vorsichtsmaßnahmen wichtig: richtige Fußpflege geeignetes Schuhwerk regelmäßige Fußinspektion (gegebenenfalls muss ein Spiegel zu Hilfe genommen werden) Richtige Fußpflege Wichtig: Die nachfolgenden Empfehlungen gelten nur für diejenigen Menschen mit Diabetes, bei denen eine Nerven- oder Gefäßstörung vorliegt. Ohne krankhafte Veränderungen an den Füßen müssen die Vorsichtsmaßnahmen nicht beachtet werden. Die Füße sollen täglich gewaschen werden, wobei die Wassertemperatur Grad Celsius nicht übersteigen sollte. Es empfiehlt sich, die Temperatur mit einem Thermometer zu überprüfen. Fußbäder sollen nicht länger als 5 Minuten dauern, damit die Haut nicht aufweicht. Es ist günstig, eine hautfreundliche Seife zu benutzen. Man sollte darauf achten, die Füße gut abzutrocknen, vor allem auch die Zehen und die Zehenzwischenräume. Hornhautpartien an Ferse oder Fußsohle sollten danach mit harnstoffhaltigen Salben oder Schaumcremes eingecremt werden, um Risse zu vermeiden. Hornhautschwielen können vorsichtig mit einem Bimsstein behandelt werden. Die Zehennägel sollten mit der Zehenkuppe gerade abschließen, die Ecken sollten leicht abgerundet sein. Am besten benutzt man dafür eine abgerundete Diamantfeile. Scheren, Hornhauthobel oder ähnlich scharfe Gegenstände sind ungeeignet, da sie leicht zu Verletzungen führen können. Die Behandlung eingewachsener Fußnägel soll nur vom Fachmann (Arzt/ Fußambulanz/Podologe DDG) durchgeführt werden

23 Beseitigung von Hornhaut Hornhaut soll entfernt werden, da sie auf gesundes Gewebe drückt und dort zu Verletzungen führen kann. Hornhaut wird mit der Zeit rissig, Keime und Bakterien können in das Innere des Fußes eindringen und Entzündungen hervorrufen. Am besten geeignet für die Hornhautentfernung ist der Bimsstein, der bei jeder Fußwäsche benutzt werden sollte. Anschließend wird die Haut eingecremt, um sie geschmeidig zu halten. Hornhaut ist immer die Folge von zu großem Druck. Es ist wichtig, die Ursache zu erforschen und zu beseitigen! Behandlung von Fußpilz Fußpilz entsteht leicht zwischen den Zehen. Die Haut ist gerötet, nässt, juckt und es bilden sich kleine Hautschuppen. Es ist sinnvoll, sich vom Arzt ein Medikament (Salbe/Spray) verschreiben zu lassen und den Fußpilz nach Vorschrift zu behandeln. Wichtig ist es, täglich das Handtuch und die Strümpfe zu wechseln. Es ist günstig, Baumwollstrümpfe zu tragen, da sie mit der Kochwäsche gewaschen werden können. Die Schuhe sollten desinfiziert werden. Auch wenn der Fußpilz nicht mehr gesehen werden kann, sollte die Behandlung noch ca. 4 Wochen fortgesetzt werden, um auch die Sporen zu vernichten. So kann ein erneutes Auftreten von Fußpilz verhindert werden. Gutes Schuhwerk Am besten ist es, bequemes, aber haltgebendes Schuhwerk aus Leder zu tragen. Hohe Absätze sind zu vermeiden; Sandalen sollten ein Fußbett haben. Alle Schuhe, auch Wanderschuhe, sollten langsam eingelaufen werden. Es ist wichtig, dass die Schuhe den Füßen und den Zehen ausreichend Platz in Höhe, Breite und Länge lassen. Die Schuhe sollten besonders im Vorfußbereich breit genug sein. Man sollte die Schuhe innen mit der Hand auf mögliche Gefahren kontrollieren, z.b. auf drückende Nahtstellen, Ösen oder Fremdkörper. Neue Schuhe sollten immer am späten Nachmittag gekauft werden, meist sind die Füße dann etwas dicker als morgens. Um Druckstellen vorzubeugen, ist es sinnvoll, Schuhe nur mit Socken oder Strümpfen zu tragen. Die Strümpfe sollte man täglich wechseln und waschen. Ein fester Gummizug an Strümpfen ist ungünstig, weil dadurch die Durchblutung vermindert wird. Bei Hornhaut oder Fußgeschwüren sollte diabetesgerechtes Schuhwerk mit Druck entlastenden Sohlen getragen werden. Dadurch können schwerwiegende Schäden vermieden werden. Derartiges Schuhwerk kann in einer Diabetes- Fußambulanz oder vom Diabetologen verordnet werden. Einige Ergänzungen Wenn Empfindungsstörungen an den Füßen vorliegen, sollte man nicht barfuß gehen. Die Füße dürfen nicht in zu heißem Wasser aufgewärmt werden, eine Temperaturkontrolle mit dem Thermometer ist sinnvoll

24 Falls es Schwierigkeiten gibt, die Fußpflege selbständig korrekt durchzuführen, sollte Hilfe von Angehörigen oder Profis in Anspruch genommen werden. Bei der Fußpflege sollte immer auf den Diabetes hingewiesen werden

25 Fußverletzungen und Wunden Oft werden kleine Verletzungen an den Füßen nicht ernst genommen. Wichtig ist die unverzügliche und fachgerechte Behandlung der Wunde, auch wenn diese noch so klein ist! Man sollte sich nicht scheuen, auch mit kleinen Verletzungen zum Arzt zu gehen. Menschen mit Diabetes, die Folgeerkrankungen an Nerven und Gefäßen haben, sollten ihre Füße regelmäßig und sachgerecht pflegen. Durch eine dauerhaft gute Diabetesbehandlung kann man am besten Komplikationen vorbeugen

26 1.5 Vorsorgeuntersuchungen und Folgeerkrankungen Folgeerkrankungen durch den Diabetes mellitus können entstehen, wenn der Blutzucker über längere Zeit erhöht war. Ihr Entstehen wird auch durch andere Risikofaktoren wie Bluthochdruck, erhöhte Blutfette und Rauchen begünstigt. Es gibt Folgeerkrankungen an kleinen und großen Blutgefäßen (Mikro- und Makroangiopathie) sowie an den Nerven (Neuropathie). Erkrankungen der kleinen Blutgefäße sind z.b. die Veränderungen am Augenhintergrund (Retinopathie) und an der Niere (Nephropathie). Auch kleine Gefäße im Gehirn können betroffen sein. Zu den Erkrankungen der großen Gefäße zählen Verengungen der Herzkranzgefäße (koronare Herzerkrankung), der Halsschlagadern (Carotisstenose) sowie der Beingefäße (arterielle Verschlusskrankheit). Alle Folgeerkrankungen können insbesondere im Anfangsstadium noch durch eine konsequente gute Blutzuckerbehandlung gebessert bzw. hinausgezögert werden. Es ist ganz wichtig, dass frühzeitig und regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden, da einige Folgeerkrankungen zunächst keine oder nur wenig Beschwerden machen und sonst lange unbemerkt bleiben würden. Erkrankung des Augenhintergrundes (Retinopathie) Über lange Zeit erhöhte Blutzuckerspiegel können zu einer Veränderung des Augenhintergrundes führen. Kleine Netzhautgefäße werden durch den Diabetes mellitus geschädigt. Es kann zu Austritten von eiweiß- und fetthaltigen Stoffen aus den Gefäßen kommen, teilweise sind auch Gefäßausbuchtungen und Blutungen sowie im späteren Stadium Gefäßneubildungen mit Netzhautschwarten zu sehen. Das Fortschreiten dieser Veränderungen kann zur Erblindung führen. Das Ausmaß der Veränderungen ist durch eine gute Behandlung des Diabetes günstig zu beeinflussen. Auch gute Blutdruckwerte tragen dazu bei, dass es seltener zu dieser Folgeerkrankung kommt. Veränderungen des Augenhintergrundes bereiten keine Schmerzen, auch das Sehvermögen bleibt zunächst lange unverändert. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen sind bei Vorliegen eines Diabetes mellitus deshalb unbedingt erforderlich. Wichtig ist, dass eine genaue Untersuchung des Augenhintergrundes nur an weitgetropften Pupillen erfolgen kann. Eine gründliche Augenuntersuchung mit Weittropfung der Pupille ist einmal im Jahr erforderlich, je nach augenärztlichem Befund entsprechend öfter. Bei bestimmten Befunden des Augenhintergrundes sind Laserbehandlungen angezeigt, um Blutungen aus den Netzhautgefäßen zu verhindern. Allerdings kann eine Laserbehandlung eine vorhandene Netzhauterkrankung nicht heilen, das Fortschreiten kann jedoch aufgehalten werden. Die Laserbehandlung kann in den meisten Fällen eine Sehverschlechterung und die Erblindung verhindern. Durchblutungsfördernde Medikamente helfen bei der diabetischen Retinopathie nicht. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen mit Weitstellung der Pupillen sind mindestens einmal im Jahr erforderlich

27 Gute Blutzucker- und gute Blutdruckwerte verringern das Risiko einer diabetischen Retinopathie bzw. verzögern das Fortschreiten. Blutungen aus den Gefäßen des Augenhintergrundes lassen sich durch Laserbehandlungen oft verhindern. Eine Erblindung kann dadurch meistens vermieden werden. Erkrankung der Niere (Nephropathie) Unter einer diabetischen Nephropathie versteht man Veränderungen der Nieren, die als Spätfolge durch den Diabetes mellitus auftreten können. Die Nierenerkrankung besteht fast immer beidseitig und kann unbehandelt zur Dialyse (Blutwäsche an der künstlichen Niere) führen. Ein Hinweis auf das Vorliegen einer diabetischen Nephropathie ist der Nachweis einer Eiweißausscheidung im Urin. Normalerweise ist der Urin nahezu eiweißfrei (weniger als 20 mg/l im Spontanurin). Die Niere hält Eiweißmoleküle mit ihrer Filterfunktion zurück. Ist der Filterapparat der Niere jedoch infolge des Diabetes beschädigt, können Eiweißmoleküle (z.b. Albumin) in den Urin übertreten und dort nachgewiesen werden. Je nachdem, ob sich wenig oder viel Eiweiß im Urin befindet, spricht man von einer Mikro- oder Makroalbuminurie. Mit bestimmten Teststreifen (z.b. Micraltest) kann Eiweiß im Urin bereits in kleinen Mengen nachgewiesen und als Frühwarnzeichen genutzt werden. Die Nierenwerte im Blut (Kreatinin, Harnstoff) steigen erst viel später an, wenn die Niere schon erheblich geschädigt ist. Im Frühstadium der Nierenerkrankung mit einer geringen Eiweißausscheidung (Mikroalbuminurie) kann der Verlauf noch gestoppt bzw. verlangsamt werden. Oft ist es besonders bei höherer Eiweißausscheidung sinnvoll, einen Nierenfacharzt (Nephrologe) hinzuzuziehen. Die diabetische Nierenerkrankung bereitet keine Schmerzen, so dass sie ohne Urinuntersuchung nicht diagnostiziert werden kann. Mindestens einmal im Jahr sollte der Urin auf Eiweiß untersucht werden. Optimal ist eine Untersuchung des Morgenurins an 3 Tagen innerhalb einer Woche. Liegt eine Mikroalbuminurie vor, sollte die Albuminausscheidung quartalsweise bestimmt werden. Ebenso sollte der Kreatininwert im Blut einmal im Jahr bestimmt werden. Bei positivem Eiweißnachweis sollten zu Beginn andere Nierenerkrankungen (wie z.b. Entzündungen) ausgeschlossen werden. Bei Untersuchungen mit Röntgen-Kontrastmittel muss bei einer bestehenden Nephropathie besonders aufgepasst werden. Es ist durch viele wissenschaftlichen Untersuchungen belegt, dass bei der diabetischen Nierenerkrankung neben einer möglichst guten Blutzuckerbehandlung eine optimale Blutdruckbehandlung genauso wichtig ist. Die Blutdruckwerte sollten unbedingt unter 130/80 mmhg liegen, besser noch unter 120/80 mmhg. In der Regel müssen dazu blutdrucksenkende Medikamente (z.b. ACE-Hemmer, Betablocker, Diuretika usw.) eingenommen werden

28 Bei fortgeschrittener Nephropathie ist eine Verringerung der Eiweißaufnahme in der Nahrung sinnvoll. Eine Ernährungsberatung sollte durch den Nierenfacharzt eingeleitet werden. Bei Rauchern schreitet die Nierenerkrankung schneller fort, da die Inhaltsstoffe der Zigarette die Blutgefäße der Niere verengen und dadurch die Belastung für die kleinen Blutgefäße ansteigt. Bei drohender Dialyse oder auch nach Beginn einer Dialysebehandlung kann eine Nierentransplantation erwogen werden. Regelmäßige Untersuchungen der Niere mit Bestimmung des Albumins im Urin sowie eine Bestimmung des Kreatinins im Blut sind mindestens einmal im Jahr erforderlich. Liegt bereits eine Nephropathie vor, sind die Kontrolluntersuchungen häufiger notwendig. Gute Blutzucker- und Blutdruckwerte verringern das Risiko für das Entstehen einer diabetischen Nierenerkrankung bzw. verzögern ihr Fortschreiten. Ein Nierenversagen mit Dialyse kann dadurch in vielen Fällen verhindert werden. Erkrankungen der großen Gefäße (Makroangiopathie) Besonders betroffen von den Durchblutungsstörungen der großen Gefäße sind das Herz, das Gehirn und die Beine. Patienten mit einem metabolischen Syndrom haben oft schon bei Diagnosestellung des Diabetes mellitus eine sogenannte Makroangiopathie. Beim Herzen sind dann die Herzkranzgefäße, die den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen, eingeengt. Man spricht von der koronaren Herzerkrankung. Kommt es aufgrund einer fortschreitenden Einengung zu einem Verschluss eines Herzkranzgefäßes, ereignet sich ein Herzinfarkt. Herzmuskelgewebe stirbt ab. Die typischen Beschwerden einer koronaren Herzerkrankung sind Schmerzen im linken Brustkorb sowie Luftnot bei Belastung. Die Schmerzen können in den linken Arm, den Kiefer, in den Bauch oder auch in die Schulter ausstrahlen. Die Beschwerden müssen jedoch nicht immer typisch sein, die Symptome können vielfältig ausgeprägt sein. Manche Menschen mit Diabetes verspüren bei der koronaren Herzerkrankung und sogar bei einem Herzinfarkt keinerlei Schmerzen und erleiden einen sogenannten stummen Infarkt. Warnzeichen eines Herzinfarktes können sein: starke Schmerzen hinter dem Brustbein links, die oft in den linken Arm, die linke Schulter oder in den Kiefer ausstrahlen Engegefühl im Brustkorb, besonders links Luftnot manchmal Schmerzen im Oberbauch, gelegentlich verbunden mit Übelkeit und Erbrechen Bei Verdacht auf einen Herzinfarkt muss sofort ein Arzt verständigt werden! 28-86

29 Bei Diabetikern sollte einmal im Jahr ein EKG geschrieben werden. Eine noch bessere Aussagekraft hat ein Belastungs-EKG. Je nach Befund sind zusätzliche Untersuchungen wie eine Ultraschalluntersuchung (Echokardiographie) oder eine Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiographie) sinnvoll. Bei Vorliegen von Verengungen der Blutgefäße sind oft Blut verdünnende Medikamente (Wirkstoff z.b. Acetylsalicylsäure, Präparatenamen z.b. ASS 100, Aspirin 100) angezeigt. In fortgeschrittenen Stadien können Bypass-Operationen oder Gefäßaufdehnungen sinnvoll sein. Kommt es zu Einengungen von Gefäßen, die zum Gehirn führen, kann ein Schlaganfall die Folge sein. Warnzeichen eines Schlaganfalls können sein: Gefühlsstörungen Lähmungen Gleichgewichtsprobleme starker Schwindel plötzliche Sehstörungen, Doppelbilder Hörstörungen Sprachstörungen starke Kopfschmerzen Gelegentlich können sich die Symptome nach kurzer Zeit wieder zurückbilden, oft handelt es sich dann aber um Vorboten eines Schlaganfalls. Eine ärztliche Abklärung ist unbedingt erforderlich. Bei Verdacht auf einen Schlaganfall ist sofort ärztliche Hilfe anzufordern! Einengungen der hirnzuführenden Gefäße lassen sich durch Ultraschalluntersuchungen (Doppler/Duplex) am Hals feststellen, gelegentlich sind Katheteruntersuchungen angezeigt. Je nach Befund sollten Blut verdünnende Medikamente (z.b. Acetylsalicylsäure, s.o.) verordnet werden. Manchmal sind Operationen an der Halsschlagader erforderlich. Durchblutungsstörungen an den Beinen werden auch als arterielle Verschlusskrankheit oder als Schaufensterkrankheit bezeichnet. Die großen Beinschlagadern werden eingeengt, die Sauerstoffversorgung ist herabgesetzt. In Ruhe reicht die Durchblutung oft noch aus, so dass Beschwerden meistens nur unter Belastung auftreten. Ist die Gefäßerkrankung weit fortgeschritten, können auch Ruheschmerzen und später Geschwüre an den Beinen entstehen. Wie bei der Herzerkrankung kann auch die arterielle Verschlusskrankheit bei Diabetikern aufgrund der gleichzeitigen Folgeerkrankung an den Nerven (s.u.) ohne Schmerzen vorliegen. Einmal im Jahr sollte die Fußdurchblutung überprüft werden. Dazu werden die Fußpulse getastet. Eventuell sind Ultraschalluntersuchungen oder Katheteruntersuchungen der Beinarterien erforderlich

30 Je nach Befund sind wiederum Blut verdünnende Medikamente (s.o.), Gefäßaufdehnungen oder Bypassoperationen notwendig. Bei allen Erkrankungen der großen Gefäße sind gute Blutzuckerwerte sehr hilfreich, um ein weiteres Fortschreiten der Gefäßeinengungen zu verhindern. Genauso wichtig sind allerdings wiederum gute Blutdruckwerte. Die Fettwerte im Blut sollten möglichst nicht erhöht sein. Auch das Rauchen gehört zu den Risikofaktoren, es bewirkt besonders bei Menschen mit Diabetes ein rascheres Fortschreiten der Gefäßerkrankungen. Regelmäßige Untersuchungen der großen Gefäße durch EKG und Überprüfung der Pulse sind einmal im Jahr erforderlich. Auch die Blutfettwerte sollten einmal im Jahr bestimmt werden. Je besser der Blutzucker, der Blutdruck, die Fettwerte und je niedriger der Nikotinkonsum, desto geringer ist das Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und arterielle Verschlusskrankheit. Erkrankung der Nerven (Neuropathie) Sowohl Nerven, die für die Muskelbewegungen (motorische Nerven) und Nerven, die für das Gefühl (sensible Nerven) als auch Nerven, die für die Versorgung der inneren Organe (autonomes Nervensystem) zuständig sind, können von der diabetischen Neuropathie betroffen sein. Je nach Befall der Nerven ist das klinische Bild der Nervenerkrankung unterschiedlich. Sind motorische Nerven erkrankt, können Muskellähmungen entstehen. Bei der sensiblen Neuropathie stehen Empfindungsstörungen wie Kribbeln, Ameisenlaufen, Brennen, Taubheitsgefühl, vermindertes Temperaturempfinden oder schmerzhaftes Berührungsempfinden besonders an Füßen bzw. Beinen oder seltener an den Händen bzw. Armen im Vordergrund. Die Beschwerden werden im Gegensatz zu Durchblutungstörungen meistens in Ruhe wahrgenommen. Ist das autonome Nervensystem betroffen, können z.b. die Herzfunktion (beschleunigter Puls), die Magen-Darm-Entleerung (Völlegefühl, Verstopfung, Durchfall), die Harnentleerung, die Schweißproduktion und die Sexualfunktion (z.b. Impotenz) verändert sein. Auch die Unterzuckerungswahrnehmung kann verringert sein. Voraussetzung für das Entstehen einer diabetischen Neuropathie sind meist über längere Zeit erhöhte Blutzuckerwerte. Nur sehr wenige Patienten entwickeln bereits früh Beschwerden. Die Nervenerkrankung verläuft häufig lange ohne bzw. mit nur wenig Beschwerden, so dass die Diagnose oft erst im fortgeschrittenen Stadium gestellt wird. Beim diabetischen Fußsyndrom liegt zumeist eine Neuropathie vor, manchmal kommen Gefäßschädigungen hinzu. Durch das Taubheitsgefühl und das herabgesetzte Schmerzempfinden werden kleinere Fußverletzungen oft nicht bemerkt, aus zunächst harmlos aussehenden Verletzungen können sehr schnell Entzündungen mit schweren Wundheilungsstörungen werden. Die Behandlung ist oft sehr schwierig und langwierig, in einigen Fällen sind auch heute noch Amputationen erforderlich. Es gibt mittlerweile gut spezialisierte Diabetes

31 Fußzentren und Fußambulanzen, an denen Diabetologen, Chirurgen, Pflege- und Fußpflegepersonal sowie Orthopädieschuhmacher eng zusammenarbeiten, die beim diabetischen Fußsyndrom empfohlen werden können

32 Alle 3 Monate sollten die Füße vom Arzt untersucht werden. Zudem sollte einmal im Jahr die Nervenfunktion mit Stimmgabel, Kalt-Warm-Prüfung und Reflexhammer überprüft werden. Eine Optimierung der Blutzuckerwerte führt oft zu einer Besserung der Beschwerden durch die Neuropathie, außerdem wird so ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt. Chronischer Alkoholkonsum ist ebenso wie eine unzureichende Blutzuckertherapie ein Risikofaktor für die Ausbildung und das Fortschreiten der diabetischen Polyneuropathie. Es ist also auch sinnvoll, bei Bestehen dieser Erkankung den Alkoholkonsum einzustellen. Es gibt keine Medikamente, die zu einer Wiederherstellung geschädigter Nerven führen. Bei der schmerzhaften sensiblen Polyneuropathie gibt es verschiedene Medikamente, die die Schmerzen lindern können. Es muss im Einzelfall entschieden werden, welches Medikament sinnvoll eingesetzt werden kann. Einige Beispiele für Medikamente, deren Wirksamkeit nachgewiesen werden konnte, sind Amitriptylin (Handelsname z.b. Saroten ), Carbamazepin (Handelsname z.b. Tegretal, Timonil ) und Tramadol (Handelsname z.b. Tramal ). Unter Umständen sollte eine Schmerzpraxis oder eine Schmerzambulanz eingeschaltet werden. Liegt eine motorische Neuropathie mit Muskelschwäche vor, ist eine krankengymnastische Therapie sinnvoll. Mindestens einmal im Jahr ist eine Untersuchung der Nerven mit der Stimmgabel erforderlich. Eine genaue Untersuchung der Füße ist alle 3 Monate erforderlich, um ein diabetisches Fußsyndrom nicht zu übersehen. Gute Blutzuckerwerte helfen, die Entstehung einer diabetischen Neuropathie zu verhindern bzw. das Fortschreiten zu verzögern. Eine Reduktion des Alkoholkonsums trägt ebenfalls dazu bei. Bei einer sensiblen Polyneuropathie mit starken Schmerzen kann durch eine individuelle Schmerztherapie eine Linderung der Beschwerden erreicht werden. Gesundheitspass Diabetes Seit 1995 gibt es den Gesundheitspass Diabetes von der Deutschen Diabetes Gesellschaft. In diesem Pass können die Untersuchungsergebnisse der Vorsorgeuntersuchungen festgehalten werden. Zusätzlich können die individuellen Therapieziele, die die Patienten zusammen mit ihrem Arzt vereinbaren sollten, eingetragen werden. Dieser Pass soll helfen, die medizinische Versorgung der Diabetiker zu optimieren. Auch die Kommunikation zwischen Patient und Arzt sowie zwischen den Ärzten kann damit verbessert werden. Folgeerkrankungen durch den Diabetes sollen hierdurch möglichst früh erkannt und behandelt werden

33 33-86

34 1.6 Diabetes und Sexualität Einleitung Viele Menschen sind davon betroffen, doch trotz Veröffentlichungen in Zeitschriften und trotz Fernseh-Talkshows ist es noch immer ein Tabu-Thema: Diabetes führt bei vielen Menschen zu sexuellen Störungen, die den Diabetiker selbst und seine Partnerschaft erheblich belasten können. Dabei gibt es bereits seit einiger Zeit geeignete Behandlungen, und sie führen häufig zu befriedigenden Ergebnissen. Häufigkeit Ungefähr jeder 2. männliche Diabetiker im mittleren Lebensalter leidet unter sexuellen Störungen, das ist mehr als doppelt so häufig wie im Bevölkerungsdurchschnitt. Meistens handelt es sich dabei um die sog. erektile Dysfunktion, d.h. das Glied wird nicht mehr ausreichend steif. Oft leiden Männer auch unter einem Verlust des sexuellen Verlangens. Seltener verliert der Penis seine Sensibilität oder es bleibt der Samenerguß aus. Bei Frauen mit Diabetes ist das Ausmaß sexueller Probleme bislang kaum erforscht, über ihre Häufigkeit gibt es keine Erkenntnisse. Es scheint jedoch sicher, dass bei Frauen mit Diabetes überdurchschnittlich oft das sexuelle Verlangen nachlässt und dass bei ihnen schmerzhafte Entzündungen und trockene Schleimhäute im Genitalbereich den sexuellen Kontakt beeinträchtigen. Ursachen Häufigste körperliche Ursache von sexuellen Störungen bei männlichen Diabetikern ist eine sog. autonome Neuropathie. In Folge der Diabetes- Erkrankung verlieren die Nerven im Genitalbereich allmählich ihre Funktion, die ausreichend lange und kräftige Versteifung des Penis kommt immer öfter nicht zustande; schließlich ist eine Erektion überhaupt nicht mehr möglich. Typisch ist ein allmählicher, sich über Jahre erstreckender Funktionsverlust des Penis. Gelegentlich sind Durchblutungsstörungen Ursache sexueller Probleme. Nicht selten sind Medikamente Auslöser von Impotenz, z.b. Beta-Blocker zur Bluthochdruck-Behandlung. Auch stark erhöhte Blutzuckerwerte können zu sexuellen Störungen führen. Schließlich können Hormonstörungen, Veränderungen am Penis selbst und Folgen von Operationen im Beckenbereich die sexuellen Fähigkeiten beeinträchtigen. Bei jedem 2. Diabetiker mit Impotenz spielen seelische Probleme eine bedeutsame Rolle. Zahlreiche Belastungen können die Sexualität beeinträchtigen: Sorge um die Gesundheit, Angst um den Arbeitsplatz, beruflicher Stress, familiäre Probleme, Angst vor dem sexuellen Versagen, Depressionen

35 Checkliste: Ursache von Impotenz bei Männern mit Diabetes - Neuropathie (Störung der Nervenfunktion) - Durchblutungsstörungen - Medikamenten-Nebenwirkungen (Beipackzettel!) - erhöhte Blutzuckerwerte - Hormonstörungen - Veränderungen am Penis - Operationsfolgen - andere schwere Erkrankungen - seelische oder soziale Belastungen Ursachen für Beeinträchtigungen der Sexualität von Frauen mit Diabetes sind häufig depressive Verstimmungen, Hormonschwankungen (z.b. im Zusammenhang mit den Wechseljahren) sowie schmerzhafte Entzündungen im Genitalbereich. Untersuchungen Am Beginn sollte ein ausführliches Gespräch mit dem Arzt stehen. Darin müssen Daten zur Krankheitsgeschichte des Diabetes und seiner Komplikationen erhoben werden. Fragen nach Operationen, Unfällen oder anderen Krankheiten sowie zur Dauer und zur Entwicklung der sexuellen Störung sind ebenso wichtig wie die Erörterung persönlicher Daten (Beruf, Dauer der Partnerschaft, Zahl der Kinder). Bedeutsam für den Arzt ist ferner, etwas über besondere Belastungen (Arbeitslosigkeit, Überlastung am Arbeitsplatz, Partnerschaftskonflikte, familiäre Probleme, Schulden, chronische Schmerzen etc.) zu erfahren, da dadurch sexuelle Störungen ausgelöst oder verstärkt werden können. Schließlich ist zu klären, welche Medikamente eingenommen werden: Die erektile Dysfunktion des Mannes ist bei bestimmten Arzneimitteln (z.b. Beta-Blocker zur Behandlung des Bluthochdrucks) eine häufige Nebenwirkung. In der Regel muss auch eine körperliche Untersuchung erfolgen; dabei sind insbesondere die Geschlechtsorgane zu untersuchen und ein genauer neurologischer Befund zu erheben. Blutuntersuchungen (HbA1c-Wert, Blutzucker, Nierenfunktion, Schilddrüsenhormone und Geschlechtshormone) sind sinnvoll, um schwerwiegende körperliche Erkrankungen erkennen und gegebenenfalls behandeln zu können. Nach dem Abschluss dieser Untersuchungen kann in den allermeisten Fällen eine Weichenstellung für das weitere Vorgehen vorgenommen werden. Hat die sexuelle Störung eine überwiegend seelische Ursache, ist die Mitbehandlung durch einen erfahrenen Psychotherapeuten sinnvoll und Erfolg versprechend. Beschränkt sich die Ursache weitgehend auf körperliche Veränderungen, sollten zunächst medizinische Behandlungsmöglichkeiten erwogen werden. Wenn eingreifende Behandlungsverfahren beim Mann ins Auge gefasst werden, sind weiterführende Untersuchungen angezeigt. Es sind dies u.a. eine Messung der nächtlichen Spontan-Erektionen, diagnostische Einspritzungen in den Schwellkörper und Ultraschalluntersuchungen der blutversorgenden Gefäße des 35-86

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