Klaus Badenhoop. M. Addison und Diabetes mellitus

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1 Klaus Badenhoop M. Addison und Diabetes mellitus

2 Substitution mit Insulin und Hydrocortison (HC) Interaktion von Insulin and Cortisol: 100mg HC (A) vs. Placebo (B) HC erhöht den Blutzucker durch Hemmung der Insulinwirukung: Beginn 4-6h nach HC, Dauer 16h Daher benötigen Patienten mit Diabetes mellitus und M. Addison eine komplexe Feinjustierung der Insulin- und HC-Dosis Plat et al AJP 1996

3 Therapie eines Diabetes mellitus Typ 1 basierend auf Blutzucker-Selbstkontrolle und Insulin-Dosisberechnung 1 IE Insulin senkt den BZ um 30mg/dl 1 IE deckt 10-15g Kohlenhydrate ab 1 IE sollte auch Fett-/Protein abdecken Insulin Bedarf kann variieren (z.b. Sport) Ziele: -Blutzuckerziel 100mg/dl (140 2Std pp), HbA1c < 6,5% Hb -Vermeidung von Hypogklykämien und Folgeerkrankungen (Augen- und Nierenerkrankungen -Vermeidung von Hypoglykämien und Erreichen einer Blutzuckerstabilität -Normalisierung psychosozialer Aspekte (Beruf, Familie,Privatleben, Sport)

4 Intensivierte Insulintherapie Schematische Darstellung Normalinsulin/Insulinanalogon Basalinsulin/ -analogon BZ Zielwert 100 mg/dl 7:00 9:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00 7:00 Uhrzeit Kurz und schnell wirksames Insulin-analogon z. B. NovoRapid FlexPen Basis-Insulin z. B. Levemir FlexPen

5 Kontinuierliche s.c. Insulininfusion und Bolusabgabe zu den Mahlzeiten CSII: kontinuierliche subkutane Insulininfusion = Insulinpumpentherapie Schematische Darstellung Normalinsulin/ Insulinanalogon Insulinbasalrate/24 h BZ- Zielwert 100 mg/dl Kein Basalinsulin erforderlich da Abdeckung über Basalrate der Pumpe Vorteile bei besonderen Indikationen 7:00 9:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00 7:00 Uhrzeit

6 Pankowska J Diabetes Science & Technology 2010, 4:571

7 Optimale Blutzuckereinstellung? A1C = 6.8%

8 Wer profitiert von einer stabilen Blutzuckereinstellung? Durchschnittliche Glukose: 103mg/dl. SD +/- 32mg/dl

9 Wer profitiert von einer stabilen Blutzuckereinstellung? Durchschnittliche Glukose mg/dl. SD +/- 32mg/dl Tägliche Blutzuckerwerte Blutzuckerwerte 160,0 155,0 150,0 145,0 140,0 135,0 130,0 125,0 120,0 115,0 110,0 105,0 100,0 95,0 90,0 85,0 80,0 75,0 70, Datum Ø Polynomisch (Ø)

10 Problem: Das physiologische Cortisol-Tagesprofil ist sehr schwierig mit einer Konventionellen Insulindosierung zu harmonisieren

11 Insulinpumpe: s.c. Infusions-Algorithmus bei einem Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und M. Addison 1,2 0,8 0, Unterschiedlicher Insulinbedarf nachts und tagsüber Häufige Blutzuckermessung zur Erkennung von Hypo- und Hyperglykämien Insulinpumpentherapie erwägen (klassische Indikation: dawn -Phänomen) Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) erwägen (intermittierend oder routinemäßig) Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining (BGAT) bei häufigen Hypoglykämien oder bei Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung

12 Verteilung der Hydrocortison-Dosis und Insulin-Wirkung (2 - ) 3 tägliche Einnahme höhere Insulindosen bei Einnahme von HC benötigt Hydrocortison-Pumpentherapie erwägen (falls verfügbar)

13 Hydrocortisonpumpe physiologische Cortisol-Spiegel verbessertes Wohlbefinden niedrigere Hydrocortison Dosis Studien in Arbeit Løvas and Husebye: Continuous subcutaneous hydrocortisone infusion in Addison s disease. EJE (2007), 157,

14 Hypoglykämien verursachen eine Cortisol-Antwort beim Gesunden Die Cortisol-Antwort ist bei M. Addison beeinträchtigt: - Schulung - Notfall-Ausweis

15 Erkennung von Hypoglykämien 1. Selbstbeurteilung mit oder ohne Blutzuckermessgerät 2. Freund und Familie (Glucagon Kit) 3. Technische Überwachung (z.b. am Lenkrad ) 4. Hypoglykämie Wachhunde (BMJ 23rd December 2000) Cygnus's GlucoWatch monitor: Schwitzen, Tremor, Verhalten Patientenfreundlich, nicht-invasiv Hunde-Instinkte

16 55 mg/dl 46 mg/dl 42 jährige Patient mit M. Addison (ED mit 18 Jahren), klagt über fehlende Energie morgens, HC mg (0.5mg/kgKG)

17 46 mg/dl 58 mg/dl

18 Modifizierte Insulinabgabe bei einem Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und M. Addison 3 2,5 2 Basalrate der Patientin Basalrate nach Dr.Renner Hydrocortison 1,5 1 0,5 0 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00-0,5

19 Hypoglykämie-Risiko rezidivierende Hypoglykämien als frühes Zeichen der Manifestation eines M. Addison in vorbestehendem Diabetes mellitus Typ Hypoglykämien bei M. Addison oder bei anderen Formen von Nebennierenrinden-Insuffizienz ohne Diabetes mellitus frühzeitige Entdeckung und Vorbeugung von Hypoglykämien gute Einstellung des Stoffwechsels erlaubt ein normales Leben

20 Verbesserung der Patientenversorgung bei M Addison und Diabetes mellitus Typ 1 Verfügbarkeit von hochqualifizierter Betreuung, Schulungen und Nachsorge: Auswahl von Insulin, Glukose-Messgeräten, Zeitpunkten und Häufigkeit von Vorstellungen, kostenfreier Service Insulinpumpentherapie und kontinuierliche Glukosemessungen erwägen Geschütztes Umfeld (Schule, Arbeitsplatz, Privatleben) nur wo notwendig Rehabilitations-Programme und psychosoziale Betreuung (inkl. Psychotherapie) bei Patienten mit Akzeptanzproblemen und Non-Compliance erwägen EMPOWERMENT!

21 Ausdauer bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 während einem Ironman Wettbewerb S. Boehncke Dtsch Med Wschr 134: 677, 2009 Glukose, Cortisol und ACTH vor, während und nach einem Ironman Wettbewerb bei of T1D Patienten (und Kontrollen)

22 Zusammenfassung Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und M. Addison stellen eine kleine Untergruppe dar (bis zu 15% aller Addison Patienten) Höhere durchschnittliche Insulindosierung bei Anpassung an Hydrocortisondosis Hydrocortisondosierung muss potentiellen Hypoglykämien vorbeugen und sollte daher in bestimmten Situationen höher sein Besondere Berücksichtigung von Begleitmedikationen (Zeitpunkt und Dosis): Schilddrüsen-Hormone, antiepileptische Medikation, einige Antibiotika, NSAID Eine gute Stoffwechseleinstellung erlaubt ein normales Leben

23

24 ViDDA 1 Studie Studieninhalt: Untersuchung, ob eine hochdosierte Vitamin D-Substitution von IE/Tag über eine Dauer von 3 Monaten die humorale Immunität und Lymphozytenfunktion bei Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus oder Morbus Addison verändert Geplante Studiendauer : Sep 2011 bis Juni 2012

25 ViDDA 1 Studie Geplante Studienpopulation: 150 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1* 30 Patienten mit Morbus Addison* * Nach WHO Kriterien Studienverlauf: 3 Monate Therapie mit Cholecalciferol (Vitamin D) 3 Monate Placebo Studiendesign und -plan: Randomisierte, doppelblinde, monozentrische Studie mit 2 parallelen cross-over Gruppen

26 Kontaktdaten: ViDDA 1 Studie Professor Dr. med. K. Badenhoop Abteilung der Endokrinologie- Diabetologie Medizinische Klinik I Zentrum der Inneren Medizin Klinikum und Fachbereich Medizin Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt am Main Theodor-Stern-Kai Frankfurt am Main Tel.: oder

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