Insulineinstellung bei Typ 2. Dr. Friederike Bischof
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- Siegfried Meissner
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1 Insulineinstellung bei Typ 2 Dr. Friederike Bischof
2 Declaration von San Vincente 1989 IDF-/ WHO-Ziele für 5 Jahre: Verminderung der Erblindungen durch Diabetes um 1/3... der terminalen Niereninsuffizienz um 1/3... der Amputationen um die Hälfte... der KHK-Morbidität und -Mortalität... der Schwangerschaftskomplikationen
3 Diabetestypen Typ 1 Typ 2 jugendliches Alter im Schnitt 12 ½ Jahre akutes Auftreten schwere Erkrankung Gewichtsverlust immer insulinpflichtig spätes Erwachsenenalter im Schnitt 65 Jahre langsam, schleichend 7-11 Jahre bis zur DS Übergewicht mit Diät und Tabletten behandelbar
4 Diabetes Prävalenz in Ostberlin % der Bevölkerung Altersgruppen (Jahre) Ratzmann, Akt Endokr Stoffwechel 12 (1991)
5 Exzeßmortalität bei Typ-2-Diabetikern 10 Jahre nach Diagnosestellung Exzeßmortalität 2 1,8 1,6 1,4 1, Manifestationsalter (Jahre) Frauen Männer * ** Panzram et al., Diabetologia 20 (1981)
6 Therapieziele bei Diabetes mellitus Prävention von Folgeschäden der Hyperglykämie durch nahe-normoglykämische Stoffwechseleinstellung Symptomfreiheit Prävention von Koma und Fußkomplikationen
7 Therapieziele Stoffwechselentgleisung vermeiden Akutkomplikationen verhindern Hypoglykämien vermeiden Beschwerden und Symptome bessern normales Leben ermöglichen Arteriosklerose bremsen Organschäden bremsen
8 Indikationen für eine Insulinbehandlung Diabetische Ketoazidose Coma diabeticum Diabetes mellitus Typ 1 Dm Typ 2 - Primärversagen Dm Typ 2 - Sekundärversagen pankreopriver Diabetes mellitus
9 Gründe für Tablettenversagen echtes Sekundärversagen Compliancefehler Diätfehler erhöhter Insulinbedarf interkurrente Infekte, Erkrankungen, Traumen oder Operationen
10 Sekundärversagen Versagen der Tablettenbehandlung konstant Nüchternwerte > 200 mg/dl ca. 10% der Diabetiker pro Jahr betroffen Indikation zur Insulinbehandlung Kombinationsbehandlung möglich Schulung unerläßlich
11 Actrapid HM Berlinsulin H Huminsulin Normal Insuman Rapid Velasulin Human Humalog (Lyspro) Berlinsulin H Basal Huminsulin Basal Insulatard Human Insulman Basal Protaphan HM Actraphane HM 30/70 Berlinsulin H 30/70 Huminsulin Profil III Insuman Comb 25 Mixtard Human 30/70
12 Insulin und Proinsulin 1 Million
13 Wirkungen des Insulins Blutzucker Glycogensynthese Glycogenolyse Gluconeogenese Lipogenese Lipolyse Proteinsynthese Proteolyse Insulin ist ein anaboles Hormon
14 Nebenwirkungen von Insulin Hypoglykämie (bei Überdosierung) Hyperglykämie (bei Unterdosierung) Allergische Erscheinungen, Hautreaktionen Lipodystrophie (Lipoatrophie, Lipohypertrophie) Ödem (meist vorübergehend) Sehstörungen (reversibel) Resistenz (selten, außer bei starkem Übergewicht)
15 Insulinarten und Wirkung * Wirkung ist dosisabhängig: kleinere Dosen wirken kürzer, größere länger
16 Wirkungen von Insulin auf den Blutzucker Normalinsulin morgens BZ nach dem Frühstück Normalinsulin abends BZ nach dem Abendessen Basalinsulin morgens BZ vor dem Abendessen BZ nach dem Mittagessen Verlauf über den Tag Basalinsulin abends Nüchtern- BZ Verlauf über die Nacht
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18 Insulinwirkdauer Normalinsulin NPH-Insulin Mischinsulin
19 Physiologische Insulinsekretion
20 Therapiestrategien
21 Insulintherapie Basal-unterstützte orale Therapie (BOT) Prandiale Insulintherapie (SIT) Basis-Bolus-Therapie (ICT) Konventionelle Insulintherapie (CT) Ein-Spritzen-Schema Zwei-Spritzen-Schema Pumpenbehandlung (CSII)
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25 Ambulanter Beginn der konventionellen Insulintherapie Beginn der Insulintherapie morgens Kombinationsinsulin (z.b. 30/70) Start mit wenigen Einheiten (12-20 IE) präprandiale BZ-Kontrollen bei anhaltend hohen Morgenwerten Einführen einer abendlichen Dosis Start mit wenigen Einheiten (ca. 8 IE) Achtung: Morgendosis reduzieren!
26 Schulungsprogramm für Typ-2- Diabetiker, die Insulin spritzen Schulungsinhalte verteilt auf 5 Unterrichtseinheiten von Minuten Dauer erste und zweite UE an aufeinander folgenden Tagen, die übrigen im Wochenabstand Teilnehmer: bis zu 4 Personen Unterrichtende: Arzt und Helferin
27 Schwerpunkte der UE Insulin, Insulinwirkung, Injektion Technik der BZ-Messung blutglukosewirksame Kohlenhydrate Ursache, Therapie und Prävention von Hypoglykämien; Bewegung Folgeschäden, Fußpflege, Kontrolluntersuchungen
28 Regeln zur Insulinbehandlung Eine Insulintherapie ersetzt nicht die Diät Wer gespritzt hat, muss auch essen Die Insulinempfindlichkeit ist von der Tageszeit abhängig 1 IU (Normal-)Insulin senkt den Blutzucker um mg/dl (je nach Ausgangshöhe) Pro BE braucht man 1-2 IU Insulin
29 Regeln zur Insulinbehandlung Ein (schlanker) Diabetiker braucht ca. 40 IU Insulin am Tag Mit wenigen IU anfangen: 20-8 IU/die Die Insulinwirkung hängt von der Art des Insulins ab (Normal- vs. Verzögerungs-) Suspensionsinsuline sind sorgfältig zu vermischen, um Fehldosierungen zu vermeiden!!!
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31 Aufziehen von Insulin Hände waschen Rollen der Insulinflasche Dosis als Luft in der Spritze aufziehen Luft in Insulinflasche spritzen Insulindosis aufziehen IE Entfernen von Luftblasen überschüssige Dosis herausspritzen
32
33 Aufziehen und Insulin mischen Hände waschen jeweilige Dosis als Luft aufziehen und in die entsprechende Flasche spritzen Aufziehen von Normalinsulin Luftblasen entfernen überschüssiges Insulin entfernen NPH-Flasche rollen Aufziehen von NPH- Insulin ohne Luft und ohne Drücken Entfernen der Luftblasen Spritze rollen und Insuline vermischen Dosis kontrollieren überschüssiges Insulin entfernen
34 Altersabhängigkeit des fehlerhaften Aufziehens von Insulin Alter in Jahren > %
35 Insulinpen
36 Fehler bei Verwendung von Insulinpens empfohlen: Pen 20x rollen gemessen: NPH in der Patrone 109 Patienten (39 Typ 1, 70 Typ 2) nur 9% rollten mehr als 10x NPH Variabilität 5% - 214% Variabilität von NPH > 20% bei 2/3 der Patienten schwankende Blutzuckerwerte durch falsche Insulindosis P. Jehle et al. The Lancet 354 (1999)
37 Mischen von NPH-Insulin
38 Regeln zur Insulinbehandlung Die Insulinwirkdauer ist von der Spritzstelle abhängig Versehentliche i.m. Injektionen sind unbedingt zu vermeiden Insulin zu gleicher Tageszeit ins gleiche Körperareal
39 Insulininjektion? Injektionsstelle?? Desinfizieren?? Hautfalte bilden?? Einstichwinkel senkrecht?? Aspirieren?? Injektionszeit?? einmassieren? i.m. Injektionen vermeiden!!!
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41 Spritzbezirke Bauch Oberschenkel Hüfte Gesäß Oberarm morgens abends nur bei Kindern nicht nicht
42 Regeln zur Insulinbehandlung Werte unter 60 mg/dl sollen möglichst nicht vorkommen; Vorsicht bei < 100 mg/dl Unterzuckerungen im Alter sind lebensgefährlich!!! Ein erhöhter Nüchternwert, Alpträume, Kopfschmerzen oder Nachtschweiß deuten auf nächtliche Unterzuckerungen
43 Akute Unterzuckerung Blässe, Zittern, Kaltschweißigkeit Puls- und Blutdruckanstieg Heißhunger Angst, Aggressivität neurologische Ausfälle, Parästhesien Bewußtseinstrübung, Bewußtlosigkeit epileptische Krampfanfälle
44
45 Behandlung der Hypoglykämie Drohende Hypoglykämie (BZ>60 mg%) Zusatz-BE in Form von Weißbrot, Joghurt, Obst Leichte Hypoglykämie (Patient wach, ansprechbar, kann schlucken) orale Gabe von Zucker oder Traubenzucker oder zuckerhaltiger Getränke (1 BE = 3 Stk Würfelzucker oder 2 Plättchen Dextroenergen oder 1 Glas) anschließend Zusatz BE in Form von Weißbrot, Apfel, Joghurt
46 Behandlung der Hypoglykämie Schwere Hypoglykämie (Verwirrung, neurologische Ausfälle): orale Gabe von Saccharose oder Glukose wie oben (1-2 BE) oder: Glukagon i.m. (1 mg) oder: ml Glukose 20% i.v. (gut nachspülen, Venenreizung) Hypoglykämie mit Bewußtlosigkeit 20%ige Glukoselösung i.v., Dauertropfinfusion mit 5-10%iger Glukose
47 Prinzipien der Koma-Behandlung Engmaschige Kontrollen von BZ, Elektrolyten, insb. K, Hb, ZVD, Astrup, Bilanz Blutzuckernormalisierung durch Normalinsulin als Bolus (6-10 E) i.v. und anschließend über Perfusor (1-4 E/h) Flüssigkeitsersatz (ca. 4l in den ersten 12 Std) Kaliumsubstitution (initial 20 mmol, dann ca. 10 mmol/h) ggf. Korrektur der Azidose (bei ph < 7.1) Ergänzende Behandlung und Überwachung
48 Ernährung bei konventioneller Insulintherapie Verteilung der blutglukosewirksamen KH auf ca. 6 Mahlzeiten am Tag Vermeidung von Blutglukosespitzen durch Verzicht auf schnell resorbierbare KH Zusätzlich blutglukosewirksame Kohlenhydrate vor außergewöhnlicher körperlicher Bewegung und Autofahren Fett, Alkohol und Kalorien beachten!!!
49 Schulung bei Insulintherapie Erkennen der KH in der täglichen Kost Richtige BE- Schätzung pro Mahlzeit Kenntnis der BZ- Effekte verschiedener KH Verzicht auf Alkohol wegen Unberechenbarkeit +BE- Korrektur bei körperlicher Aktivität oder Autofahren - BE- Korrektur bei erhöhten präprandialen Werten +BE- Korrektur bei drohender Unterzuckerung +BE- Korrektur bei der Spätmahlzeit
50 Stellungnahme zum praktischen Umgang mit KH-Austauscheinheiten Die Austauscheinheiten BE, KHE und KE sind nicht als Berechnungseinheiten, sondern als Schätzeinheiten zur praktischen Orientierung für insulinbehandelte Diabetiker anzusehen. Lebensmittelportionen, die g verwertbare KH enthalten, können gegeneinander ausgetauscht werden. Nach praktischer Erfahrung entsprechen solche Lebensmittelportionen praktikablen Größen. Das Einschätzen der Portionen kann orientiert an Küchenmaßen erfolgen. Diabetologie-Informationen, Ausschuß Ernährung der Deutschen Diabetes Gesellschaft, Heft 2 (1993)
51 Die Grundeinstellung Nüchternwert: Uhr Wert: mg/dl mg/dl Uhr Wert: > 100 mg/dl pp-wert möglichst < 160 mg/dl
52 Der Nüchternwert bestimmt, wie der Tag verläuft zeigt, wie die Nacht verlaufen ist ist normnah anzustreben bestimmt die morgendliche Insulindosis ist die Entscheidungshilfe, das Regime zu überdenken
53 17.00 Uhr und Uhr Wert zeigen, wie der Tag verlaufen ist bestimmen, wie die Nacht verlaufen wird sind normnah anzustreben (nicht zu tief) 17 bestimmt die abendliche Insulindosis 22 bestimmt die Spätmahlzeit sind Entscheidungshilfen, das Regime zu überdenken
54 Der pp-wert zeigt die Blutzuckerspitzen bestimmt wesentlich das HbA1c sollte nicht zu hoch sein zeigt die Wirkung der Altinsulindosis zeigt die Wirkung der KH
55
56 Problem zu hoher Nüchternwert? nächtliche Unterzuckerungen?? Spätmahlzeit eingehalten?? Spritzzeitpunkt abends?? Körperliche Aktivität abends?? Abenddosis ausreichend?
57 Problem zu niedriger Nüchternwert? Meßfehler?? nächtliche Unterzuckerungen?? Nachts Insulin nachgespritzt?? Körperliche Aktivität frühmorgens?? Alkohol?
58 Problem zu hoher pp-wert nach dem Frühstück? zuwenig Normalinsulin morgens?? zuviel gegessen morgens?? Spritz-Eßabstand nicht eingehalten?? zu schnelle KH morgens?? Ausgangswert bereits zu hoch?
59 Problem Unterzuckerung am späten Vormittag? zweites Frühstück ausreichend?? zuviel Normalinsulin morgens?? zuviel Basalinsulin morgens?? körperliche Anstrengung am Vormittag?
60 Problem zu hoher pp-wert nach dem Mittagessen? Basalinsulin ausreichend?? zuviel / zu schnelle KH gegessen?? Unterzuckerung am Vormittag?
61 Problem Unterzuckerung am Nachmittag? Nachmittagsmahlzeit ausreichend?? zuviel Basalinsulin morgens?? körperliche Anstrengung am Nachmittag?? Alkohol?
62 Problem Uhr Wert zu hoch? zu üppiges Mittagessen?? zu üppige Kaffeepause?? zuwenig Basalinsulin morgens?? zuwenig körperliche Bewegung?
63 Problem Uhr Wert zu niedrig? zu kleines Mittagessen?? Nachmittagsmahlzeit ausgefallen?? zuviel Basalinsulin morgens?? zuviel körperliche Bewegung?
64 Problem Uhr Wert zu niedrig? zu kleines Abendessen?? zuviel Normalinsulin abends?? Basalinsulin zu früh gespritzt?? zuviel körperliche Bewegung?? Alkohol?
65 Problem nächtliche Unterzuckerung? Spätmahlzeit nicht ausreichend?? zuviel Basalinsulin gespritzt?? Basalinsulin zu früh gespritzt?? zuviel körperliche Bewegung?? Alkohol?
66 HbA1c das Blutzuckerlangzeitgedächtnis
67 Glykosilierung von Proteinen Glykosilierung Amadori Reaktion Oxidation Vernetzung Zucker + Eiweiß Schiff sche Base (reversibel) Ketoamin (stabil) Advanced Glycosilation End Products (AGE)
68 HbA1c Senkung um 1%- Punkt halbiert das Risiko für Komplikationen! Anzustreben: HbA1c < 6,5%, dringend verbesserungsbedürftig bei > 7,5%
69 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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