Diabetes Mellitus. Dr. Angelika Riemer

Transkript

1 Diabetes Mellitus Dr. Angelika Riemer

2 Insulin Insulin ist ein anaboles Hormon Es wird ausgeschüttet, wenn das Nährstoffangebot hoch ist und füllt die Speicher: Zuckeraufnahme in die Zellen Überführung von Zucker in Speicherformen Fettaufbau Aminosäurenaufnahme und Proteinsynthese Aufnahme von Kalium in die Zellen

3 Stimuli der Insulinausschüttung Glukose andere Hexosen wie Fructose; Triosen Aminosäuren freie Fettsäuren Enterohormone (GIP, GLP-1) ß-Adrenergika Acetylcholin und Cholinergika

4 Wirkungen von Insulin auf seine Zielgewebe anabol anti-katabol Leber: Glykogensynthese Hemmung der Glykogenolyse und Glukoneogenese Fettsäuresynthese Hemmung der Ketogenese Fett: Glukoseaufnahme Glycerinsynthese Fettsäuresynthese Hemmung der Lipolyse Muskel: Glukoseaufnahme Glykogensynthese Aminosäurenaufnahme Proteinsynthese Hemmung des

5 Kontrainsulinäre Hormone Glucocorticoide* Glukagon Somatotropes Hormon Somatostatin* Katecholamine* * auch Inhibition der Insulin-Ausschüttung T 3 /T 4 ß-Blocker*, -Adrenergika* Ausschüttung bei Substratmangel zur endogenen Substratproduktion daraus ergibt sich ein erhöhter Insulinbedarf zb bei Cushing-Syndrom, Akromegalie, Phäochromozytom, Hyperthyreoidismus und Infektionen

6 Diabetes mellitus Definition: Glukosestoffwechselstörung mit chronischer Hyperglykämie, bedingt durch einen absoluten oder relativen Insulinmangel Kohlenhydrate können nicht ausreichend als Energieträger genutzt werden Abbau von Körperfett und Eiweiß als alternativer Weg der Energiegewinnung ( Ketonkörper) Inzidenz: circa 4-5% der Bevölkerung

7 Diabetes mellitus: Klassifikation Diabetes mellitus Typ I Diabetes mellitus Typ II sekundäre Diabetes mellitus Formen Gestationsdiabetes Pathologische Glukosetoleranz oder nach WHO: IDDM (insulin-dependent DM) NIDDM (non-insulin-dependent DM)

8 Symptome des Insulinmangels unspezifische Allgemeinsymptome (Müdigkeit, Leistungsabfall,...) Polyurie, Polydipsie, auch Polyphagie Gewichtsbewegungen (Typ I, Typ II ) Ketoazidose nächtliche Wadenkrämpfe Sehstörungen Pruritus bakterielle und mykotische Hautinfektionen

9 Familienanamnese Labor: Diagnostik Blutzuckerspiegel, HbA1c Glukoseausscheidung im Harn Mikroalbuminurie Autoantikörper engmaschige Kontrolle von Risikopersonen Übergewicht Hypertonie Dyslipoproteinämie Geburt eines Kindes mit >4500g Geburtsgewicht oder diagnostizierter Gestationsdiabetes ogtt (oraler Glukosetoleranztest)

10 Oraler Glukosetoleranztest 75 g Glukose p.o. Blutglukose [mg/dl] Gesamtblut venös kapillär Plasma venös Diabetes mellitus nüchtern 2h nach Belastung > 120 > 120 > 140 > 180 > 200 > 200 Pathologische Glukosetoleranz nüchtern 2h nach Belastung < > 120 > 140 >140 < 180 <

11 Diabetes mellitus Typ I Autoimmunerkrankung mit Zerstörung der -Zellen des Pankreas

12 Pathogenese genetische Prädisposition: v.a. HLA-DR3 und DR4 exogene Auslöser: z.b. Coxsackie-Virus-Infektion erst klinisch manifest, wenn >90% der -Zellen zerstört sind

13 Immunreaktionen bei DM I 1) Antikörper: ICA (zytoplasmatische Inselzell-Antikörper) IAA (Insulin-autoantikörper) -GAD (Ak gegen Glutamatdecarboxylase Diese Antikörper können schon Jahre vor den ersten Symptomen vorhanden sein. 2) Zelluläre Immunantwort: führt zur selektiven kompletten Zerstörung der -Zellen absoluter Insulinmangel Insulinersatztherapie

14 Diabetes mellitus Typ II Chronische Hyperglykämie durch Insulinresistenz und Insulinsekretionsstörung

15 Pathogenese des DM Typ II genetische Faktoren andere Faktoren: Alter, Adipositas, Bewegungsmangel Insulin- Resistenz Glukosetoleranzstörung Diabetes mellitus Typ II Erschöpfung der -Zellen Glukosetoxizität -Zell Defekt genetische Faktoren, Alter, sinkende -Zell-Anzahl

16 Therapeutischer Stufenplan bei DM Typ II Patientenschulung und enge Kontrolle!

17 Gegenüberstellung Diabetes mellitus Typ I Typ II Pathogenese Insulinmangel Insulinresistenz Autoantikörper 70-90% negativ Beginn akut schleichend Manifestationsalter LJ 40+ Gewicht Gewichtsabnahme meist Übergewicht Genetik Elternteil: 2,5 5% 50% (erhöhtes Risiko) 1-eiiger Zwilling:35% 100% Plasmainsulin/C-Peptid niedrig/fehlend initial erhöht Ketoserisiko hoch gering Insulintherapie unbedingt bei Erschöpfung der -Zellen

18 Ursachen für sekundäre Diabetes-Formen bestimmte Medikamente

19 Gestationsdiabetes Definition: DM, der erstmals während einer Schwangerschaft auftritt und nach der Entbindung nicht mehr nachzuweisen ist Inzidenz: 3-5% der Schwangerschaften Risikofaktoren: Übergewicht und familiäre DM-Belastung Ursache: schwangerschaftsbedingte hohe Exkretion von kontrainsulinären Hormonen Gefahr: für die Mutter: urogenitale Infektionen, Gestose, geburtshilfliche Komplikationen erhöhte Wahrscheinlichkeit, im späteren Leben einen DM Typ II zu entwickeln für das Kind: erhöhte Abortrate Mißbildungen Unreife zum Zeitpunkt der Geburt Hypoglykämie nach der Geburt

20 Akute Diabeteskomplikationen Coma diabeticum Auslöser: fehlende / ungenügende exogene Insulinzufuhr erhöhter Insulinbedarf DM Typ I: ketoazidotisches Koma DM Typ II: hyperosmolares Koma Hypoglykämie (BZ < 60 mg/dl) Auslöser: überhöhte Insulindosis (zb durch Vertauschen) Auslassen von Mahlzeiten ungeplante körperliche Tätigkeit Alkoholmißbrauch Symptome: Schwitzen, Tremor, Verwirrtheit bis Koma

21 Diabetische Spätkomplikationen Pathobiochemische Veränderungen bei chronischer Hyperglykämie: Glykosylierung von Proteinen (Hb, Albumin, Basalmembranproteine) vermehrte Thromboxansynthese Sorbitolanhäufung Erhöhung der Plasmakonzentration diabetogener Hormone Hypertriglyceridämie Mikroangiopathie/ Neuropathie Makroangiopathie

22 Einteilung der Spätkomplikationen Mikroangiopathien Nephropathie (Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson) Retinopathie Polyneuropathie sensomotorische Neuropathie autonome Neuropathie small vessel disease Makroangiopathien koronare Herzkrankheit arterielle Verschlusskrankheit zerebrovaskuläre Insuffizienz Nierenarterienstenose Abwehrschwäche

23 Diabetische Nephropathie Pathogenese: Verdickung der Basalmembran durch Glykosylierung der BM-Proteine Diffusionsstörung Frühsymptom: Mikroalbuminurie ( mg/24h) Prävention: strenge Stoffwechseleinstellung Progression: Therapie: von symptomlosem Frühstadium bis zu terminaler dialysepflichtiger Niereninsuffizienz antihypertensive Therapie (ACE-Hemmer) verzögert Progression der Nephropathie

24 Diabetische Retinopathie Inzidenz: Einteilung: Prävention: 90% der Typ I- und 25% der Typ II Diabetiker nach 15 a nichtproliferative Retinopathie Mikroaneurysmen intraretinale Blutungen proliferative Retinopathie Glaskörperblutungen Neovaskularisation der Retina Netzhautablösung genaue Stoffwechseleinstellung alle 6 12 Monate augenärztliche Kontrolle

25 Diabetische Polyneuropathie Sensomotorische Neuropathie meist: symmetrische bilaterale Neuropathie distal betonte sensible Reiz- und Ausfallerscheinungen: Parästhesien, `burning feet, Vibrationsempfinden Areflexie (ASR) Thermosensibilität Schmerzempfindung später: motorische Ausfälle, in Folge Muskelatrophie seltener: Mononeuropathie Autonome diabetische Neuropathie kardiovaskuläre ADN ADN des Gastrointestinaltrakts (Gastroparese, diab.diarrhoe) ADN der Urogenitaltrakts (Blasenentleerungsstörung, Impotenz) ADN der Pupillen

26 Neuropathie Diabetischer Fuß sensorisch: Vibrationempfinden, Schmerz, Temperatur, Propriozeption motorisch: Muskelschwäche autonom: trockene Haut, Schweißsekretion Skelett / Muskulatur Osteopathie Muskelschwäche Gefäße Haut gut gefüllte Venen (offene AV-Shunts) warmer Fuß (nur bei PAVK: Claudicatio und Kälte) trocken und ungefettet trophisches Ulkus feuchte Gangrän Nägel Onychomykose } Formänderung des Fußes

27 Diabetes Mellitus