ANSUCHEN UM GEWÄHRUNG EINER UNTERSTÜTZUNG für Kriegsopfer und Menschen mit Behinderungen

Transkript

1 Amt der Tiroler Landesregierung, Abt. Soziales Unterstützung für Kriegsopfer und Menschen mit Behinderungen Bürgerstraße Innsbruck Tel.: , Fax: 0512 / Wir bitten Sie, den Antrag vollständig auszufüllen. Damit tragen Sie dazu bei, dass Ihr Ansuchen rasch erledigt wird. ANSUCHEN UM GEWÄHRUNG EINER UNTERSTÜTZUNG für Kriegsopfer und Menschen mit Behinderungen I. Persönliche Daten des Antragstellers/der Antragstellerin Vor- und Familienname, Titel: Frühere Familiennamen: Geburtsdatum: Staatsbürgerschaft: männlich weiblich Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden Adresse laut Meldezettel: Straße: Lebensgemeinschaft eingetr. Partnerschaft verwitwet PLZ: Ort: Ist dies der Hauptwohnsitz? ja nein seit: wenn nein (tatsächlicher Aufenthalt): Straße: PLZ: Ort: Telefon: Geldleistung soll überwiesen werden an: Antragsteller sonstige (Name, Adresse) IBAN: Bank: II. Angaben zu gesetzlichem Vertreter bzw. Sachwalterschaft Name des gesetzlichen Vertreters bzw. des Sachwalters: Adresse: Telefon: Verfügt durch Bezirksgericht: Geschäftszahl:

2 III. Versicherungsdaten des Antragstellers/der Antragstellerin Ich bin krankenversichert ja nein bei Vers.-Träger: selbstversichert ja nein mitversichert ja nein bei: Vers.-Nr.: Mitglied bei einer privaten Krankenversicherung oder Zusatzversicherung: ja nein Wenn ja welche: Erhöhte Familienbeihilfe: ja nein Berufstätig: ja nein Dienstgeber: IV. Angaben zur Anspruchsberechtigung des Antragstellers/der Antragstellerin Bitte entsprechende Nachweise beilegen! Mensch mit Behinderung nach dem Behinderteneinstellungsgesetz Grad der Behinderung nach Einstufung des Sozialministeriumservice: % (Kopie des Behindertenausweises vorlegen) Besteht die Behinderung seit der Geburt? ja nein Mensch nach dem Kriegsopferversorgungsgesetz (KOVG) Mensch nach dem Heeresversorgungsgesetz (HVG) OB-Zahl: OB-Zahl: Mensch nach dem Opferfürsorgegesetz (OFG) Unterhaltsberechtigte Angehörige von Personen nach dem KOVG, HVG, OFG 2

3 V. Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Antragstellers/der Antragstellerin Bitte entsprechende Nachweise beilegen! (siehe Seite 6) Einkommen aus unselbstständiger Erwerbstätigkeit ohne Sonderzahlung Leistungen aus der gesetzlichen Pensionsversicherung ohne Sonderzahlung Leistungen aus ausländischen Pensionsansprüchen ohne Sonderzahlung Leistungen aus privaten Pensionsvorsorgen sowie betriebliche Pensionsleistungen nein ja mtl. netto nein ja mtl. netto nein ja mtl. netto nein ja mtl. netto Krankengeld nein ja tgl. mtl. netto Mindestsicherung nein ja mtl. netto Mietzins-/Wohnbeihilfe nein ja mtl. netto Arbeitslosengeld nein ja mtl. netto Notstandshilfe nein ja mtl. netto Kinderzuschuss nein ja mtl. netto Wochengeld nein ja tgl. mtl. netto Kinderbetreuungsgeld nein ja mtl. netto Zuschuss zum Kinderbetreuungsgeld nein ja mtl. netto Rehabilitationsgeld nein ja tgl. mtl. netto Pflegekarenzgeld nein ja mtl. netto Selbstständige Erwerbstätigkeit, geschätzte Einkünfte im laufenden Kalenderjahr (bitte letzten Steuerbescheid, Steuererklärung beilegen) nein ja mtl. netto Land- und forstwirtschaftliches Einkommen nein ja mtl. netto Einkünfte aus Unterhaltsansprüchen oder Alimentationszahlungen (Punkt VI.) nein ja mtl. netto Sonstige Einkünfte (z.b. Vermietung, Verpachtung, Leibrente, Einkünfte aus Vermögen, usw...) nein ja Art der Einkünfte: monatlich jährlich 3

4 VI. Angabe der persönlichen Daten der mit dem Antragsteller/der Antragstellerin im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen (Ehegatte, eingetragene Partner, Kinder, Eltern, Lebensgefährte, etc.) Bitte entsprechende Nachweise beilegen! (siehe Seite 6) Name (Geb.-Datum) Versicherungsnummer Verwandtschaftsverhältnis / Naheverhältnis Familienbeihilfe Mtl. Nettoeinkommen lt. Pkt. V Art Höhe ja nein ja nein ja nein ja nein VII. Unterhalts/Sorgeverpflichtung für nicht mit dem Antragsteller/der Antragstellerin im gemeinsamen Haushalt lebenden Ehegatten/in und Kinder Bitte entsprechende Nachweise beilegen! (siehe Seite 5) Versicherungsnummer Verwandtschaftsverhältnis Unterhaltsleistung Höhe d. mtl. Name (Geb.-Datum) VIII. Für welche Aufwendungen wird eine Unterstützung beantragt? Bitte entsprechende Nachweise beilegen! (siehe Seite 6) für die Erleichterung der Lebensverhältnisse insbesondere zur Deckung des Wohnbedarfes wurde bereits von einer im selben Haushalt lebenden Person für das laufende Jahr beantragt: ja nein für den Ankauf von Hilfsmitteln, Heilbehelfen, technischen Arbeitshilfen (z. B. Hörgeräte, Brillen, orthopädische Behelfe): zur Verbesserung der Wohnsituation für den Selbstbehalt bei Kuraufenthalt für die Anschaffung von Zahnersätzen als Schul-, Studien- und Lernbeihilfe für Umschulungsmaßnahmen für Erwachsene (nur Update geförderte Schulungen des Landes) für den vorgeschriebenen Selbstbehalt für bestehende Krankengruppenzusatzversicherungen für Kriegsbeschädigte und Kriegshinterbliebene 4

5 Förderungen für die gleiche Maßnahme wurden auch beantragt bei: Bereits gewährte Förderung ZUSTIMMUNGSERKLÄRUNG: 1. Ich nehme zur Kenntnis, dass die im Rahmen der Gewährung bzw. einer eventuellen Rückforderung dieser Unterstützung erhobenen Daten in der Datenanwendung TISO (Tiroler Informationssystem Sozialverwaltung) in Form eines Informationsverbundsystems verarbeitet und gespeichert werden. Betreiber des Informationsverbundsystems ist das Amt der Tiroler Landesregierung, Abteilung Soziales, Eduard-Wallnöfer-Platz 3, 6020 Innsbruck. 2. Ich ermächtige das Land Tirol, Abt. Soziales, die für die Erledigung des Ansuchens angegebenen Daten zu überprüfen. 3. Zugleich verpflichte ich mich, die Leistung zurückzuzahlen, wenn ich das Land Tirol, Abt. Soziales, über wesentliche Umstände unvollständig oder falsch unterrichtet habe, die geförderte Maßnahme nicht oder durch mein Verschulden nicht rechtzeitig in Anspruch genommen oder durchgeführt wurde, die gewährte Zuwendung widmungswidrig verwendet wurde oder Bedingungen durch mein Verschulden nicht eingehalten werden, ich die Überprüfung der widmungsgemäßen Verwendung vereitle. 4. Ich verpflichte mich weiters, dem Land Tirol, Abt. Soziales, jederzeit die Überprüfung der widmungsgemäßen Verwendung der gewährten Förderungsmittel durch Einsicht in die Belege sowie durch Besichtigung an Ort und Stelle zu ermöglichen. 5. Ich erteile die ausdrückliche Zustimmung, dass die vorhergehenden Daten zur Verfahrensvereinfachung, Verfahrensbeschleunigung bzw. zur Vermeidung von Doppelfinanzierungen auch an andere Kostenträger (z.b. TGKK, PVA, K) übermittelt werden. 6. Diese Zustimmung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Die bis zum Zeitpunkt des Widerrufs erfolgte Datenverwendung wird durch den Widerruf nicht berührt. Sie werden darauf hingewiesen, dass in Folge eines Widerrufs keine weitere Bearbeitung Ihres Antrages erfolgen kann. Ich bestätige durch meine Unterschrift die Richtigkeit meiner Angaben und nehme zur Kenntnis, dass durch unvollständige oder unwahre Angaben zu Unrecht erbrachte Leistungen zurück zu erstatten sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass auf die beantragte Unterstützung kein Rechtsanspruch besteht. Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragstellers bzw. der gesetzlichen Vertretung 5

6 Beizuschließen sind: * nur bei Neuantrag bzw. Änderung der maßgeblichen Daten aktuelle monatliche Einkommensnachweis(e) (unter Punkte V) aktuelle monatliche Einkommensnachweis(e) für alle im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen (unter Punkt VI) Nachweis geleisteter Alimentationszahlungen (unter Punkt VII) Kopie des Behindertenausweises bzw. Bescheid des Sozialministeriumservice über den Grad der Behinderung (mindestens 50 %)* Nachweis der Zugehörigkeit zum Personenkreis nach dem Kriegsopferversorgungsgesetz, dem Heeresversorgungsgesetz oder dem Opferfürsorgesetz (Amtsbestätigung) Beschluss des Pflegschaftsgerichts über die Sachwalterschaft* für eine Zuwendung zum Wohnbedarf: Betriebskostenvorschreibung für das laufende Jahr, oder Gemeindevorschreibung für das laufende Jahr, oder Mietvertrag inkl. Einzahlungsbestätigung für ein Quartal für eine Zuwendung zur Verbesserung der Wohnsituation Originalrechnung(en) mit Zahlungsnachweis(en) bei Zuwendungen für Hilfsmitteln, Heilbehelfen, Zahnersätzen und Reha- oder Kuraufenthalten: Refundierungsnachweis der Krankenkasse und Rechnung in Kopie oder Ablehnung der Krankenkasse samt Rechnung in Kopie 6

7 Zusatzangaben für Ansuchen um Gewährung einer Schul-, Studien- oder Lernbeihilfe und für Schulungs- und Umschulungsmaßnahmen für Erwachsene I. Für Lehrlinge: Lehrberuf: Lehrzeit: Lehrbetrieb (Firmenname und Anschrift): (Lehrvertrag ist beizulegen) Lehrlingsentschädigung (Nachweis ist beizulegen) mtl. II. Für Schüler und Studenten (nach Beendigung der Pflichtschule) Schule (Schultyp und Adresse): Universität: Studienzweig: voraussichtliche Schuldauer bzw. Studiendauer: (positives Jahreszeugnis bzw. Studienerfolg sind beizulegen) Höhe der gewährten Schul-, Studien- oder Lehrbeihilfe: (Nachweis ist beizulegen) mtl. III. Für Schulungs- und Umschulungsmaßnahmen für Erwachsene Bezeichnung der Schulungs- oder Umschulungsmaßnahme: voraussichtliche Dauer der Schulungs- oder Umschulungsmaßnahme: (positives Jahreszeugnis bzw. Studienerfolg sind beizulegen) Durchführende Organisation oder Einrichtung: Nachweis über der Updateförderung des Landes: Nachweis über die Teilnahme: Beschreibung und Nachweis über den behinderungsbedingten Mehraufwand für die Teilnahme an der Schulungsmaßnahme: Ort, Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragstellers bzw. der gesetzlichen Vertretung 7