Anmeldung/Fragebogen Rotkreuz-Notruf Casa

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1 Anmeldung/Fragebogen Rotkreuz-Notruf Casa Ich möchte folgende Rotkreuz-Notrufdienstleistungen in Anspruch nehmen: Casa

2 1. Angaben für die Hilfeleistung durch die Notrufzentrale Rotkreuz-Notruf-Kundin/Kunde Telefon Vorname Geburtsdatum Sprache Lebens- und Wohnsituation Kundin/Kunde Ich lebe alleine zusammen mit Ehe-/Lebenspartner Ich wohne in einem Einfamilienhaus Anzahl Zimmer in einer Wohnung.. Parterre / Stockwerk Anzahl Zimmer in einer Pflegeeinrichtung / betreutes Wohnen Wichtige Informationen für medizinische Fachpersonen / Rettungsdienst Kundin/Kunde Sprechbehinderung: Allergien: Ort der wichtigsten Medikamente (z.b. Gegenmittel für Allergien): Diabetes Herz-/Kreislaufprobleme Epilepsie Sauerstoff Blutverdünner Patientenverfügung vorhanden. Hinterlegungsort: Bitte informieren Sie den Rettungsdienst, dass ich - wenn möglich - in folgendes Spital eingeliefert werden möchte: Weitere wichtige Angaben: Hausarzt/Hausärztin Vorname raxis Spitexorganisation Telefon Seite 2/9

3 Kontaktperson Kontaktperson Kontaktperson Kontaktperson Reihenfolge Kontaktpersonen - im Notfall aufzubieten, verfügen über Schlüssel Mindestens drei Kontaktpersonen in der unmittelbaren Nähe, die über einen Haus- und/oder Wohnungsschlüssel der Kunden verfügen oder Kenntnis vom Aufbewahrungsort der Schlüssel haben, sind in der Reihenfolge der gewünschten Benachrichtigung aufzuführen. Sind im Ereignisfall die bezeichneten Kontaktpersonen nicht erreichbar, werden der Situation angemessene Einsatzkräfte wie Rettungsdienst, Feuerwehr oder Polizei aufgeboten unter möglicher Kostenfolge für die Kundin / den Kunden. 1) Vorname 2) Vorname 3) Vorname 4) Vorname Seite 3/9

4 Bezugsperson Bezugsperson Bezugspersonen - im Notfall zu informieren Bezugspersonen werden im Notfall nicht für die Hilfeleistungen aufgeboten, sondern sind von der Notrufzentrale zu informieren sie entscheiden anstelle der Kunden, wenn diese nicht mehr entscheidungsfähig sind. 1) Vorname 2) Vorname Seite 4/9

5 2. Administrative Angaben 2. Administrative Angaben Kontaktperson für allfällige administrative oder technische Rückfragen Vorname Rechnungsempfänger/Rechnungsempfängerin (wenn abweichend von Kundin/Kunde) Vorname Erhalten Sie eine Ergänzungsleistung zur AHV/IV ja (bitte entsprechende Verfügung mitsenden) nein Zahlungsart Rechnung (2-monatlich) Dauerauftrag Ist eine kostenlose Beratung zum Thema Sturzprävention erwünscht ja nein 3. Schlussbestimmungen Bitte beachten Sie, dass alle Details zu den von Ihnen genutzten Dienstleistungen im Dienstleistungsvertrag und in der Leistungsbeschreibung Rotkreuz-Notruf Casa geregelt sind. Erklärung und Einwilligung Ich bestätige, von den erwähnten technischen Hinweisen Kenntnis genommen zu haben und bin einverstanden, dass meine Daten in der Notrufzentrale und beim Roten Kreuz Graubünden gespeichert werden. Ort/Datum Unterschrift der Kundin/des Kunden Wir danken Ihnen für das vollständige Ausfüllen des Anmeldeformulars. Das Rote Kreuz Graubünden und die Notrufzentrale verpflichten sich, sämtliche persönlichen Daten vertraulich zu behandeln. Seite 5/9

6 Dienstleistungsvertrag Rotkreuz-Notruf Casa Zwischen dem Roten Kreuz Graubünden Steinbockstrasse Chur im Folgenden RKG genannt und Anrede: : Vorname: Adresse: : Tel. Nr.: im Folgenden Kunde * genannt. Tel.Nr. mobil *Die in diesem Vertrag verwendeten männlichen Bezeichnungen von Personen gelten für beide Geschlechter. Seite 6/9

7 1 Vertragsgegenstand Das RKG betreibt den Rotkreuz-Notrufdienst für Kunden des Kantons Graubünden. Das RKG ist berechtigt, einzelne oder sämtliche Leistungen des vorliegenden Vertrags durch Dritte zu erbringen. Die vom RKG angebotenen Leistungen werden nur in der Schweiz erbracht. Der Kunde kauft oder mietet ein Notrufgerät vom RKG. Mit diesem kann er jederzeit eine telefonische Verbindung zur Rotkreuz-Notrufzentrale aufbauen. Die Rotkreuz-Notrufzentrale vermittelt nach sorgfältiger Abklärung die entsprechende Hilfe gemäss Kundenangaben. Die Rotkreuz-Notrufzentrale ist rund um die Uhr 365 Tage im Jahr besetzt. Die Zentrale verfügt über die technischen Einrichtungen, welche es ihr ermöglichen Notrufe und sonstige Anrufe von den angeschlossenen Kunden entgegenzunehmen. Die Notrufe werden durch speziell geschultes Personal bearbeitet, welches jeweils angemessene Hilfeleistungen organisiert. Alle Gespräche mit der Rotkreuz-Notrufzentrale können durch diese aufgezeichnet werden. 2 Vertragsbestandteile Integrale Bestandteile zum vorliegenden Vertrag sind der Fragebogen sowie die entsprechenden Leistungsbeschreibungen Casa. 3 Art der Hilfeleistungen Die Hilfeleistungen richten sich primär nach den Kundenangaben im Fragebogen. Sämtliche Interventionsmassnahmen, welche nach einer sorgfältigen Abklärung durch das Personal der Rotkreuz-Notrufzentrale getroffen und als notwendig erachtet werden, erfolgen im n und im Auftrag des Kunden. Alle Änderungen im Fragebogen, insbesondere der Wechsel von Kontaktpersonen, müssen dem RKG umgehend schriftlich mitgeteilt werden. Die Kosten für die Leistungen von Drittpersonen (z.b. Arzt, Sanität, etc.), die durch die Rotkreuz- Notrufzentrale organisiert werden, gehen zu Lasten der Kunden. Die beauftragten Leistungserbringer stellen ihre Aufwendungen direkt dem Kunden in Rechnung. 4 Kosten Die Kosten für die im Rahmen des vorliegenden Vertrages erbrachten Leistungen richten sich nach der aktuellen Preisliste. Für die Kosten wird Rechnung gestellt. Diese ist innert 30 Tagen zu bezahlen. Bei Vertragsbeginn werden angebrochene Monate voll verrechnet. 5 Mitwirkung des Kunden Der Kunde gewährleistet, dass alle im Fragebogen aufgeführten Personen einverstanden sind, bei Hilfeleistungen mitzuwirken, und dass sie im Besitz eines Schlüssels zur Wohnung sind. Der Kunde informiert das RKG umgehend, wenn es Wechsel bei den Kontaktpersonen gibt. Der Kunde informiert das RKG vorgängig über längere Abwesenheiten. Der Kunde behandelt die ihm anvertrauten Geräte mit der nötigen Sorgfalt und meldet allfällige Störungen umgehend. Bei Vertragsende sind alle gemieteten Notrufgeräte innerhalb von 5 Tagen in einwandfreiem und funktionstüchtigem Zustand zurück zu geben. Seite 7/9

8 6 Haftung Das RKG haftet für die sorgfältige Erfüllung der Leistungen aus dem vorliegenden Vertrag. Die Haftung für allfällige Folgeschäden bzw. indirekte Schäden (z.b. entgangener Gewinn) sowie die Haftung für Hilfspersonen wird im Rahmen des gesetzlich Möglichen wegbedungen. Dies gilt auch für die ausservertragliche Haftung. Keine Haftung wird insbesondere übernommen für die Funktion der Kommunikationsmittel und Plattformen zur Alarmübermittlung (z.b. Telefonverbindung, GSM (Natel)-Empfang, Empfang SMS, Funkübertragung, Serververfügbarkeit, etc.). Der Kunde haftet für Schäden, welche durch schuldhafte Verletzungen von vertraglich vereinbarten Pflichten verursacht wurden, oder welche durch unkorrekte oder nicht aktuelle Angaben im Fragenbogen entstehen. 7 Vertragsdauer und Kündigung Dieser Vertrag beginnt zum Zeitpunkt der Inbetriebnahme des Rotkreuz-Notrufes und wird auf unbestimmte Dauer abgeschlossen. Er kann von beiden Vertragsparteien unter Einhaltung einer Frist von 20 Tagen jeweils auf ein Monatsende schriftlich gekündigt werden. Die fristlose Kündigung, insbesondere im Fall von schweren Vertragsverletzungen, bleibt vorbehalten. Der Missbrauch des Rotkreuz-Notrufes ist ein Grund für eine fristlose Vertragsauflösung. Die Mindestvertragsdauer beträgt 3 Monate. 8 Datenschutz Beim Umgang mit Daten hält sich das RKG an die geltende Gesetzgebung. Es werden nur solche Daten erhoben, gespeichert und bearbeitet, die für die Erbringung der Dienstleistungen, für die Abwicklung und Pflege der Kundenbeziehung sowie für die Rechnungsstellung benötigt werden. Der Kunde erteilt dazu ausdrücklich seine Zustimmung. 9 Schlussbestimmungen Mündliche Nebenabreden zu diesem Vertrag sind unverbindlich. Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Die Abtretung von Ansprüchen aus diesem Vertrag ist ausgeschlossen. Die Parteien verpflichten sich, etwaige Differenzen oder Meinungsverschiedenheiten aus diesem Vertrag vor Anrufung eines Gerichtes auf dem Verhandlungsweg zu bereinigen. Gegebenenfalls mangelhafte Bestimmungen sind durch solche zu ersetzen, welche dem ursprünglichen Willen der Parteien möglichst nahe kommen. Die Nichtigkeit oder Unwirksamkeit einzelner Bestimmungen dieses Vertrages berührt die Gültigkeit der übrigen Bestimmungen nicht. Zwischen den Parteien besteht Einigkeit, dass eine gegebenenfalls mangelhafte Bestimmung durch eine solche zu ersetzen ist, welche dem ursprünglichen Willen der Parteien möglichst nahe kommt. Für Streitigkeiten, die sich aus dem Vertrag ergeben, ist der ausschliessliche Gerichtsstand Graubünden. Seite 8/9

9 10 Unterschrift Kunde Ort, Datum: Unterschrift 11 Unterschrift Rotes Kreuz Graubünden Ort, Datum: Rotes Kreuz Graubünden Version Januar 2018 Seite 9/9