Aufnahmebogen SPZ Görlitz

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1 Seite 1 von 6 Eingangsstempel PERSONALIEN Name und Vorname des Kindes Datum : Geburtsdatum männl. / weibl. Muttersprache: Staatsangehörigkeit: Adresse Telefon Behandelnde/r Kinderärztin/Kinderarzt: Krankenkasse: privat gesetzlich Über wen ist das Kind versichert? : Mit welchem ANLIEGEN stellen Sie das Kind bei uns vor? Bewegung / Feinmotorik Sprache Kontakt / Verhalten / Erziehung Aufmerksamkeit / Konzentration / Ausdauer Lernen Sonstiges Wurde Ihr Kind deswegen schon an anderer Stelle untersucht? NEIN / JA (Wann? Wo?) z.b. Frühförderstelle, Beratungsstelle, Schulpsychologe, Tagesklinik, : (Befundkopien)

2 Seite 2 von 6 bisherige fachärztliche Untersuchungen und Klinikaufenthalte: (Bitte Befunde in Kopie beifügen.) Bereich (Wo?) Wann? Untersuchung (Was?) / Ergebnis: HNO : : EEG : : Augenarzt : : MRT / CT : : Stationäre Aufenthalte (Krankenhaus, OP, Kur, ) Bekommt / bekam ihr Kind schon eine spezielle FÖRDERUNG? NEIN / JA Krankengymnastik Frühförderung.. Ergotherapie Psychotherapie.. Logopädie Sonstiges:.. Weitere Bemerkungen: (z.b. Aufenthaltsstatus, Informationen zur Herkunftsfamilie, bisheriger Verlauf ) Was belastet Sie und/oder das Kind derzeit am meisten? Was erwarten Sie durch uns? Welches Anliegen haben der/die überweisende Arzt/Ärztin, Therapeuten oder betreuende Einrichtungen?

3 Seite 3 von 6 LEBENSSITUATION Wer hat das SORGERECHT? Eltern / Mutter / Vater / Amtsvormund:..... Das Kind ist ihr leibliches Kind adoptiert Pflegekind seit:... Das Kind lebt mit beiden Eltern bei der Mutter beim Vater in der Pflegefamilie im Heim Sonstiges:.... Angaben zu den BEZUGSPERSONEN (Eltern, Pflegeeltern, ) Name, Vorname Geb.datum Schulbildung Beruf/aktuelle Tätigkeit Geschwister / Halbgeschwister Vorname Geb.datum Kita/Schule Bemerkungen Besondere oder chronische KRANKHEITEN Behinderungen o.ä. im Familienkreis: BESONDERE EREIGNISSE im Leben des Kindes: neue/r Partner/in eines Elternteils Trennung Scheidung häufiger Wohnungswechsel Unfall Tod... Sonstiges und Bemerkungen: Bekommen Sie Sozialpädagogische FAMILIENHILFE NEIN / JA seit: Name: Träger: Telefon:

4 Seite 4 von 6 KITA / Schulbesuch / Freizeit KITA: Adresse Telefon: als Regelkind als Integrationskind Heilpädagogische KITA Seit: Erzieher/in: SCHULE: Adresse: Telefon:..... Jahr der Einschulung:. termingerecht zurückgestellt Nachteilsausgleich Inklusion / Integration Schulbegleiter Förderschule... Verantwortliche Lehrkraft:. Jetzige Klasse:. Klassenleiter/in: Klassenwiederholung:... Schulwechsel / Klassenwechsel:.... Das Lernen fällt dem Kind leicht schwer Das Kind besucht die Schule gern ungern Fächer mit guten Leistungen:. Fächer mit ausreichenden Leistungen:... Fächer mit schlechten Leistungen:..... Lerneinstellung / Verhalten gegenüber Mitschülern und Lehrern:... FREIZEIT (Beschäftigungen / Interessen / Spielen):...

5 Seite 5 von 6 BISHERIGE ENTWICKLUNG SCHWANGERSCHAFT (Risiken, besondere Erkrankungen, Störungen )... Wievielte Schwangerschaft?:... GEBURT (siehe Gelbes Untersuchungsheft Seite 1) normal Frühgeburt termingerecht errechneter Geburtstermin:. in der. Schwangerschaftswoche Komplikationen:. Wievielte Geburt?:... Geburtsmodus: spontan Sectio Kindslage: SL BEL QL.. Geburtsgewicht: Körperlänge: Apgar-Zahlen: /.../... ph Wert:. SÄUGLINGSALTER Gab es Probleme in den ersten Lebensmonaten? NEIN / JA Welche?: ENTWICKLUNGSBEREICHE (Beschreiben Sie bitte kurz!) Gehör:... Sehen:... Bewegung:... Auffälligkeiten Greifen nach Gegenständen Bemerkungen: Drehen von Rücken- in Bauchlage Freies Sitzen Krabbeln Freies Laufen Das Kind fährt Dreirad Laufrad Fahrrad....

6 Seite 6 von 6 Selbstversorgung: Aus-/ Anziehen. Essen / Trinken Feinmotorik: Windel / Toilette... Händigkeit: Rechtshänder Linkshänder wechselt Malen: gern ungern Schneiden: Was fällt Ihnen auf?:.. Spracherwerb: Welche Sprache(n) spricht Ihr Kind? :... Wann sprach das Kind erste Wörter?: spricht gern / viel spricht wenig / ungern spricht nicht Aussprache gut verständlich manche Laute undeutlich spricht unverständlich spricht 2-3 Wort-Sätze spricht Mehrwortsätze z.b.... Sprachverständnis unauffällig auffällig... Was fällt Ihnen auf?:. Lernen und Verhalten: Was sind Stärken ihres Kindes?:.... Besondere Verhaltensweisen des Kindes zu Hause:... Bitte berichten Sie über Ihr Kind bezüglich Verhalten in neuen Situationen:... Ängste / Unsicherheiten: Unruhe / Ungeduld:... Regeleinhaltung:.... Aggressivität / Wut:... Kontakt zu vertrauten Personen.... fremden Personen Schlaf:...