Angaben zum betrieblichen Risiko

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1 Angaben zum betrieblichen Risiko Kontaktdaten der Arzt/Zahnarzpraxis oder Stempel WICHTIG: Kontaktdaten des Ansprechpartners: Telefonisch tagsüber erreichbar unter: Mailadresse und/oder Angaben zu Praxisräumen: Hauptadresse/Anschrift wie bisher Anschriftenänderungen seit.. 20 Das neue Objekt ist gemietet; steht Eigentum Nebenadressen: keine oder: Angaben zu weiteren Praxisräumen/Vollständige Anschrift gemietet; steht Eigentum der Erstniederlassung: Ich bin tätig wie bisher in Einzelpraxis in Praxisgemeinschaft wie bisher oder neu wie folgt: (mit folgenden Kolleginnen und Kollegen) wie folgt: in Gemeinschaftspraxis wie bisher oder neu wie folgt: (mit folgenden Kolleginnen und Kollegen) wie folgt: Erstelldatum :20:00 Seite 1 von 5 Zuletzt gedruckt

2 Welche Facharzt/Berufsbezeichnung/en führen Sie und seit wann? Welche Zusatzbezeichnung/en führen Sie und seit wann? Risikobeschreibung gemäß vorliegende Angaben aktuellen Versicherungsstatus *Ich bin in Änderung der vorliegenden Risikobeschreibung seit tätig wie folgt: Zeitlicher Umfang: *Besondere Behandlungsformen (z.b. Chirotherapie): *Nebentätigkeiten *Bitte erstellen Sie ggf. ein Beiblatt mit einer Risikobeschreibung inkl. Angaben zu Besonderen Behandlungsformen und/oder Nebentätigkeiten Beiblatt ist beigefügt Angaben zur Mitarbeiterstruktur Ärztliches Personal Weiterbildungsassistent/en in Vollzeit oder in Teilzeit; Beschäftigen Sie Entlastungsassistenten? nein, keine Wenn ja, bitte für jeden Entlastungsassistenten eine separate Risikobeschreibung erstellen. Bevollmächtigter/Steuerberater/Inhaber/ Unterschrift Erstelldatum :20:00 Seite 2 von 5 Zuletzt gedruckt

3 Angaben zum Privaten Risiko Adresse der Familie/Private Kontaktdaten WICHTIG: Kontaktdaten des Ansprechpartners: Telefonisch tagsüber erreichbar unter: Mailadresse und/oder Angaben zum Privatrisiko In Ehe- oder Partnerschaft lebend; Single Minderjährige Kinder Kinder Studium Volljährige Kinder in Ausbildung Großeltern oder andere Personen leben mit Haushalt Haustiere oder Pferde (wenn ja, sind weitere Angaben erforderlich) Ich/Wir wohnen in unserem Wohneigentum Einfamilienhaus mit selbst genutzter Einliegerwohnung; mit vermieteter Einliegerwohnung Mehrfamilienhaus mit Wohneinheiten in der. Etage. Wohn- und Geschäftsgebäude mit ca. Wohn/Geschäftseinheiten in der. Etage. Wohnfläche qm Wir betreiben eine Photovoltaikanlage Andere alternative Energiegewinnungsanlage, nämlich Ich/Wir wohnen zur Miete Einfamilienhaus mit selbst genutzter Einliegerwohnung; mit untervermieteter Einliegerwohnung Mehrfamilienhaus mit Wohneinheiten in der. Etage. Wohn- und Geschäftsgebäude mit ca. Wohn/Geschäftseinheiten in der. Etage. Wohnfläche qm Bestehen andere private Haftpflichtrisiken, nach denen nicht gefragt wurde, wie zum Beispiel, Wasserfahrzeuge, Segel- oder Motorsportflugzeug o. Ä.? nein Wenn ja, so sind nähere Angaben erforderlich, ggf. ist ein weiterer Fragebogen auszufüllen. Unterschrift Erstelldatum :20:00 Seite 3 von 5 Zuletzt gedruckt

4 Angaben zum Vermieterrisiko, sofern weitere Immobilien vorhanden sind Kein Vermietungsrisiko Vermietobjekt 1 Vollständige Anschrift Steht Eigentum seit:.. Eigentümer sind: Vermietung als EFH MFH gewerbliche Vermietung, Vermietung zu Wohnzwecken Photovoltaikanlage am Objekt vorhanden? Andere alternative Energiegewinnungsanlage vorhanden, nämlich Jahresbruttomiete Einheit 1 (gewerblich) Jahresbruttomiete Einheit 1 (Vermietung zu Wohnzwecken) Vermietobjekt 2 Vollständige Anschrift Steht Eigentum seit:.. Eigentümer sind: Vermietung als EFH MFH gewerbliche Vermietung, Vermietung zu Wohnzwecken Photovoltaikanlage am Objekt vorhanden? Andere alternative Energiegewinnungsanlage vorhanden, nämlich Jahresbruttomiete Einheit 2 (gewerblich) Jahresbruttomiete Einheit 2 (Vermietung zu Wohnzwecken) Beiblatt mit weiteren Objekten/Angaben analog ist beigefügt Unterschrift Erstelldatum :20:00 Seite 4 von 5 Zuletzt gedruckt

5 Angaben zu Entlastungsassistenten Name, Vorname Geburtsdatum Welche Facharzt/Berufsbezeichnung/en führen Sie und seit wann? Welche Zusatzbezeichnung/en führen Sie und seit wann? Risikobeschreibung gemäß vorliegende Angaben aktuellen Versicherungsstatus *Ich bin in Änderung der vorliegenden Risikobeschreibung seit tätig wie folgt: Zeitlicher Umfang: *Besondere Behandlungsformen (z.b. Chirotherapie): *Nebentätigkeiten *Bitte erstellen Sie ggf. ein Beiblatt mit einer Risikobeschreibung inkl. Angaben zu Besonderen Behandlungsformen und/oder Nebentätigkeiten Beiblatt ist beigefügt Versicherungsschutz für die gelegentliche ärztliche Tätigkeit besteht bisher keine besteht, ist versichert unter VNR _ bei Ablauf am: Vorschäden? nein! Wenn ja wann und wie hoch? Aktueller Jahresbeitrag: Ablauf oder bezahlt zuletzt am: Unterschrift Entlastungsassistent/in Erstelldatum :20:00 Seite 5 von 5 Zuletzt gedruckt

geb. am Staatsangehörigkeit: Deutsch oder WICHTIG: Kontaktdaten Telefonisch tagsüber erreichbar unter: Mailadresse und/oder Faxnummer Fax

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