Stempel u. Unterschrift des Arztes

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1 : / Ärztliche Bescheinigung zur Aufnahme im Altenheim nach 36, Abs. 4, Infektionsschutzgesetz Herr/Frau geboren am: Anschrift: Es wird bescheinigt, dass aufgrund einer Röntgenaufnahme der Lunge vom eine ansteckungsfähige Tuberkulose er Atmungsorgane nicht vorliegt. (Die Röntgenaufnahme darf zum Zeitpunkt der Heimaufnahme nicht älter als 3 Monate sein)!

2 : / Ärtzliches Attest Herr/Frau geboren: wohnhaft in: Bedarf der Versorgung mit Inkontinenzartikeln für voraussichtlich Wochen / Monate dauernd. Diagnosen: (Blasen- und/oder Darminkontinenz) Die Inkontinenzartikel sind erforderlich im direkten Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit (z. B. Behandlung von Dekubitus oder Dermatiden) weil neben der Blasen- und/oder Darminkontinenz so schwere Funktionsstörungen vorliegen, dass ohne Einsatz von Inkontinenzartikeln das Entstehen von Dekubitus oder Dermatiden droht. weil der/die Bewohner/in Harn- und/oder Stuhlabgabe nicht kontrollieren kann weil der/die Bewohner/in sich nicht bemerkbar machen kann und sich deshalb vor Schäden aus längerer Einwirkung von Harn und Stuhl auf die Haut nicht bewahren kann.

3 : / Ärztlicher Fragebogen (Bitte alle Fragen vollständig beantworten, bzw. Zutreffendes ankreuzen) 1.) Vor- und Zuname: _ 2.) Geburtsdatum: _ 3.) Stuhlinkontinenz: ( ) ja ( ) nein 4.) Harninkontinenz: ( ) ja ( ) nein 5.) Orientierung: örtlich ( ) ja ( ) nein ( ) zeitweise zeitlich ( ) ja ( ) nein ( ) zeitweise zur Person ( ) ja ( ) nein ( ) zeitweise 6.) Suchtkrankheit: ( ) nein ( ) ja, welche? 7.) Ist der Patient frei von ansteckenden Krankheiten? (TB, Hepatitis) ( ) ja ( ) nein 8.) Liegt eine MRSA-Erkrankung vor? ( ) nein ( ) ja, wo? ( ) nicht bekannt 9.) Diagnosen: 10.) Medikamentenplan (bei Bedarfsmedikation bitte Tageshöchstdosis und Verabreichungsgrund angeben) 11.) Behandlungspflege (z. B. Verbände, Spritzen, Katheterversorgung, )

4 : / Anmeldung zur Heimaufnahme Vor- und Zuname Adresse geborene Derzeitiger Aufenthalt (z.b. Krankenhaus, Altenheim) Geburtsdatum Familienstand Geburtsort Konfession Staatsangehörigkeit Angehörige wie verwandt Angehörige wie verwandt Betreuer (nach Betreuungsrecht) Wirkungskreis der Betreuung Hausarzt Krankenkasse Pflegestufe Gewünschte Unterbringung Hinweise Beanstandungen Ergänzungen Kostenträger Einzelzimmer Doppelzimmer Termin zur Aufnahme Unterstützung durch Sozialhilfe bezogen oder beantragt? ja nein Wenn ja, welches Sozialamt ist zuständig? Ort Unterschrift des Antragstellers Wenn nicht personengleich, Unterschrift des Aufzunehmenden Datum

5 : / Erhebung der Pflegesituation (von den Angehörigen, einer Pflegekraft oder vom Hausarzt auszufüllen) Pflegebedürftiger ( Familienname, Vorname, Geburtsdatum) Adresse 1 - An- und Auskleiden 2 Körperreinigung und Pflege 2.1 Waschen 2.2 Baden, Duschen 2.3 Frisieren 2.4 Rasieren 2.5 Haare waschen 2.6 Mund- und Zahnpflege 2.7 Nagelpflege gelegentlich oder geringfügig Hilfe ständig oder umfassend Hilfe 3 - Mahlzeiten 3.1 Hilfe beim Essen 3.2 Hilfe beim Trinken 3.3 Mundgerechte Vorbereitung 4- Benutzung der Toilette Inkontinenzversorgung 4.1 Benutzung der Toilette 4.2 Gebrauch von Hilfsmitteln (Bettpfanne, Nachtstuhl, Urinflasche) 4.3 Sauberhalten bei Inkontinenz 5 Zubettgehen und Aufstehen 6 An- und Ablegen von Hilfsmitteln (Hörgeräte, Brille, Zahnprothesen, ect.) 7 Ausführen ärztlicher Verordnungen 7.1 Verabreichung lebensnotwendiger Medikamente / Spritzen 7.2 Einwirken auf die Einnahme lebensnotwendiger Medikamente 7.3 Wundversorgung 8 - Mobilität Hilfestellung beim Gehen Hilfe bei Benutzung eines Rollstuhls Unterschrift u. Stempel des Bearbeiters

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