Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR QUALITÄTSBERICHT. Disease Management Programme Nordrhein

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1 Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR 2016 QUALITÄTSBERICHT Disease Management Programme Nordrhein

2 INHALT DMP-BERICHT 2016 EDITORIAL 4 1. INTRO 6 2. SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE Welche Verordnungen lassen sich dokumentieren, welche Ziele sind zu beachten? Ausmaß der Mehrfachteilnahme Ausmaß der Polypharmazie Versorgungsqualität bei Polypharmazie DMP DIABETES MELLITUS TYP Allgemeine Patientenmerkmale Versorgungsqualität Begleiterkrankungen und Folgekomplikationen Patientenschulungen Blutzuckersenkende Therapie und Verordnungen bei Begleiterkrankungen Befunde: Stoffwechsel- und Blutdruckeinstellung DMP DIABETES MELLITUS TYP Allgemeine Patientenmerkmale Versorgungsqualität Folgekomplikationen und Begleiterkrankungen Patientenschulungen Befunde: Stoffwechseleinstellung DMP KORONARE HERZKRANKHEIT Allgemeine Patientenmerkmale Versorgungsqualität Begleiterkrankungen Patientenschulungen Medikamentöse Therapie Befunde: Blutdruckeinstellung 68

3 INHALT DMP-BERICHT DMP ASTHMA BRONCHIALE Allgemeine Patientenmerkmale Versorgungsqualität Begleiterkrankungen und Risikofaktoren Patientenschulungen Medikamentöse Therapie Befunde DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) Allgemeine Patientenmerkmale Qualitätsziele Begleiterkrankungen Patientenschulungen Medikamentöse Therapie Befunde: Häufigkeit stationärer Notfallbehandlungen und von Exazerbationen DMP BRUSTKREBS Allgemeine Patientinnenmerkmale Versorgungsqualität Schweregrad der Erkrankung bei Einschreibung Operative Verfahren 106 IMPRESSUM 107

4 EDITORIAL DMP-BERICHT 2016 Liebe Leserin, lieber Leser, die nordrheinischen Disease-Management-Programme (DMP) sind eine Erfolgsgeschichte: Jahr für Jahr wächst die Teilnehmerzahl, 2016 betrug sie rund Es werden aber noch mehr Patienten von einer strukturierten Behandlung profitieren: Der Gesetzgeber forderte die Gemeinsame Selbstverwaltung dazu auf, weitere chronische Krankheiten in die Programme aufzunehmen. Das ehemalige Modul Herzinsuffizienz im Programm Koronare Herzerkrankung wird in ein eigenständiges Programm ausgegliedert. Gleichzeitig berät der Gemeinsame Bundesausschuss über die Indikationen chronischer Rückenschmerz, Depression, rheumatoide Arthritis und Osteoporose. Dies ist ein guter Zeitpunkt, um grundsätzlich darüber nachzudenken, wie wir uns für die Zukunft bezüglich der Versorgung einer älter werdenden Bevölkerung aufstellen wollen. Zu den größten Herausforderungen zählen eine angemessene Medikation und ein Risikomanagement für die wachsende Gruppe multimorbider Patienten. Aus diesem Grund haben wir Polypharmazie als Schwerpunktthema des diesjährigen Berichtes gewählt. Schwerpunktthema Polypharmazie Leitliniengerecht müssten Ärzte ihren Patienten, die an mehreren DMP teilnehmen, eine Vielzahl von Medikamenten verordnen. Hier stehen die an evidenzbasierter Medizin orientierten DMP vor einem schwierig zu lösendem Problem. Denn es gibt keine randomisiert kontrollierten Studien zu Wechselwirkungen zwischen fünf, sieben oder zehn Medikamenten für über 70-jährige, schwer chronisch kranke Patienten. Wie sehr können DMP-Ärzte dann noch den Qualitätszielen insbesondere den Vorgaben zur Medikation vertrauen? Erfahrungswerte sowie Versuch und Irrtum sind bei dieser speziellen Gruppe das Gebot der Stunde in der Hausarztpraxis. Dafür nimmt man im Einzelfall den Verzicht auf einen höheren Evidenzgrad in Kauf. Umso wichtiger sind regelmäßige Kontrollen und Gespräche mit den Patienten über etwaige unerwünschte Arzneimittelwirkungen oder Unverträglichkeiten sowie eine enge Kooperation der behandelnden Ärzte. Dafür wiederum stellen die DMP erprobte und eingeübte Strukturen bereit! Die Ergebnisse dieses Berichts legen eine positive Bewertung der Versorgung multimorbider DMP-Teilnehmer nahe. Bis zu 82 Prozent der Patienten, die gleich an mehreren DMP teilnehmen, erhalten fünf und mehr Wirkstoffe. Dennoch erreicht diese schwer kranke Untergruppe mehr Qualitätsziele als viele Einfach-Teilnehmer, sei es bei der Überprüfung der Nierenfunktion, der Augenuntersuchung oder dem Anteil geschulter Patienten. 4

5 EDITORIAL DMP-BERICHT 2016 Weiterentwicklung der DMP Mit Blick auf die neuen geplanten Programme stellt sich die Frage, wie der Verwaltungsaufwand für alle DMP in einem vertretbaren Rahmen gehalten werden kann. Nicht nur Patienten könnten bei vielen neuen DMP den Überblick verlieren. Auch die Integration neuer DMP in die hausärztliche Praxis sowie die Einbindung bisher DMP-ferner Fachgruppen wie Orthopäden oder Nervenärzte stellen administrative Herausforderungen dar. Hier ist die Gemeinsame Selbstverwaltung gefragt. Eine kleine bürokratische Erleichterung für multimorbide Patienten haben wir bereits umgesetzt: Seit Juli 2017 müssen Ärzte für Patienten, die an mehreren DMP teilnehmen, nur noch eine einzige Teilnahme- und Einwilligungserklärung ausfüllen. Die Gemeinsame Einrichtung Nordrhein wird weiterhin die Entwicklung des Versorgungsgeschehens in den DMP beobachten. Die auf den folgenden Seiten vom Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in bewährter Weise zusammengestellten Analysen sind ein Kompass für die Zukunft der DMP. Die Daten aus der umfangreichen Dokumentation liefern wertvolle Hinweise auf den Status und die (inzwischen langjährige) Entwicklung der Versorgung chronisch kranker Patienten. Die Interpretation der Analyseergebnisse und die daraus zu ziehenden Schlussfolgerungen sollten von den gesundheitspolitischen Akteuren in Bund und Ländern gemeinsam diskutiert werden. Dazu laden wir Sie, die Leser des Berichtes, herzlich ein. Dr. med. Carsten König M. san. Vorsitzender der Gemeinsamen Einrichtung DMP Nordrhein Matthias Mohrmann Mitglied des Vorstandes der AOK Rheinland / Hamburg Carsten König Matthias Mohrmann 5 5

6 1 INTRO Patienten: Veränderung zum Vorjahr: neu im DMP: geschätzte Teilnehmerquote: zwischen 20 % (Brustkrebs) und 99 % (Diabetes Typ 2) Ø Alter der Patienten: zwischen 48 Jahren (Diabetes Typ 1, nur Erwachsene) und 72 Jahren (Koronare Herzkrankheit) Ø Teilnahmedauer: zwischen 5 Jahren (Asthma bronchiale) und 7 Jahren (Diabetes Typ 2) aktiv teilnehmende Ärzte und Ärztinnen in Praxen, 110 teilnehmende Krankenhäuser Disease Management Programme Nordrhein

7 1. INTRO 1 INTRO Die Disease-Management-Programme (DMP) sind angetreten, um großen Patientengruppen durch eine strukturierte Behandlung ihrer chronischen Krankheit zu einer besseren Lebensqualität zu verhelfen. Die Behandlungspfade und Therapien der DMP sind wissenschaftlich abgesichert. Die behandelnden Ärzte orientieren sich an den vertraglich vereinbarten Qualitätszielen, ohne die individuelle Lebenssituation der Patienten aus den Augen zu verlieren. Sie verpflichten sich, die Behandlung genau zu dokumentieren. Mittels der ausführlichen DMP-Dokumentation werden Patienten und Praxen Teil eines Qualitätssicherungsprogramms der Gemeinsamen Einrichtung DMP Nordrhein, das aus drei Elementen besteht: Alle sechs Monate erhält eine Praxis einen individuellen Feedback-Bericht für jedes DMP, an dem die Praxis teilnimmt. Hier erfahren Ärzte, wie gut sie im Vergleich zum Durchschnitt aller Praxen die Qualitätsziele erreicht haben. Zusätzlich erhalten die Praxen jedes Quartal sogenannte Reminder. Sie erinnern an Patienten, die sich wiedervorstellen sollen oder von denen noch Dokumentationen aus dem Vorquartal fehlen. Schließlich soll der hier vorliegende Qualitätsbericht die Umsetzung der DMP aus einer übergeordneten auf die komplette Versorgungsregion Nordrhein bezogenen Perspektive darstellen. Dies erfolgt durch Auswertungen von Teilgruppen, Langzeitbetrachtungen und multivariaten Analysen unter Einbeziehung aller verfügbaren Daten. Chronisch Kranke in der Hausarztpraxis Die hausärztliche Versorgung in Deutschland hat ein Problem: In einer älter werdenden Gesellschaft wächst die Krankheitslast, während die ärztlichen Ressourcen stagnieren. In manchen Regionen finden Praxisinhaber keine Nachfolger. In den Großstädten arbeiten auch Hausärzte im Durchschnitt nicht mehr so viele Wochenstunden wie vor zehn Jahren. Vor diesem Hintergrund haben die DMP den Anspruch, ein effizientes Behandlungsschema für chronisch Kranke zu bieten. In der begrenzten Zeit, die pro Patient zur Verfügung steht, soll nichts Wichtiges vergessen werden. Wie das konkret funktioniert, erläutert Dr. Vera Gerats, hausärztliche Internistin aus Köln, im Interview auf Seite 9. Kontinuierlich steigende Teilnehmerzahlen Die Zahl chronisch kranker Menschen nimmt von Jahr zu Jahr zu. Im letzten Jahr betrug der Zuwachs allein bei den nordrheinischen DMP-Teilnehmern rund Personen, das entspricht 61 Personen pro Tag. Insbe- sondere die DMP Diabetes Typ 2 und Koronare Herzkrankheit ließen die Gesamtteilnehmerzahl auf aktuell fast anwachsen. Jeden Tag wächst die Anzahl der DMP-Teilnehmer um 61 Personen. 7

8 1. INTRO Steigende Patientenzahlen weisen auch die DMP Diabetes Typ 1, Asthma und COPD auf. Einzig am Brustkrebs- geringer, doch auch hier deuten mit Ausnahme des DMP ligung mutmaßlich von der Erkrankung Betroffener Anzahl betreuter und neu hinzugekommener Patienten DMP nehmen im Zeitverlauf immer weniger Patien- Brustkrebs steigende Zahlen auf eine wachsende Aktinnen teil. Dieses DMP ist insofern untypisch, als dass zeptanz hin. Die größten Anteile hausärztlich betreuter Brustkrebs nicht als chronische Krankheit gilt. Patienten finden sich in den DMP Diabetes Typ 2, Koro- Im Laufe der Zeit ist in Nordrhein eine flächendeckende nare Herzkrankheit und COPD, während die Betreuung DMP-Versorgung entstanden. Das DMP Diabetes Typ 2 von Brustkrebspatientinnen und Patienten mit Diabetes hat eine auch im Bundesvergleich herausragende Typ 1 überwiegend in spezialisierten Praxen erfolgt. Beteiligungsquote. In den anderen DMP ist die Betei- TEILNEHMERZAHLEN DER EINZELNEN DMP Anzahl Teilnahmequote a hausärztlich betreut mittleres Alter (Jahre) im DMP seit Jahren Diabetes Typ 2 Koronare Herzkrankheit % 92 % 68,4 7, % 98 % 72,2 6,3 COPD % 89 % 67,4 4,9 Asthma bronchiale Diabetes Typ % 81 % 53,8 b 5, % 10 % 47,7 b 6,6 Brustkrebs % 2 % 63,8 c a: Die Teilnahmequote beschreibt, wie viele der von der jeweiligen Krankheit betroffenen, gesetzlich versicherten Patienten in Nordrhein an dem DMP mutmaßlich teilnehmen. Sie wird anhand epidemiologischer Daten geschätzt; b: Angabe nur für die erwachsenen Teilnehmer; c: Die Teilnahmedauer ist derzeit bei Rezidivfreiheit auf fünf Jahre nach Abschluss der sechsmonatigen Primärtherapie limitiert. Anspruch des Berichts: Qualität messen Die DMP produzieren eine gigantische Datenmenge, um Qualität zu messen. Die teilnehmenden Ärzte reichten allein im Jahr 2016 eine Gesamtmenge von Dokumentationen fehlerfrei und fristgerecht ein. Sie bilden die Basis für die Analysen in den folgenden Kapiteln. Der Bericht beleuchtet die Situation der DMP-Teilnehmer aus verschiedenen Perspektiven: Was bringen die Patienten mit (Demografie, Grundund Begleiterkrankungen)? In welchem Ausmaß besuchen sie die angebotenen Schulungsprogramme? Welche Therapie ist dokumentiert? Welches Ergebnis zeitigt die Therapie (gemessen an Befunden und klinischen Werten wie Blutzucker, Blutdruck etc.) In den indikationsspezifischen Kapiteln finden sich meist Analysen von Teilgruppen. So wird z. B. die Zielerreichung oft nach Alter und Geschlecht getrennt ausgegeben, weil das Erreichen von Qualitätszielen teils von der spezifischen Zusammensetzung der Patienten einer Praxis abhängt. Aber auch Begleiterkrankungen oder klinische Parameter können Einfluss auf die Zielerreichung haben. Einige wesentliche Erkenntnisse aus den DMP, die schon in früheren Qualitätsberichten thematisiert wurden, können anhand der aktuellen Daten bestätigt werden. So zahlt sich eine kontinuierliche Teilnahme aus: Je länger die Patienten im DMP sind, desto besser gelingt das Erreichen der Qualitätsziele nachgewiesen bei Diabetes Typ 1, KHK und Asthma. Ein weiterer stabiler Trend: Die Häufigkeit schwerer diabetischer Folgeschäden nimmt weiter ab. Im Kapitel DMP Diabetes Typ 1 zeigt die Auswertung der Blutzuckerwerte erneut, dass juvenile Diabetiker eine problematische Patie tengruppe darstellen: Von der Pubertät an bis ins junge Erwachsenenalter hinein scheint die Stoffwechseleinstellung besonders schlecht zu gelingen. 8

9 1. INTRO Schwierige Zeiten: In der Pubertät gelingt die Stoffwechseleinstellung weniger gut. Ein weiterer Aspekt der Qualitätssicherung ist die Überweisung der Patienten an die adäquate Versorgungsebene: Im DMP Diabetes Typ 1 und in beiden Lungen-DMP profitieren Patienten von der Behandlung beim Spezia- listen: Die dokumentierten Zielerreichungsquoten sind höher als bei den hausärztlich bzw. pädiatrisch betreuten Patienten. Schwerpunktthema Polypharmazie Die DMP-Dokumentation erfasst nicht die komplette Medikation der DMP-Patienten, sondern nur die in der jeweiligen DMP-Richtlinie aufgeführten Wirkstoffe. Auch wenn Standards und Qualitätsziele vorgegeben sind, bleibt die Therapiefreiheit des Arztes erhalten. Patienten müssen darauf vertrauen können, dass ihr Arzt z. B. bei einem multimorbiden Krankheitsbild abwägt, welche Medikamente in welcher Dosis eingenommen werden sollen und welche lieber nicht. Ein striktes Befolgen der einzelnen Leitlinien hätte zur Folge, dass bei Patienten, die an mehreren DMP gleichzeitig teilnehmen, bis zu sieben medikamentenbezogene Qualitätsziele berücksichtigt werden müssten. Hier stellt sich massiv die Frage nach unerwünschten Nebenwirkungen. Polypharmazie: Gefährden unerwünschte Nebenwirkungen das Erreichen der Qualitätsziele? Vor diesem Hintergrund widmet sich das Schwerpunktthema des vorliegenden Berichts der Polypharmazie. In welchem Ausmaß sind Patienten, die parallel in mehreren DMP betreut werden, hiervon betroffen? Werden trotzdem die Qualitätsziele, und zwar nicht die verordnungsbezogenen, gut erreicht? Antworten auf diese und weitere Fragen finden sich in Kapitel 2. Mitwirkung der Patienten durch Teilnahme an Schulungen Eine der Grundannahmen in den DMP ist: Wenn Patienten mehr über ihre Krankheit wissen, können sie bewusster damit umgehen. Das erforderliche Wissen eignen sie sich in einer der zertifizierten Schulungen an. Über die Quoten für die Schulungsteilnahme gibt die folgende Tabelle Auskunft. Zwei nicht wahrgenommene, zuvor empfohlene Schulungen innerhalb eines Jahres führen dazu, dass die Krankenkasse die Teilnahme des Patienten am DMP beendet. 9

10 1. INTRO QUOTEN FÜR DIE SCHULUNGSTEILNAHME IN DEN EINZELNEN DMP im DMP-Verlauf empfohlen empfohlene Schulung wahrgenommen bereits bei Einschreibung geschult Diabetes Typ 2, Diabetes-Schulung 45 % 56 % 72 % Diabetes Typ 2, Hypertonie-Schulung 14 % 42 % 20 % Diabetes Typ 1, Diabetes-Schulung 47 % 63 % 90 % Koronare Herzkrankheit, Diabetes- Schulung Koronare Herzkrankheit, Hypertonie- Schulung 20 % 52 % 44 % 18 % 46 % 22 % Asthma bronchiale, Erwachsene 43 % 49 % 47 % Asthma bronchiale, Kinder und Jugendliche 67 % 57 % 72 % COPD 37 % 47 % 40 % Die Anteile der bereits bei Einschreibung geschulten Patienten können nur für Patienten ausgewiesen werden, die bis Ende Juni 2008 in das jeweilige DMP eingeschrieben wurden. 10

11 1. INTRO Interview: DMP in der Hausarztpraxis Dr. med. Vera Gerats (43), Fachärztin für Innere Medizin, führt eine hausärztliche Gemeinschaftspraxis in Köln mit einer Kollegin, einer Ärztin in Weiterbildung und drei MFA. Sie nimmt seit zwei Jahren an den DMP Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit, Asthma und COPD teil mit aktuell rund 150 Patienten. Frau Dr. Gerats, Sie nehmen an mehreren DMP teil. Was ist der Vorteil für Sie als Hausärztin? Es ist der Überblick. Mir gibt es ein beruhigendes Gefühl, an alles gedacht zu haben. So erinnert mich die Software jedes Quartal nachzusehen, ob der KHK-Patient neue Medikamente benötigt oder etwas umgestellt werden muss, weil er einen neuen Stent hat, und ob die Blutverdünnung reduziert werden müsste. Wenn ich einen Privatpatienten mit Diabetes behandele, dann gehe ich im Kopf den DMP-Bogen durch, damit ich mir sicher bin, dass ich nichts vergessen habe. Wenn ich einen Privatpatienten mit Diabetes behandele, dann gehe ich im Kopf den DMP-Bogen durch. Sehen auch die Patienten Vorteile? Wie gehen Sie im Arzt-Patient-Gespräch an die DMP heran? Ich erkläre den Patienten die Genese der Programme, die in den USA gestartet sind und dort erfolgreich waren. Ein wichtiges Argument ist, dass Krankenhauseinweisungen deutlich reduziert werden. Diesen Benefit erkennen die Patienten durchaus und sie sind motiviert, sich in das Programm einzuschreiben. Viele Patienten erinnern sich zudem an die früher noch häufigeren Fußamputationen, die ja Gott sei Dank sehr zurückgegangen sind. Sie fühlen sich gut aufgehoben und sind dafür auch bereit, ihre Behandlungsdaten regelmäßig erfassen zu lassen. Die Patienten erkennen den Benefit für ihre Behandlung. 11

12 1. INTRO Wie handhaben Sie die DMP innerhalb der Praxisorganisation? Durchführung und Dokumentation erfordern ja einigen Aufwand. Ich habe vor rund drei Jahren in dieser Praxis begonnen zu einer Zeit, als die DMP bereits gut etabliert waren, das hat vieles erleichtert. Das gängige Prozedere ist, dass Mitarbeiter die Patienten aktiv ansprechen, Termine für bestimmte Untersuchungen wie Blutabnahme oder Messung der Lungenfunktion wahrzunehmen. Da unsere Praxis klein ist und die meisten unserer betreuungsintensiven Patienten ohnehin zweimal im Quartal kommen, ist dies einfach. Auch kennen unsere langjährigen MFA diese Patienten namentlich. Wir haben die DMP-Untersuchungen in unsere Routine eingebaut. Das bedeutet aber keinesfalls, dass sich das Einladungsmanagement erübrigt. Es garantiert uns, keinen Patienten und keine Untersuchung zu übersehen mittels der in der Software hinterlegten Listen. Ohne DMP ginge das nicht. Wir haben die DMP-Untersuchungen in unsere Praxisroutine eingebaut. Wie hoch ist Ihr Zeitaufwand für die vielen Dokumentationsdaten? Wir haben eine durchschnittliche Terminzeit pro Patient. In dieser Zeit unterhalte ich mich mit ihm, schaue die Füße an, messe den Blutdruck usw. Ob ich die Daten normal in die Patientenakte einpflege oder in das DMP-Formular eintrage, ist der gleiche Arbeitsauf- wand. Es ist für mich eher hilfreich, den Dokumentationsbogen abzuarbeiten. Früher habe ich ein paar Mal vergessen, den Diabetiker nach der augenärztlichen Untersuchung zu fragen, das passiert mir jetzt nicht mehr. Stichwort Polypharmazie : Ist es schwierig, alle medikamentösen Therapieziele von multimorbiden Patienten im Auge zu behalten? Da stelle ich mich ganz auf den jeweiligen Patienten ein, den ich ja gut kenne. Ich muss zum Beispiel auch dessen Alter und eventuelle Unverträglichkeiten im Auge behalten. Die DMP-Ziele und noch mehr die Leitlinien meiner Fachgesellschaft sind sehr nützliche Anhalts- punkte. Aber letztlich entscheide ich als Arzt, ob die initiierten Medikamente im Einzelfall dem Patienten nutzen oder eher nicht. Dieser Freiraum ist ja auch in der DMP- Dokumentation vorgesehen. Wo könnten die DMP ihrer Ansicht nach verbessert werden? Im Bereich der Datenerfassung würde ich mir Verbesserungen wünschen. Wenn ich beispielsweise bei einem Patienten im DMP Diabetes gewisse Angaben für Arzneimittel eingegeben habe, sollten diese auch direkt in die Dokumentation für das DMP KHK des selben Patienten übernommen werden. Die Datenerfassung könnte noch vereinfacht werden. 12

13 1. INTRO Weitere DMP sind für die Zukunft angedacht. Das ehemalige Modul Chronische Herzinsuffizienz startet als eigenständiges DMP. Aber auch Rheumatoide Arthritis, Osteoporose, chronischer Rückenschmerz und Depression stehen in der Diskussion. Was halten Sie davon? Die chronische Herzinsuffizienz als DMP aufzulegen, halte ich für äußerst sinnvoll, weil so eine quartalsmäßige Überwachung der Arzneivergabe und des Körperstatus gewährleistet ist. Ältere Menschen beachten ja selbst oft nicht, wenn sich Wasser in den Beinen ansammelt. Es macht vor allem Sinn, Patienten, die ohne direkte Anzeichen eine Verschlechterung aufweisen, gut zu kontrollieren wie dies bei Herzinsuffizienz, KHK und Diabetes der Fall ist. Hier können Parameter schlechter ausfallen, ohne dass der Patient Schmerzen oder Beschwerden hat. Aber man muss frühzeitig reagieren. Bei den anderen Themen wird sich zeigen, in welchem Ausmaß die hausärztlichen Kolleginnen und Kollegen sich für eine Teilnahme entscheiden. Zweifellos handelt es sich um sogenannte Volkskrankheiten das ist aber nicht das einzige Kriterium, ein DMP aufzulegen. Engmaschige Kontrollen beispielsweise bei Osteoporose-Patienten sind aufgrund des langsamen Verlaufs bzw. der nur minimalen Veränderungen für Hausärzte nicht sehr spannend. Herzlichen Dank für das Interview. 13

14 2 SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE Mittlere Anzahl verordneter Wirkstoffe: 2,9 bei einfacher Teilnahme im DMP Typ-2-Diabetes 6,5 bei Mehrfachteilnahme Typ-2-Diabetes, KHK und COPD Anteil Patienten mit 5 und mehr Wirkstoffen: 19 % bei einfacher Teilnahme im DMP Typ-2-Diabetes 82 % bei Mehrfachteilnahme Typ-2-Diabetes, KHK und COPD Disease Management Programme Nordrhein

15 2. SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE 2 SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE Patientenmerkmale: Ein großer Teil der Patienten in den DMP Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit und COPD ist 70 Jahre alt oder älter. Viele dieser Patienten weisen mehrere Begleiterkrankungen auf, infolgedessen werden auch ein Viertel der D2-Patienten und fast die Hälfte der KHK-Patienten parallel in anderen DMP betreut. Mehrfach betreute Patienten sind älter, länger erkrankt und auch über einen längeren Zeitraum in einem DMP. Polypharmazie: Die Zahl durchschnittlich verordneter Wirkstoffgruppen nimmt bei mehrfach betreuten Patienten deutlich zu. Sie hängt außerdem ab von der Häufigkeit einzelner Begleiterkrankungen und dem Alter der Patienten. Männer bekommen mehr Medikamente als Frauen. In der Gruppe der dreifach betreuten Patienten (D2, KHK und COPD) erhalten über vier Fünftel der Patienten fünf oder mehr Wirkstoffe. Versorgungsqualität: Im Vergleich zu Patienten, die nur in dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 (D2) betreut werden, erreichen die zweifach und dreifach betreuten Patienten nicht nur häufiger die verordnungsbezogenen Qualitätsziele, sondern es zeigen sich auch höhere Raten bei den Kontrolluntersuchungen (Nierenfunktion, Augen), den Überweisungen (bei schweren Fußläsionen) und den Schulungen. Diese Patientengruppe weist somit, nach den DMP-Indikatoren, eine gute Versorgungsqualität auf. Bei Patienten, die in mehreren DMP betreut werden, ist bereits aufgrund der verordnungsbezogenen Qualitätsziele Polypharmazie fast unvermeidbar. Multimedikation eine interdisziplinäre Herausforderung Drei Fragen an Apotheker Dr. Holger Neye, Abteilungsleiter Pharmakotherapieberatung der KV Nordrhein Was ist das Problem? Wechselwirkungen können schon bei zwei Arzneistoffen beginnen, das Risiko steigt mit zunehmender Anzahl. Die DMP-Medikationsziele berücksichtigen nicht die weitere Behandlung in anderen Indikationsbereichen, so dass ein Mehr an Wirkstoffen leitliniengerecht erscheint. 15

16 2. SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE Wie kann dem Phänomen der Multimedikation begegnet werden? Empfehlungen wie die hausärztliche Leitlinie Multimedikation hinterfragen den üblichen Medikationsprozess. Zunächst sollte die komplette Medikation eines Patienten erfasst werden, um sie in ihrer Gesamtheit beurteilen zu können. Der gesetzlich vorgegebene Medikationsplan soll dazu dienen, die Medikation mehrerer behandelnder Ärzte und ggf. die vom Patienten selbst gekauften Arzneimittel zusammenzuführen. Bei der Analyse der Arzneimittelinteraktionen können IT-basierte Checks hilfreich sein. Der Arzneimittel- brief ging in der Juli-Ausgabe von 2017 jedoch so weit, diese Checks als Screeningmethode für ungeeignet zu halten. Einerseits führen die IT-gestützten Systeme zu einem overalert, andererseits sind aktuelle Erkenntnisse wie Rote-Hand-Briefe erst verzögert eingearbeitet. Publizierte Tabellen zu potentiell inadäquaten Medikationen (PIM), beispielsweise die Priscus-Liste, können ebenfalls digital gestützt Hinweise auf Fallen in der Arzneimitteltherapie geben. Was raten Sie Ärzten im DMP? Letztlich wird der persönliche Blick nötig sein, um unnötige Multimedikation zu erkennen und zu reduzieren. Besonders bei der Änderung der Medikation eines Patienten, beispielsweise der zwischenzeitlichen Gabe von Antibiotika, sollte die unerwünschte Wechselwirkung von Arzneimitteln im Fokus stehen. 2.1 Welche Verordnungen lassen sich dokumentieren, welche Ziele sind zu beachten? In den drei DMP Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit und COPD können Wirkstoffe aus einer Reihe von Gruppen dokumentiert werden. Während sich die Dokumentation der Verordnungen von Antihypertensiva, Thrombolytika und Lipidsenkern bei Patienten in den beiden DMP Diabetes Typ 2 und KHK überschneidet, lassen sich derartige Verordnungen im DMP COPD nur bei den Patienten untersuchen, die parallel entweder im DMP Diabetes Typ 2 oder KHK betreut werden. Einschränkend ist anzumerken, dass in den DMP nicht die Verordnung einzelner Medikamente, sondern lediglich diejenige spezifischer Wirkstoffgruppen angegeben werden kann. WIRKSTOFFGRUPPEN, DIE SICH IN DEN DMP DIABETES TYP 2, KHK UND COPD DOKUMENTIEREN LASSEN Diabetes mellitus Typ 2 Koronare Herzkrankheit COPD Antidiabetika Antihypertensiva Thrombolytika Metformin, Glibenclamid, Insulin Betablocker, ACE- Hemmer, Sartane, Diuretika TAH, orale Antikoagulanzien Betablocker, ACE- Hemmer, Sartane TAH, orale Antikoagulanzien Lipidsenker Statine Statine Bronchodilatatoren Anticholinergika Kortikosteroide sonstige indikationsspezifische Medikation SABA, LABA, Theophyllin SAAC, LAAC ICS, OCS (orale) Antidiabetika sonstige andere 16

17 2. SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE In allen drei genannten DMP existieren verordnungsbezogene Qualitätsziele. Dies hat zur Folge, dass für Patienten in mehreren DMP durch die vertraglichen Vorgaben Polypharmazie geradezu stimuliert wird. VERORDNUNGSBEZOGENE ZIELE IN DEN DMP DIABETES TYP 2, KHK UND COPD DMP Ziel Diabetes mellitus Typ 2 Koronare Herzkrankheit COPD TAH bei AVK, KHK, Herzinfarkt, Schlaganfall, Amputation Metformin bei Übergewicht und oraler antidiabetischer Monotherapie TAH Betablocker ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz Statine OCS reduzieren (wird in Nordrhein aufgrund mangelhafter Dokumentationsgrundlage nicht ausgewertet/dargestellt) 2.2 Ausmaß der Mehrfachteilnahme Im Jahr 2016 stehen die Daten von insgesamt Patienten aus dem DMP Diabetes mellitus Typ 2, aus dem DMP Koronare Herzkrankheit und aus dem DMP COPD für die Analysen zur Verfügung. Alle diese Patienten verfügen in dem betreffenden DMP über mindestens eine Folgedokumentation aus dem Jahr Die Verknüpfung der Patienten über die DMP erfolgt mittels eines Schlüssels, der aus den Patientenmerkmalen Alter, Geschlecht, DMP-Fallnummer, Pseudoversichertennummer und Praxiszugehörigkeit gebildet wird. Annähernd ein Viertel aller Patienten im DMP Diabetes mellitus Typ 2 (D2) werden zugleich in den DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) und COPD betreut. In Bezug auf das DMP KHK trifft dies auf fast die Hälfte aller Patienten zu. Anteile mehrfach betreuter Patienten in den DMP D2 und KHK Diabetes mellitus Typ 2 75,7 17,2 4,52,6 Koronare Herzkrankheit 51,5 36,8 6,1 5,6 % nur D2/KHK D2+KHK D2+COPD/KHK+COPD D2+KHK+COPD 17

18 2. SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE Patienten, die in mehreren DMP betreut werden, sind im Vergleich zu Patienten, die lediglich in einem DMP betreut werden, deutlich älter und auch insgesamt länger im DMP. Nimmt man die Patienten, die nur im DMP D2 betreut werden, mit einem mittleren Alter von 67,4 Jahren als Referenz, dann sind gleichzeitig in den DMP D2 und KHK betreute Patienten mit 73,3 Jahren fast sechs Jahre älter und somit sogar älter als nur im DMP KHK betreute Patienten, deren Durchschnittsalter bei 71,7 Jahren liegt. Das mittlere Alter von Patienten, die in allen drei DMP betreut werden, liegt bei 72,7 Jahren. Parallel hierzu ist auch die mittlere Betreuungszeit im DMP D2 bei mehrfach betreuten Patienten deutlich länger (nur D2: 6,9 Jahre; D2 und KHK: 7,9 Jahre; D2, KHK und COPD: 7,6 Jahre). Wie zu vermuten, sind mehrfach betreute Patienten in einem höheren Ausmaß von Begleiterkrankungen betroffen. Dies gilt nicht nur für die jeweilige zusätzliche, DMP-relevante Indikation KHK oder COPD, sondern auch für alle anderen dokumentierbaren Begleiterkrankungen und ebenso für die Häufigkeit einer diabetischen Neuro-, Nephro- oder Retinopathie. Die größten Anteile werden meist in der Gruppe der Patienten beobachtet, die in allen drei DMP betreut werden. Diese Ergebnisse lassen insgesamt den Schluss zu, dass es sich bei den mehrfachbetreuten Patienten auch um länger erkrankte Patienten handelt. Vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung des deutlichhöheren Alters ist von einem hohen Ausmaß an Polypharmazie in diesen Patientengruppen auszugehen. Aus Gründen der Übersichtlichkeit beschränken sich die nachfolgenden Darstellungen auf den Vergleich der Polypharmaziehäufigkeit zwischen Patienten, die nur im DMP D2 betreut werden, und den beiden Gruppen von Patienten mit einer Betreuung in den DMP D2 und KHK sowie in allen drei DMP. Häufigkeit diabetischer Folgekomplikationen und sonstiger Begleiterkrankungen Neuropathie Nephropathie ReTnopathie AmputaTon Dialyse Erblindung 23,1 arterielle Hypertonie 30,7 31,0 koronare Herzkrankheit 11,4 17,9 18,6 chronische Herzinsuffizienz 7,8 11,6 Herzinfarkt 9,7 0,6 arterielle Verschlusskrankheit 1 0,8 Schlaganfall 0,5 0,8 0,7 FeNstoffwechselstörung 0,3 0,4 0,4 COPD % ,6 93,3 92,6 10,1 98,1 98,4 5,3 19,3 26,8 1,8 20,5 16,9 6,7 16,9 20,3 5,1 8,7 8 63,0 82,5 81,4 5,3 7,7 97 % nur D2 D2 und KHK D2, KHK und COPD 2.3 Ausmaß der Polypharmazie Insgesamt zeigt sich eine ausgeprägte Zunahme der Verordnung spezifischer Wirstoffgruppen bei mehrfacher DMP-Teilnahme. Während die mittlere Anzahl von Verordnungen bei Patienten, die nur im DMP D2 be- treut werden, noch bei 2,9 liegt, werden bei Patienten in DMP D2 und KHK im Mittel bereits fünf und bei Patienten in allen drei DMP 6,5 Wirkstoffgruppen dokumentiert. 18

19 2. SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE Anzahl der Wirkstoffgruppen nach Komorbidität nur DMP D2 mittlere Anzahl: 2,9 ± 1,7 DMP D2 und KHK mittlere Anzahl: 5,0 ± 1,8 DMP D2, KHK und COPD mittlere Anzahl: 6,5 ± 2,2 2,4 3,2 4,6 3,6 4,8 6,1 3,3 3,7 5,9 4,2 5,4 7,1 % % % keine kardiovaskulär diabet. Folgek. kardiovask. u. df Dies erfolgt wiederum in Abhängigkeit vom Grad an Komorbidität: Liegen beispielsweise sowohl mindestens eine kardiovaskuläre Begleiterkrankung als auch eine diabetische Folgekomplikation vor, steigt die mittlere Verordnungszahl von 4,2 (nur D2) über 5,4 (D2 und KHK) auf 7,1 (D2, KHK und COPD). Eine Analyse der Verordnungshäufigkeit nach Alter und Geschlecht offenbart sowohl einen Anstieg der Polypharmazie mit dem Alter der Patienten als auch ein höheres Ausmaß an Polypharmazie bei den männlichen DMP-Patienten. Anzahl der Wirkstoffgruppen nach Alter und Geschlecht nur DMP D2 DMP D2 und KHK DMP D2, KHK und COPD ab bis bis 65 bis 55 2,0 2,3 2,7 2,9 3,0 3,2 3,3 4,6 5 4,8 5,1 5,0 5,2 4,8 5,8 6,1 6,2 6,6 6,5 6,7 6,2 3,4 5 6,5 % % % weiblich männlich Hierbei ist die Zunahme mit dem Alter am stärksten ausgeprägt bei Patienten, die nur im DMP D2 betreut werden. Die Größenordnung des Unterschieds zwischen weiblichen und männlichen Patienten ist zwar ver- gleichsweise gering, jedoch konsistent über die Altersgruppen und auch unabhängig von der Mehrfachbetreuung. 19

20 2. SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE 20 Prozent der Patienten mit einfacher Teilnahme am DMP Diabetes mellitus Typ 2 bekommen fünf und mehr Wirkstoffe, bei Mehrfachteilnehmern sind es bis zu 82 Prozent. Mit welcher Häufigkeit werden mehrere Wirkstoffgruppen nun in den betrachteten Patientengruppen verordnet? Wenn man die Grenze zur Polypharmazie bei fünf oder mehr Verordnungen zieht, dann sind hiervon etwa 19 % der Patienten betroffen, die nur im DMP D2 betreut werden. Bei den Patienten in den DMP D2 und KHK erhöht sich dieser Anteil bereits auf fast 64 % und bei Patienten, die in allen drei DMP D2, KHK und COPD betreut werden, erreicht er annähernd 82 %. Häufigkeit der Wirkstoffgruppen % 20,6 20,2 15,8 16,6 nur DMP D2 11,1 7,5 5,8 2,0 0,4 0, % 22, ,2 DMP D2 und KHK 17, ,6 9,8 8 5,1 5,3 1,2 2,8 1,1 0, % 23 19,0 16,4 DMP D2, KHK und COPD 15, ,5 10,5 8,4 8 4,7 5,1 2,8 0,9 1,5 1,9 0,3 0, Von besonderem Interesse sind neben der Anzahl der Verordnungen auch die kombinatorischen Muster der spezifischen Verordnungen. Nachfolgend wurde deshalb für Patienten mit mindestens fünf Verordnungen und gleichzeitiger Betreuung in den beiden DMP D2 und KHK ausgewertet, welche Kombinationen bei mehr als 700 Patienten jeweils dokumentiert werden. 20

21 2. SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE VERORDNUNGSMUSTER BEI 5 VERORDNUNGEN UND > 700 PATIENTEN IN DEN DMP D2 UND KHK n Met OAD Insu TAH BB ACE Diu HMG sonst In fast allen Kombinationen liegt die Verordnung von TAH, Betablockern und Statinen vor, sehr häufig auch die von ACE-Hemmern und sonstigen KHK-spezifischen Medikamenten. Dagegen ist nur relativ selten die Verordnung oraler Antidiabetika und von Insulin dokumentiert. Sehr häufig ist Metformin die einzige blutzuckersenkende Verordnung, was angesichts des Alters und der Häufigkeit diabetischer Folgekomplikationen und der hieraus mutmaßlich abzuleitenden längeren Erkrankungsdauer an Diabetes mellitus überraschend erscheint. In keiner einzigen dieser häufigsten Wirkstoffkombinationen ist die Verordnung von Glibenclamid und von Sartanen nachgewiesen. 2.4 Versorgungsqualität bei Polypharmazie Als Konsequenz aus dem festzustellenden hohen Ausmaß an Polypharmazie leitet sich unmittelbar die Frage nach den Auswirkungen auf die Versorgungsqualität der Patienten in den DMP ab. Diese soll an den Raten überprüft werden, die bei den jeweils vertraglich festgelegten Qualitätszielen der Programme erreicht werden. Zuerst erfolgt hier deshalb ein exemplarischer Vergleich der Zielerreichung bei Patienten, die jeweils nur in einem der beiden DMP D2 oder KHK betreut werden, mit derjenigen der Patienten, die gleichzeitig in beiden Programmen betreut werden und mindestens fünf Verordnungen erhalten. 21

22 2. SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE Erreichen der Qualitätsziele: D2/KHK vs. D2 und KHK HbA1c < 8,5 % HbA1c-Ziel erreicht schwere Hypoglykämien vermieden statonäre Behandlung vermieden NierenfunkTon überprüc Medormin verordnet Netzhaut untersucht bei Fußläsion überwiesen Blutdruck < 140/90 mmhg (KHK) Nichtraucher kein Raucher mehr TAH verordnet (KHK) Betablocker verordnet StaTne verordnet Hypertonieschulung wahrgenommen Diabetesschulung wahrgenommen keine Angina pectoris-beschwerden % nur D2/KHK D2 und KHK, 5 Verordnungen Es liegt dabei auf der Hand, dass natürlich bei den verordnungsbezogenen Qualitätszielen zu den TAH, Betablockern und Statinen deutlich höhere Raten in der Gruppe der polypharmazeutisch behandelten Patienten zu beobachten sind. Es finden sich jedoch in dieser Gruppe auch höhere Raten bei den Zielen zum Überprüfen der Nierenfunktion und bei der Augen- untersuchung (im Vergleich zu nur im DMP D2 Betreuten) sowie beim Ex-Raucher-Anteil und dem Anteil geschulter Patienten (im Vergleich zu nur im DMP KHK Betreuten). Lediglich in Bezug auf die Stoffwechseleinstellung und den Blutdruck werden in der Gruppe der Polypharmazie-Patienten etwas geringere Raten erreicht. Trotz oder wegen Polypharmazie? Schwer erkrankte Patienten, die an mehreren DMP teilnehmen, erreichen mehr Qualitätsziele als viele Einfach-Teilnehmer. Ein weitgehend übereinstimmendes Bild zeigt sich bei einem zweiten Vergleich der Versorgungsqualität, jetzt zwischen einfach Betreuten (D2, KHK) und dreifach Betreuten (D2, KHK und COPD) mit mindestens sechs Verordnungen. Hier fällt in der Gruppe der dreifach Betreuten nur der deutlich geringere Nichtraucheranteil auf, der allerdings aufgrund des Einschlusses der COPD- Patienten plausibel erscheint. Hervorzuheben ist dagegen die deutlich höhere Rate von dreifach betreuten Patienten, die im Falle schwerer Fußläsionen an eine spezialisierte Einrichtung überwiesen wurden. 22

23 2. SCHWERPUNKTTHEMA POLYPHARMAZIE Erreichen der Qualitätsziele: D2/KHK vs. D2, KHK und COPD HbA1c < 8,5 % HbA1c-Ziel erreicht schwere Hypoglykämien vermieden statonäre Behandlung vermieden NierenfunkTon überprüc Medormin verordnet Netzhaut untersucht bei Fußläsion überwiesen Blutdruck < 140/90 mmhg (KHK) Nichtraucher (KHK) kein Raucher mehr TAH verordnet (KHK) Betablocker verordnet StaTne verordnet Hypertonieschulung wahrgenommen Diabetesschulung wahrgenommen keine Angina pectoris-beschwerden % nur D2/KHK D2, KHK, COPD, 6 Verordnungen 2.5 Resümee und Ausblick Zusammengefasst ist festzustellen, dass Polypharmazie in den DMP in beträchtlichem Umfang vorliegt. Vor dem Hintergrund der Altersstruktur und der hohen Häufigkeit von Begleiterkrankungen wäre alles andere auch kaum zu erwarten. Da innerhalb der Dokumentationen lediglich Wirkstoffgruppen, jedoch keine einzelnen Medikamente festgehalten werden können, wird das mutmaßliche Ausmaß an Polypharmazie mit großer Wahrscheinlichkeit sogar noch unterschätzt. Die Daten aus dem DMP Diabetes mellitus Typ 2, Koronare Herzkrankheit und COPD zeigen, dass im Vergleich zu Patienten, die nur im DMP D2 betreut werden, die Anzahl verordneter Wirkstoffe in den Gruppen der zweifach (D2 und KHK) und dreifach Betreuten (D2, KHK, COPD) nahezu linear von durchschnittlich drei über fünf auf fast sieben steigt. Wenn man eine weitverbreitete Grenze, nämlich fünf Wirkstoffgruppen oder mehr, für Polypharmazie zugrunde legt, dann sind mehr als vier Fünftel aller dreifach betreuten DMP-Patienten davon betroffen. Hausärzten scheint bei langjährigen DMP-Patienten die Kontrolle von Neben- und Wechselwirkungen zu gelingen. Diese Befunde zeigen plastisch, vor welch großen Herausforderungen viele der an den DMP teilnehmenden Hausärzte stehen. Sie müssen nicht nur eine Vielzahl indikationsspezifischer Verordnungen und deren mögliche Neben- und Wechselwirkungen, sondern auch eine Reihe verordnungsbezogener Qualitätsziele im Blick behalten. Die Analyse der Qualitätszielerreichung offenbart, dass dies über weite Strecken gut zu gelingen scheint. Dieser Befund ist umso erstaunlicher, da es sich bei den betreffen den Patienten um hochbetagte und lange erkrankte Patienten handelt. Inwieweit diese Patienten aufgrund der verstärkten sekundärpräventiven Bemühungen auch hinsichtlich einer verringerten Rate neu auftretender fataler Ereignisse profitieren, muss an dieser Stelle vorerst offen bleiben. Vor dem Hintergrund dieser Befunde ist es jedoch dringend ratsam, die bereits vorliegenden Versorgungsleitlinien zur Behandlung insbesondere multimorbider bzw. geriatrischer Patienten weiterzuentwickeln. Weiter wäre zu überlegen, welche der derzeit noch separat definierten DMP-Indikationen und welche der zukünftig einzuführenden gleich zu Beginn eines neuen strukturierten Versorgungsprogramms in ein gemeinsames DMP zur hausärztlichen Versorgung multimorbider Patienten überführt werden können. 23

24 3 DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 Patienten: Veränderung zum Vorjahr: neu im DMP: geschätzte Teilnehmerquote: % Ø Alter: 68,4 Jahre Ø Teilnahmedauer: 7,1 Jahre Hausärzte 152 Fachärzte 58 Krankenhäuser Disease Management Programme Nordrhein

25 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 3 DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 Versorgungsqualität: Sechs der zehn patientenbezogenen Qualitätsziele werden erreicht. Verbesserungsbedarf gibt es beim Überprüfen der Nierenfunktion, den augenärztlichen Untersuchungen, der TAH-Verordnung und der Überweisung bei schweren Fußläsionen. Folgeschäden: Die Häufigkeit schwerer diabetischer Folgeschädigungen ist deutlich rückläufig. Zwischen 2008 und 2016 sinken die Fallzahlen in der Gesamtgruppe für eine Amputation von 41 auf 19, für eine Dialysepflicht von 25 auf 19 und für eine Erblindung von 16 auf 7 pro Patienten. Parallel hierzu verringert sich die zusammengefasste Zweijahresinzidenz dieser Folgeschädigungen von der Kohorte 2007/08 mit 46 Fällen auf 29 Fälle pro Patienten in der Kohorte 2013/14. Stoffwechsel- und Blutdruckeinstellung: 77 % der Patienten erreichen einen HbA -Wert von maximal 7,5 %. Bei 89 % der 70-jährigen und älteren Patienten liegt der HbA 1c 1c -Wert bei maximal 8 %. Einen Blutdruck unter 140/90 mmhg erreichen 61,4 % der Patienten unter 70 Jahren und 59,9 % derjenigen ab 70 Jahren. Patienten werden erreicht: Das DMP Diabetes Typ 2 hat von allen DMP die höchste Teilnehmerquote laut Schätzung anhand epidemiologischer Daten haben sich zwischen 86 und 99 % der gesetzlich Versicherten mit dieser Diagnose für das DMP entschieden. Das Programm erreicht nahezu neun von zehn gesetzlich Krankenversicherten mit Diabetes Typ 2 in der Region. 3.1 Allgemeine Patientenmerkmale Im Jahr 2016 werden im DMP Diabetes mellitus Typ 2 insgesamt Patienten betreut. Dies erfolgt überwiegend in hausärztlichen Praxen. Weibliche DMP- Patientinnen sind im Durchschnitt 2,7 Jahre älter und der Anteil von Patientinnen in einem Alter ab 76 Jahren liegt um 9,8 % über demjenigen der männlichen Patienten. Patientengruppen im DMP betreut in (Hausarztpraxis / DSP) 92,1 7,9 Geschlecht (weiblich / männlich) 49,0 51 Alter ( 65 / / 76 Jahre) 38,7 27,4 33,9 Betreungszeit im DMP 35, ,2 (< 5 / 5 9 / > 9 Jahre) %

26 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 ALTERSVERTEILUNG DER WEIBLICHEN UND MÄNNLICHEN PATIENTEN Alter (Jahre) alle n % n % n % n % mittleres Alter weiblich , , , ,0 69,8 ± 12,6 männlich , , , ,0 67,1 ± 12,1 zusammen , , , ,0 68,4 ± 12,4 Mittleres Alter: Mittelwert ± Standardabweichung Zur differenzierten Beschreibung der Qualitätszielerreichung werden die Patienten auch hinsichtlich ihrer Komorbidität beschrieben. Hierbei werden vier voneinander unabhängige Gruppen betrachtet: Patienten ohne eine der nachfolgend aufgeführten Begleiterkrankungen; Patienten mit einer kardiovaskulären Begleiterkrankung, das heißt koronarer Herzkrankheit, arterieller Verschlusskrankheit, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall; Patienten mit einer diabetischen Folgekomplikation, das heißt einer Neuro-, Retino-, Nephropathie, Erblindung, Amputation oder der Notwendigkeit einer Dialyse; Patienten mit einer Kombination aus kardiovaskulärer und diabetischer Begleit- bzw. Folgekomplikation. KOMORBIDITÄT DER WEIBLICHEN UND MÄNNLICHEN PATIENTEN Begleiterkrankung oder Folgekomplikation keine kardiovaskulär diabetisch kardiovaskulär und diabetisch n % n % n % n % weiblich , , , ,3 männlich , , , ,7 zusammen , , , ,6 Deutlich erkennbar sind die DMP-Patienten von diesen Begleit- und Folgeerkrankungen in unterschiedlichem Ausmaß betroffen. Frauen leiden aufgrund ihres höheren Durchschnittsalters und der damit zusammenhängenden längeren Erkrankungsdauer häufiger an diabetischen Folgekomplikationen. Bei Männern sind dagegen kardiovaskuläre Begleiterkrankun- gen wesentlich öfter dokumentiert. Ein zentraler Aspekt für das Auftreten von Begleiterkrankungen und Folgekomplikationen sowie für Stoffwechselsituation, Blutdruck und medikamentöse Versorgung ist das Alter der Patienten. Daher werden in den folgenden Abschnitten die Befunde getrennt nach Altersgruppen dargestellt. 26

27 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 Sechs von zehn Behandlungszielen werden erreicht. Vor allem die jährliche Netzhautuntersuchung und Überweisung von Patienten mit schweren diabetischen Fußläsionen erfolgen zu selten. 3.2 Versorgungsqualität Die vertraglich festgelegten Ziele zur Versorgungsqualität sind im DMP Diabetes mellitus Typ 2: ein niedriger Anteil von Patienten mit hohen HbA 1c - Werten, das Vermeiden schwerer Hypoglykämien, das Vermeiden notfallmäßiger stationärer Behandlungen wegen Diabetes mellitus, ein hoher Anteil von Patienten mit Hypertonie, die einen normotensiven Blutdruck aufweisen, ein hoher Anteil von Patienten, deren Nierenfunktion jährlich überprüft wird, ein hoher Anteil von Patienten mit makroangiopathischen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen, die Thrombozyten-Aggregationshemmer erhalten, ein hoher Anteil übergewichtiger Patienten, die bei einer Monotherapie mit einem oralen Antidiabetikum Metformin erhalten, ein hoher Anteil von Patienten, die jährlich augenärztlich untersucht werden, die Mitbehandlung durch eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung, falls ein auffälliger Fußstatus und eine schwere Fußläsion vorliegen. Alle Ziele weisen eine quantitative Zielvorgabe auf. Sechs der zehn patienten- bzw. behandlungsbezogenen Qualitätsziele werden 2016 erreicht. Erreichen der Qualitätsziele HbA1c < 8,5 % 90,0 individuellen HbA1c-Zielwert erreichen 62,0 schwere Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden 99,8 99,8 RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg 58,8 Nierenfunktion überprüfen 87,7 TAH bei spezifischen Indikationen 71,7 Metformin bei Übergewicht u. OAD-Therapie 88,9 Netzhaut untersuchen 61,5 bei schwerer Fußläsion überweisen 50, % Deutlich übertroffene Ziele Die folgenden Ziele werden deutlich übertroffen: Erreichen eines Blutdrucks unter 140/90 mmhg bei Patienten mit arterieller Hypertonie sowie Verordnung von Metformin bei übergewichtigen Patienten unter oraler antidiabetischer Monotherapie. 27

28 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 Deutlich unterschrittene Ziele Im Jahr 2016 werden bei den folgenden Zielen die angestrebten Quoten deutlich verfehlt: jährliche augenärztliche Untersuchung bei Patienten, die mindestens schon ein Jahr an dem DMP teilnehmen; Verord- nung von Thrombozyten-Aggregationshemmern (TAH) bei spezifischen Begleiterkrankungen; Überweisung bei schweren Fußläsionen. Knapp unterschritten wird das Ziel zur jährlichen Überprüfung der Nierenfunktion. Zeitliche Veränderungen Gegenüber dem Vorjahr ändern sich die 2016 erreichten Quoten bei den Qualitätszielen in der Regel nur marginal in einem Bereich bis zu ± 0,5 Prozentpunkte. Die beiden einzigen Ausnahmen zeigen sich in Form starker Rückgänge der Patientenanteile, für die eine Überprüfung der Nierenfunktion ( 6,6 Prozentpunkte) bzw. eine augenärztliche Untersuchung dokumentiert ist ( 4,6 Prozentpunkte). Die Ursachen dieser Rückgänge sind unklar. Eine Rolle könnten allerdings zumindest im Fall der geringen erreichten Raten bei der jährlichen Augenuntersuchung und der Überweisung von Patienten mit schweren Fußläsionen die betrachteten Patiententeilgruppen spielen. Erweitert man beispielsweise das Zeitintervall für die regelmäßige ophthalmologische Netzhautuntersuchung von einem Jahr auf zwei Jahre, dann erhöht sich die Quote der entsprechend untersuchten Patienten auf 69,8 %. Werden nur solche Patienten in die Berechnung miteinbezogen, bei denen mindestens eine diabetische Folgekomplikation besteht, dann liegt die Quote einer zweijährlichen Augenuntersuchung sogar bei 77,9 %. Erweitert man das relativ eng definierte Ziel der zu überweisenden Patienten mit schweren Fußläsionen um solche, die mit einem entsprechenden Befund in einer spezialisierten Einrichtung versorgt werden, dann erhöht sich die Quote auf 58,6 %. Bestehen bei diesen gleichzetig auch noch kardiovaskuläre und diabetische Begleit-und Folgeerkrankungen, wird eine Quote von 61,2 % erreicht. Zielerreichung nach Untergruppen Im welchem Ausmaß die Qualitätsziele erreicht werden, erweist sich als abhängig vom Alter, dem Geschlecht, der Komorbidität, der Teilnahmedauer sowie der Betreuung in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis. Alter und Geschlecht Ältere Patienten erreichen deutlich öfter die beiden auf die Einstellung des Stoffwechsels bezogenen Qualitätsziele. Die in Bezug auf einen HbA 1c unter 8,5 % geforderte Quote von mindestens 90 % wird vor allem in der Gruppe von Patienten ab 76 Jahren deutlich überschritten. In dieser Altersgruppe werden der individuell festgelegte HbA 1c -Zielwert und auch das Blutdruckzielam häufigsten erreicht. Bei älteren Diabetespatienten wird zudem häufiger die Nierenfunktion überprüft und die Netzhaut untersucht. Ebenso werden ihnen indikationsspezifisch TAH häufiger verordnet. Deutlich seltener erhalten ältere Patienten Metformin, was vermutlich auf den fortgeschrittenen Diabetesverlauf zurückzuführen ist. Ältere Patienten mit schweren Fußläsionen werden außerdem seltener überwiesen. Geschlechtsunterschiede in Bezug auf das Ausmaß der Zielerreichung sind meist nur schwach ausgeprägt. So erreichen Frauen etwas höhere Raten in den beiden Stoffwechselzielen, dem Blutdruckziel sowie bei der Netzhautuntersuchung, Männer dagegen in den Zielen zur TAH- und Metformin-Verordnung sowie bei der Überweisungsfrequenz infolge einer schweren Fußläsion. Begleiterkrankungen Patienten ohne Begleiterkrankungen also mutmaßlich erst seit vergleichsweise kurzer Zeit an Diabetes mellitus erkrankte Patienten erreichen wesentlich öfter die beiden Stoffwechselziele als Patienten, die bereits an diabetischen Folgekomplikationen leiden. Dies betrifft vor allem den vereinbarten HbA 1c -Zielwert. Daneben erleiden sie seltener schwere Hypoglykämien und müssen seltener stationär behandelt werden. Außerdem findet man in dieser Patientengruppe den höchsten Anteil an Metformin-Verordnungen bei übergewichtigen Patienten. 28

29 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 ERREICHEN DER QUALITÄTSZIELE DIFFERENZIERT NACH PATIENTENGRUPPEN Qualitätsziele Zielerreichung HbA 1c < 8,5 % HbA 1c -Zielwert erreichen a Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlung vermeiden RR bei Hypetonie < 140/90 mmhg Nierenfunktion überprüfen b TAH bei spezifischen Indikationen verordnen c Metformin bei Übergewicht verordnen a Netzhaut untersuchen a,b bei schwerer Fußläsion überweisen a,d insgesamt Ziel erreicht (n) Ziel gültig (n) Zielquote > 99 > erreicht 90,0 62,0 99,8 99,8 58,8 87,7 71,7 88,9 61,5 50, erreicht 90,1 61,6 99,8 99,8 58,6 94,3 71,6 88,4 66,1 50,5 in Teilgruppen Geschlecht weiblich 90,9 63,8 99,8 99,8 59,2 87,8 67,1 88,2 61,8 46,0 männlich 89,1 60,3 99,8 99,8 58,5 87,7 74,8 89,4 61,2 52,6 Alter (Jahre) 65 86,5 56,5 99,8 99,8 58,3 86,1 67,8 92,3 57,4 53,6 66 bis 75 91,1 62,4 99,8 99,8 58,3 88,2 72,1 89,5 64,5 50, ,9 67,7 99,8 99,7 59,7 89,0 73,3 82,8 63,3 48,5 Komorbidität keine 91,3 63,4 99,9 99,9 57,0 86,0 90,8 58,7 40,0 kardiovaskulär 91,5 63,2 99,9 99,8 61,7 87,3 69,8 87,1 58,7 37,0 diabetisch 87,2 59,2 99,8 99,7 56,5 89,3 32,2 88,8 67,1 47,8 kardio. + diab. 87,1 59,9 99,6 99,4 61,5 91,1 74,4 83,9 66,0 53,8 DMP seit (Jahren) 5 93,2 67,7 99,9 99,8 58,2 86,7 72,7 90,5 57,0 46,3 > 5 bis 9 90,2 62,5 99,9 99,8 59,0 87,9 71,1 89,4 61,2 51,2 > 9 86,5 56,1 99,7 99,7 59,2 88,4 71,5 86,5 65,3 51,8 betreut hausärztlich 90,1 61,9 99,8 99,8 58,9 87,6 72,1 89,0 61,0 50,5 in einer DSP 87,9 64,0 99,9 99,8 58,2 89,8 67,1 86,9 68,1 Patienten mit aktueller Folgedokumentation; n: Anzahl Patienten; keine: keine der genannten Begleit- und Folgeerkrankungen; kardiovaskulär: koronare Herzkrankheit (KHK), arterielle Verschlusskrankheit (AVK), Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall; diabetisch: Neuro-, Retino-, Nephropathie, Erblindung, Amputation oder Dialyse; k + d: kardiovaskulär und diabetisch; alle Angaben in Prozent; TAH: Thrombozyten-Aggregationshemmer; a: aufgrund der mittleren Betreuungsdauer von über 7 Jahren Zielwert 6 Jahre DMP-Dauer ausgewählt; b: für Patienten mit mindestens einjähriger DMP-Teilnahme; c: bei einer AVK, KHK, einem Schlaganfall, Herzinfarkt oder einer Amputation; d: auffälliger Fußstatus und Wagner-Stadium 2 und/oder Armstrong-Klassifikation C oder D. 29

30 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 Betroffene mit einer kardiovaskulären Begleiterkrankung zeigen etwas häufiger einen normotonen Blutdruck, während im Falle vorliegender diabetischer Folgeerkrankungen bei den Patienten häufiger die Nie- renfunktion überprüft und die Netzhaut untersucht wird. Patienten mit diabetischen Folgekomplikationen werden bei einer schweren Fußläsion auch häufiger überwiesen. Teilnahmedauer Eine längere Teilnahme am DMP wirkt sich vor allem positiv auf die Überprüfung der Nierenfunktion und die Durchführung der jährlichen Netzhautuntersuchung sowie die Überweisung im Fall einer schweren Fußläsion aus. Ebenso steigt die Rate normotoner Patienten mit längerer DMP-Teilnahmedauer an. Der Zusammenhang von längerer Teilnahme und geringeren Raten für die beiden Stoffwechselziele ist wahrscheinlich ebenso wie das leicht häufigere Auftreten schwerer Hypoglykämien und stationärer Behandlungen sowie die kleinere Rate an Metformin-Verordnungen auf die parallel zur Teilnahmedauer ansteigende Erkrankungsdauer zurückzuführen. Betreuung in einer Schwerpunktpraxis Patienten, die in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreut werden, erreichen etwas öfter ihren HbA 1c -Zielwert, ihre Nierenfunktion wird häufiger überprüft und sie werden deutlich häufiger ophthal- mologisch untersucht. Auf der anderen Seite weisen weniger Patienten in dieser Gruppe einen HbA 1c unter 8,5 % auf, sie erreichen seltener das Blutdruckziel und ihnen werden seltener TAH bzw. Metformin verordnet. Mit zunehmendem Alter der Patienten wächst die Zahl der Begleiterkrankungen stark an. 3.3 Begleiterkrankungen und Folgekomplikationen 93 % aller im DMP betreuten Patienten weisen mindestens eine Begleit- und Folgeerkrankung auf, bei solchen ab 76 Jahren erhöht sich dieser Anteil noch einmal auf fast 98 %. Die häufigste Begleiterkrankung ist bei mehr als acht von zehn Patienten die arterielle Hypertonie. An zweiter Stelle steht eine Fettstoffwechselstörung, an der zwei Drittel aller Patienten leiden, gefolgt von einer koronaren Herzkrankheit bei mehr als jedem vierten sowie einer diabetischen Neuropathie bei annähernd jedem vierten und einer diabetischen Nephro- oder Retinopathie sowie einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung (COPD) bei etwa jedem achten bis zehnten Patienten. Bei einem Drittel aller Patienten besteht mindestens eine diabetische Folgekomplikation. Der Anteil von Patienten, für die lediglich eine diabetische Folgekomplikation nachgewiesen ist, liegt bei 22,5 %. Besonders schwerwiegende diabetische Folgeschädigungen, also eine Amputation, Dialysepflicht oder Erblindung, sind bei jeweils weniger als einem von hundert Patienten dokumentiert. 30

31 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 Begleiterkrankungen nach Alter und Geschlecht Fast alle Begleiterkrankungen hängen ausgesprochen stark mit dem Alter der Patienten zusammen. Abgesehen von einer COPD, für die sich kein Anstieg der Rate in den beiden höheren Altersgruppen zeigt, sind die 66- bis 75-jährigen bzw. die 76-jährigen und älteren Patienten in einem substanziell höheren Ausmaß von Begleiterkrankungen betroffen als die bis zu 65 Jahre alten Patienten. So verdoppelt sich in der ältesten Patientengruppe gegenüber der jüngsten die relative Häufigkeit einer Neuro- oder Nephropathie sowie die einer Amputation, Dialyse oder Erblindung, einer koronaren Herzkrankheit oder eines Herzinfarkts. Dreimal so oft zeigen sich eine Retinopathie, eine arterielle Verschlusskrankheit oder ein Schlaganfall. Mehr als viermal so häufig ist in der ältesten Patientengruppe eine chronische Herzinsuffizienz dokumentiert. Häufigkeit diabetischer Folgekomplikationen % % 36 0,9 0,8 30 0,7 24 0,6 0,5 18 0,4 12 0,3 0,2 6 0,1 0 0,0 bis bis 75 ab 76 Neuropathie Nephropathie Retinopathie Amputation Dialyse Erblindung Neuropathie 24,2 Nephropathie 12,5 Retinopathie 8,2 Amputation Dialyse Erblindung 0,7 0,6 0, % Häufigkeit sonstiger Begleiterkrankungen % Hypertonie 82,6 80 Dyslipidämie 66, koronare Herzkrankheit COPD Verschlusskrankheit 27,2 12,0 8,8 30 Herzinsuffizienz 8, bis bis 75 ab 76 Hypertonie KHK Herzinsuffizienz Herzinfarkt AVK Schlaganfall Dyslipidämie COPD Schlaganfall Herzinfarkt 5,6 5, % 31

32 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 Die meisten Begleiterkrankungen und Ereignisse sind bei Männern häufiger dokumentiert als bei Frauen. Besonders ausgeprägt ist dieser Unterschied bei der koronaren Herzkrankheit (33 % vs. 22 %), einem Herzinfarkt (7 % vs. 3 %) und der arteriellen Verschlusskrankheit (11 % vs. 7 %). Männer sind ebenfalls häufiger als Frauen von einer diabetischen Nephro- oder Neuropathie betroffen, erleiden häufiger einen Schlaganfall oder eine Amputation und weisen auch öfter zusätzlich zum Diabetes eine COPD, eine Herzinsuffizienz oder Fettstoffwechselstörung auf. Lediglich eine arterielle Hypertonie ist bei Frauen etwas häufiger als bei Männern zu beobachten. Annähernd vergleichbare Verhältnisse finden sich bei den aktuell auffälligen Befunden in der Sensibilitätsprüfung und der Prüfung des Puls- und Fußstatus, der Häufigkeit einer Fußläsion sowie bei den beiden Risikofaktoren Übergewicht und Rauchen. Fast die Hälfte aller Patienten weist einen Body-Mass-Index von 30 kg/m 2 oder mehr auf, dieser Anteil geht allerdings in den höheren Altersgruppen deutlich zurück. Dies trifft ebenfalls zu auf den Anteil aktiver Raucher unter den Patienten, der in der Gesamtgruppe bei etwas mehr als einem Achtel liegt. Häufigkeit auffälliger Befunde und von Risikofaktoren % Übergewicht 48,0 Sensibilität 19,0 30 Rauchen 14,7 15 Fuß-, Pulsstatus 10,4 0 bis bis 75 ab 76 Sensibilität Fuß-, Pulsstatus Fußbefund Übergewicht Rauchen Fußbefund 3,8 % Auffälligkeiten in den Überprüfungen auf eine mögliche diabetische Neuropathie oder einen diabetischen Fuß zeigen sich dagegen vermehrt bei den älteren Patienten. Männer sind häufiger als Frauen von auf- fälligen Befunden betroffen, weisen öfter ein diabetisches Fußsyndrom auf und rauchen deutlich häufiger (17 % vs.12 %), sind jedoch seltener übergewichtig (45 % vs. 51 %). In der Zeitspannte seit DMP-Beginn sind schwere diabetische Folgeschädigungen rückläufig. Folgeschäden In dem Zeitraum zwischen 2008, dem Jahr der Einführung der verbindlichen elektronischen DMP-Dokumentation, und 2016 ist ein deutlicher Rückgang der Häufigkeit schwerwiegender Folgeschädigungen zu erkennen. So sinkt die Zahl hiervon betroffener Patienten unter jeweils Patienten für Amputationen von 40,7 auf 19,4, für eine Dialysepflicht von 24,6 auf 18,5 und für eine Erblindung von 15,6 auf 7,0. Auch wenn man nur solche Patienten betrachtet, bei denen bereits eine diabetische Neuro-, Nephro- oder Retinopathie vorliegt,lassen sich ähnliche Relationen erkennen (Amputation 149 vs. 51, Dialysepflicht 88 vs. 47, Erblindung 53 vs. 13). 32

33 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 Prävalenz schwerer diabetischer Folgeschädigungen pro AmputaYon (alle PaYenten) Dialyse (alle PaYenten) Erblindung (alle PaYenten) AmputaYon bei FolgekomplikaYon Dialyse bei FolgekomplikaYon Erblindung bei FolgekomplikaYon Inzidenz schwerer diabetischer Folgeschädigungen 2007/08 45,6 142,1 2009/10 31,9 94,0 2011/12 28,9 62,4 2013/ , insgesamt innerhalb 2 Jahren pro Ein analoger Effekt lässt sich für den Rückgang des Neuauftretens der drei schweren diabetischen Folgeschädigungen Amputation, Dialysepflicht und Erblindung innerhalb der ersten beiden Jahre erkennen, die Patienten im DMP betreut werden. Vergleicht man die Einschreibekohorten 2007/08 und 2013/14, zeigt sich, dass sich deren Häufigkeit von 45,6 auf 29 Fälle pro Patienten verringert. Insgesamt lässt sich somit im DMP Diabetes mellitus Typ 2 über die Jahre sowohl eine geringere Prävalenz schwerer diabetischer Folgeschädigungen als auch eine Verringerung ihrer Inzidenz erkennen. Es muss an dieser Stelle allerdings offen bleiben, auf welche Einflüsse diese Effekte vorrangig zurückzuführen sind. Die Mehrheit der Patienten erhält bereits bei der Einschreibung ins DMP eine Diabetes-Schulung. 33

34 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP Patientenschulungen Schulungen im Rahmen des DMP sollen die Patienten dazu befähigen, ihren Krankheitsverlauf besser zu bewältigen und informierte Patientenentscheidungen zu treffen. Der Schulungsstatus bei Einschreibung ins DMP wird seit Juli 2008 nicht mehr erfasst. Unter den vor diesem Zeitpunkt eingeschriebenen und bis zum Jahr 2016 im DMP verbliebenen Patienten gelten 72,3 % bereits bei Beginn ihrer Betreuung als geschult. 45,3 % der aktuell dokumentierten Patienten wurde im Verlauf des DMP eine Diabetes-Schulung empfohlen, 55,9 % davon haben diese innerhalb eines Jahres danach wahrgenommen. Häufigkeit von Schulungen % 80 Diabetes-S bei ED 72,3 60 Diabetes-S empfohlen 45,3 40 Diabetes-S absolviert 55,9 Hypertonie-S bei ED 20,4 20 Hypertonie-S empfohlen 14,4 0 bis bis 75 ab 76 Diabetes-S bei ED Hypertonie-S bei ED Diabetes-S empf Hypertonie-S empf Diabetes-S abs Hypertonie-S abs Hypteronie-S absolviert 41,8 % Patienten mit einer arteriellen Hypertonie nehmen deutlich weniger an Schulungen teil. Hier haben nur 20,4 % der vor Juli 2008 eingeschriebenen und bis 2016 verbliebenen Patienten bereits bei der Einschrei- bung an einer entsprechenden Schulung teilgenommen. 14,4 % der Patienten mit einer Hypertonie wurde eine Schulung empfohlen, 41,8 % davon sind dieser Empfehlung innerhalb eines Jahres gefolgt. Schulungsteilnahme nach Alter und Geschlecht Geschlechtsunterschiede bezüglich der Schulungen sind nur schwach ausgeprägt. Große Altersunterschiede sind bei Teilnahme an beiden Schulungen weder im Hinblick auf Schulungsstatus noch bzgl. einer Schu- lungswahrnehmung zu erkennen. Lediglich den älteren Patienten wird eine Diabetes-Schulung etwas seltener empfohlen. Die blutzuckersenkende medikamentöse Therapie der Patienten folgt den Empfehlungen der Behandlungsleitlinien. Patienten mit Begleiterkrankungen werden im hohen Maße spezifisch medikamentös versorgt. 34

35 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP Blutzuckersenkende Therapie und Verordnungen bei Begleiterkrankungen Die medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes folgt einem Stufenschema (NVL Therapie des Typ-2- Diabetes). Sie beginnt mit einer nicht medikamentösen Basistherapie (1. Stufe), bestehend aus Schulung, Ernährungstherapie, Aufforderung zu mehr körperlicher Aktivität und zum Rauchverzicht. Angestrebt wird ein HbA 1c -Zielkorridor zwischen 6,5 % und 7,5 %. Wird das individuelle HbA 1c -Ziel nach drei bis sechs Monaten nicht erreicht, erfolgt eine medikamentöse Therapie (2. Stufe, Basis- plus Pharmaka-Monotherapie), vorrangig mit Metformin. Bei einem Nicht- Erreichen des HbA 1c -Ziels nach weiteren drei bis sechs Monaten wird die medikamentöse Therapie erweitert (3. Stufe). Verordnet wird dann Insulin allein oder eine OAD-Zweifachkombination. Lässt sich abermals in einem Zeitraum von drei bis sechs Monaten das individuelle HbA 1c -Ziel hiermit nicht erreichen, soll eine intensivierte Insulin- und Kombinationstherapie (4. Stufe) erfolgen. 68,7 % aller Patienten im DMP werden aktuell mit einem blutzuckersenkenden Medikament behandelt. Am häufigsten werden Metformin und Insulin verordnet. Häufigkeit einer blutzuckersenkenden Therapie % Meaormin 52,7 keine AD-MedikaYon 31,3 30 Insulin 22,7 15 sonsyge OAD 21,6 0 bis bis 75 ab 76 Meaormin Glibenclamid sonsyge OAD Insulin keine AD-Med. Glibenclamid 6,2 % Verordnungen nach Alter und Geschlecht Die antidiabetische Therapie weist eine ausgesprochene Altersabhängigkeit auf. So werden älteren Patienten seltener Metformin bzw. sonstige orale Wirkstoffe verordnet, dagegen erhalten sie häufiger Glibenclamid und Insulin. Hierbei bestehen lediglich geringe Unterschiede zwischen weiblichen und männlichen Patienten. Unabhängig von dem Wirkstoff erhalten Männer etwas häufiger eine antidiabetische Medikation. Blutzuckersenkende Therapie im zeitlichen Verlauf Betrachtet man im Längsschnitt kontinuierlich am DMP teilnehmende Patienten, dann sind abhängig davon, ob diese bereits bei Beobachtungsbeginn einer antidiabetischen Medikation bedurften oder nicht, klare zeitliche Trends zu erkennen. Bei Patienten, die beispielsweise im Jahr 2010 noch keine blutzuckersenkende Medikation erhielten, zeigt sich bis Ende 2016 eine starke Zunahme der Metformin- und auch der OAD-Verordnungen. Die Anteile jener Patienten, die Glibenclamid oder Insulin erhalten, steigen demgegenüber nur schwach. Bei solchen Patienten, die 2010 bereits ein antidiabetisches Medikament erhielten, sinken dagegen die Verordnungsraten für Metformin und Glibenclamid, während die für Insulin und OAD deutlich steigen. Dies spricht für eine an dem Stufenschema der Versorgungsleitlinie orientierte blutzuckersenkende Therapie des Diabetes im DMP. 35

36 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 Blutzuckersenkende Therapie im Zeitverlauf a % 30 b % /2 12/2 13/2 14/2 15/2 16/2 Meaormin Glibenclamid sonsyge OAD Insulin /2 12/2 13/2 14/2 15/2 16/2 Meaormin Glibenclamid sonsyge OAD Insulin a: Patienten ohne AD-Medikation 2010; b: Patienten mit AD-Medikation 2010 Verordnungen bei Begleiterkrankungen Für ausgewählte kardiovaskuläre Begleiterkrankungen wurden innerhalb des DMP auch die Verordnungshäufigkeiten weiterer Medikationen untersucht. Hierbei sind zum Teil sehr hohe Verordnungsraten festzustellen. Jeweils über 80 % der Patienten mit einem Herzinfarkt erhalten TAH oder orale Antikoagulanzien, Betablocker und Statine. Etwa je drei Viertel der Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit, einer arteriellen Verschlusskrankheit oder einem Schlaganfall erhalten TAH oder OAK. In ähnlicher Größenordnung liegt die Verordnungshäufigkeit von Betablockern bei Patienten mit einer KHK oder chronischen Herzinsuffizienz bzw. die von ACE-Hemmern oder Sartanen bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz. Verordnungen bei Begleiterkrankungen TAH oder OAK Beta- Blocker ACE-I oder AT Diuretika Statine koronare Herzkrankheit chronische Herzinsuffizienz Herzinfarkt arterielle Verschlusskrankh. Schlaganfall Eine Mehrheit der Patienten erreicht eine sehr gute Stoffwechsel- und Blutdruckeinstellung. 36

37 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP Befunde: Stoffwechsel- und Blutdruckeinstellung Die Stoffwechseleinstellung gilt als eines der zentralen Therapieziele in der Behandlung des Diabetes mellitus. Als ihr Langzeitindikator wird der HbA 1c -Wert angesehen. Vor dem Hintergrund neuerer Studienbefunde empfehlen aktuelle Behandlungsleitlinien, bei den Patienten den HbA 1c innerhalb eines variablen Zielkorridors zu halten und individuelle Therapieziele zu definieren. Im DMP erreichen 77,3 % der Patienten einen HbA 1c -Wert von maximal 7,5 %. Fast die Hälfte der Patienten, die 70 Jahre oder älter sind, weisen einen HbA 1c -Wert von höchstens 6,5 % auf. Bei 88,5 % der 70-jährigen und älteren Patienten liegt der HbA 1c -Wert bei maximal 8 %. Nur 3,5 % der Unter-70-Jährigen und 1,4 % der 70-Jährigen und Älteren haben einen HbA 1c -Wert über 10 %. Je höher der HbA 1c -Wert liegt, desto seltener erreichen Patienten ihren Zielwert. So erreichen 87,5 % der Patienten mit einem HbA 1c -Wert bis 6,5 % ihren individuell vereinbarten Zielwert, aber nur 7,8 % derjenigen mit einem HbA 1c -Wert über 8,5 %. Schwere Stoffwechselentgleisungen sind in der Gruppe der DMP-Patienten insgesamt sehr selten protokollierte Ereignisse. Sie sind 2016 für Patienten nachgewiesen, dies entspricht einem Anteil von 0,5 % bzw. 51,8 von Patienten mit einer aktuellen Folgedokumentation aus diesem Jahr. In dieser Fälle, dies entspricht 1,6 % bzw. 163,3 von Patienten, erhielten die Betroffenen eine blutzuckersenkende Therapie unter Einschluss von Insulin. Stoffwechseleinstellung HbA 1c (%) 6,5 45,0 49,1 > 6,5 bis 7,5 29,2 31,3 > 7,5 bis 8,5 14,1 12,9 > 8,5 bis 10 5,3 8,2 > 10 3,5 1,4 % < 70 Jahre 70 Jahre Einen Blutdruck unter 140/90 mmhg erreichen 61,4 % der Patienten unter 70 Jahren und 59,9 % derjenigen ab 70 Jahren. 33,8 % der Patienten unter 70 Jahren und 30,4 % derjenigen ab 70 Jahren haben einen systo- lischen Blutdruck unter 130 mmhg. Nur bei 8,6 % der Patienten unter 70 Jahren und 10,3 % der Patienten über 70 Jahren liegt der systolische Blutdruck über 150 mmhg. 37

38 3. DMP DIABETES MELLITUS TYP 2 Blutdruck RR syst/dias (mmhg) < 120/80 7,1 7,1 120/80 bis 129/84 24,2 22,2 130/85 bis 139/89 140/90 bis 159/99 30,1 30,6 30,6 31,5 160/100 bis 179/ /110 6,5 6,9 1,5 1,7 % < 70 Jahre 70 Jahre Stoffwechseleinstellung im zeitlichen Verlauf Gegenüber dem Vorjahr verändern sich die Anteile von Patienten kaum, die einen HbA 1c -Wert bis zu maximal 7,5 % bzw. ihren individuell vereinbarten HbA 1c -Zielwert erreichen. Insgesamt deuten diese Ergebnisse auf eine gute Stoffwechseleinstellung der Patienten im DMP hin. In welchem Ausmaß verändert sich der HbA 1c -Wert im Verlauf der DMP-Teilnahme? Diese Fragestellung wurde für jene Patienten genauer analysiert, die zwischen 2010 und 2016 über eine Zeitdauer von mindestens sechs Jahren an dem DMP teilnahmen. Betrachtet werden die mittleren HbA 1c -Werte in vier Gruppen mit jeweils unterschiedlichen HbA 1c -Ausgangswerten. Die Analyse bestätigt, dass in einer Teilgruppe von Patienten mit sehr hohen HbA 1c -Ausgangswerten deutliche Absenkungen über die Beobachtungszeit auftreten. Dieser Effekt ist unabhängig vom Alter und Geschlecht der Patienten. Über eine Beobachtungsdauer von sechs Jahren ist bei den meisten Patienten, die kontinuierlich an dem DMP teilnehmen, ein leichter Anstieg des HbA 1c -Werts um durchschnittlich 0,21 Prozentpunkte festzustellen. Stoffwechseleinstellung im Zeitverlauf HbA 1c (%) 10,5 9,5 9,44 9,03 8,5 8,74 8,75 8,59 8,66 8,53 8,49 8,34 8,39 8,30 8,35 8,21 7,93 7,90 7,78 7,86 7,76 7,89 7,80 7,80 7,71 7,78 7,71 7,79 7,68 7,5 6,5 6,96 7,04 7,00 7,09 7,05 7,17 7,13 7,15 7,10 7,19 7,14 7,22 7,13 6,10 6,21 6,20 6,25 6,26 6,34 6,35 6,36 6,33 6,38 6,37 6,40 6,36 5, /1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 15/1 15/2 16/1 16/2 HbA 1c 2010 (%): > 8,5 > 7,5 bis 8,5 > 6,5 bis 7,5 6,5 Zum Vergleich: In der UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) wurden deutlich stärkere Erhöhungen beobachtet. Dort stieg der HbA 1c je nach Gruppe bei HbA 1c - Ausgangswerten um 7,0 % über eine Zeit von fünf Jahren um 0,5 bis zu 0,8 Prozentpunkte an (UKPDS 33, 1998). 38

39 4 DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 Patienten: , davon 5 % unter 18 Jahre Veränderung zum Vorjahr: neu im DMP: geschätzte Teilnehmerquote: % Ø Alter: Erw. 47,7 Kinder 12,4 Jahre Ø Teilnahmedauer: 6,6 Jahre 558 Hausärzte 162 Fachärzte 16 Krankenhäuser 39 Disease Management Programme Nordrhein

40 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 4 DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 Versorgungsqualität: Bei den meisten Zielen im DMP Diabetes Typ 1 schneiden Patienten mit einer längeren Teilnahmedauer etwas besser ab als solche, die erst seit kürzerer Zeit im DMP betreut werden. Auch lassen sich etwas höhere Zielerreichungsquoten bei in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreuten Patienten nachweisen. Folgeschäden und Risikofaktoren: Von den erwachsenen Patienten im DMP sind 44,3 % von mindestens einer diabetischen Folgekomplikation betroffen; bei den Kindern und Jugendlichen sind es 8,4 %. Männer im DMP sind im Vergleich zu Frauen eher übergewichtig und ihr Anteil an Rauchern ist höher. Stoffwechseleinstellung: Fast die Hälfte der Erkrankten (48,3 %) weist derzeit einen HbA 1c -Wert von maximal 7,5 % auf. Bei knapp einem Viertel (24,2 %) liegt der HbA 1c -Wert über 8,5 %. Bei Frauen liegen schlechtere HbA 1c -Werte als bei Männern vor. Von der Pubertät an bis ins junge Erwachsenenalter hinein scheint die Stoffwechseleinstellung besonders schlecht zu gelingen. Stoffwechselentgleisungen: Schwere Hypoglykämien treten bei 2,8 % der Patienten auf. Risikofaktoren hierfür sind vorangegangene Unterzuckerungen sowie das Vorliegen diabetischer Folgekomplikationen. Hingegen sinkt die Hypoglykämie-Prävalenz mit zunehmendem Vorjahres-HbA 1c. 4.1 Allgemeine Patientenmerkmale Die ins DMP Diabetes mellitus Typ 1 eingeschriebenen Patienten werden zum größten Teil in diabetologischen Schwerpunktpraxen (DSP) betreut. Kinder und Jugendliche machen lediglich einen geringen Anteil aus. Weibliche und männliche Patienten verteilen sich in vergleichbarer Weise über die Altersgruppen. Patientengruppen im DMP Diabetes mellitus Typ 1 betreut in (Hausarztpraxis / DSP) 10,2 89,8 Geschlecht (weiblich / männlich) 44,4 55,6 Alter ( 17 / / 51 Jahre) 5,1 52,4 42,5 Betreuungszeit im DMP 35,1 37,4 27,5 (< 5 / 5 < 10 / 10 Jahre) %

41 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 4 DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 ALTERSVERTEILUNG DER WEIBLICHEN UND MÄNNLICHEN PATIENTEN Alter (Jahre) alle n % n % n % n % n % n weiblich 566 4, , , , , männlich 780 5, , , , , alle , , , , , Mittleres Alter weiblich: 46,4 ± 17,9, männlich: 45,5 ± 17,2 Jahre (Mittelwert ± Standardabweichung). Fünf der elf quantitativ vorgegebenen Qualitätsziele werden erreicht. Dies gilt für: Vermeiden von schweren Hypoglykämien und stationären Notfallbehandlungen, Erreichen eines normotonen Blutdrucks bei Patienten mit arterieller Hypertonie sowie Überprüfung des Puls- und des Fußstatus. 4.2 Versorgungsqualität Die übergeordneten Ziele des strukturierten Behandlungsprogramms Diabetes mellitus Typ 1 sind im DMP- Vertrag getrennt nach Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen festgelegt. Hierzu gehört unter anderem, dass Folgeschäden wie Neuropathien, Niereninsuffizienz, Sehbehinderungen oder ein diabetisches Fußsyndrom vermieden werden bzw. deren Ausmaß reduziert wird. Auch gibt das Programm qualitative Ziele vor, beispielsweise eine altersgerechte körperliche Entwicklung zu fördern oder die Familie in Behandlungsprozesse einzubeziehen. Die Ziele sollen sich bei der Behandlung der Patienten an evidenzbasierten Leitlinien orientieren und auf einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie basieren. Darüber hinaus sollen die Versorgungsebenen miteinander kooperieren und die vertraglich vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität eingehalten werden. Weiter müssen Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentationen gewährleistet sein. Auch sollen sich die Patienten aktiv an dem DMP beteiligen. 41

42 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 Die patientenbezogenen Qualitätsziele im DMP Diabetes mellitus Typ 1 sind: niedriger Anteil von Patienten mit hohen HbA 1c -Werten, hoher Anteil von Patienten, die ihren individuell vereinbarten HbA 1c -Wert erreicht haben, Vermeidung schwerer Hypoglykämien, Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen wegen Diabetes mellitus, hoher Anteil von Hypertonikern mit normotensiven Blutdruckwerten, hoher Anteil von Patienten, die bei makroangiopathischen Begleit- bzw. Folgeerkrankungen Thrombozyten-Aggregationshemmer erhalten, hoher Anteil nach einer entsprechenden Empfehlung wahrgenommener Diabetes- und Hypertonie-Schulungen, hoher Anteil von Patienten mit jährlicher Überprüfung der Nierenfunktion, hoher Anteil von Patienten ohne Nephropathie mit jährlicher Überprüfung des Albumins im Urin, hoher Anteil von Patienten mit mindestens halbjährlicher Untersuchung der Injektionsstellen, hoher Anteil erwachsener Patienten mit mindestens jährlicher Sensibilitätsprüfung, Erhebung des Puls- und des Fußstatus. Von den elf quantitativ definierten Qualitätszielen werden im Jahre 2016 fünf erreicht und sechs unterschritten. Erreichen der Qualitätsziele HbA1c < 8,5 % individuellen HbA1c-Zielwert erreichen schwere Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlungen vermeiden RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg TAH bei spezifischen Indikationen empf. Schulung wahrnehmen (D) empf. Schulung wahrnehmen (H) Nierenfunktion überprüfen Albumin im Urin überprüfen Injektionsstellen überprüfen Sensibilität überprüfen Pulsstatus überprüfen Fußstatus überprüfen 34,3 42,1 73,7 96,7 99,0 60,4 57,4 66,9 82,4 77,4 85,8 89,6 91,2 91,1 Quantitative Zielvorgabe % Vergleich der Zielerreichung zum Vorjahr Im Vergleich zum Vorjahr finden sich die deutlichsten Abnahmen der Erreichungsquoten für die Überprüfung der Injektionsstellen ( 7,4 Prozentpunkte) sowie die Überprüfung der Nierenfunktion ( 4,2 Prozentpunkte). Auch für die Ziele zum Erreichen des individuellen Zusammensetzung der Einschreibekohorten Möchte man die Qualitätszielerreichungsquoten beurteilen, muss man die sich während der Laufzeit des DMP verändernde Zusammensetzung der Einschreibekohorten beachten. Im Vergleich zum Start des DMP sind die in den vergangenen Jahren dazugekommenen HbA 1c - Zielwerts und zur Überprüfung des Albumingehalts im Urin finden sich Rückgänge von 2,6 bzw. 2,4 Prozentpunkten. Die übrigen Erreichungsquoten zeigen im Vergleich zum Vorjahr nur sehr geringe Unterschiede. Patienten jünger, leiden seltener unter Neuro-, Nephround Retinopathien und haben deutlich schlechtere HbA 1c -Werte. Dies könnte eine Erklärung dafür sein, dass das Ziel für die HbA 1c -Schwelle weiterhin nicht erreicht wird. 42

43 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 ERREICHEN DER QUALITÄTSZIELE DIFFERENZIERT NACH PATIENTENGRUPPEN TEIL 1 Qualitätsziele Zielerreichung HbA 1c < 8,5 % HbA 1c -Zielwert erreichen a Hypoglykämien vermeiden stationäre Diabetes-Behandlung vermeiden RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg a TAH bei spezifischen Indikationen verordnen b empfohlene Schulung wahrgenommen (D) c insgesamt Ziel erreicht (n) Ziel gültig (n) Zielquote 90 k.v. >85 > k.v erreicht 73,7 42,1 96,7 99,0 60,4 57,4 66, erreicht 74,7 44,7 96,5 98,9 60,5 58,5 66,2 in Teilgruppen Geschlecht weiblich 73,5 40,7 96,3 98,9 62,9 53,4 69,2 männlich 73,8 43,2 97,0 99,0 58,6 60,0 65,0 Alter (Jahre) 17 63,9 39,3 97,5 93,2 0,0 f 78,4 18 bis 50 69,9 38,6 97,2 99,1 60,7 36,7 65, ,4 46,6 96,1 99,4 60,3 62,2 67,6 Komorbidität keine 73,6 40,9 97,5 98,8 58,9 65,3 diabetisch 73,8 43,4 95,7 99,1 59,4 20,3 70,4 kardiovaskulär 75,3 40,3 96,9 99,4 63,8 47,4 61,2 kardio. + diab. 73,2 44,3 95,7 99,1 63,7 61,2 65,6 DMP seit (Jahren) < 5 73,0 41,5 97,2 98,6 58,1 61,1 59,7 5 bis < 10 72,5 41,7 96,5 99,0 60,1 54,9 69, ,1 43,3 96,4 99,3 62,3 58,1 73,5 betreut hausärztlich 70,9 36,0 97,2 98,8 61,6 61,3 57,3 in einer DSP 74,0 42,7 96,5 99,0 60,3 56,8 67,7 Legende und Erläuterungen siehe folgende Seite. 43

44 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 ERREICHEN DER QUALITÄTSZIELE DIFFERENZIERT NACH PATIENTENGRUPPEN TEIL 2 Qualitätsziele Zielerreichung empfohlene Schulung wahrgenommen (H) c Nierenfunktion überprüfen d Albumin im Urin überprüfen e Injektionsstelle überprüfen Sensibilität überprüfen d Pulsstatus überprüfen d Fußstatus überprüfen d insgesamt Ziel erreicht (n) Ziel gültig (n) Zielquote k.v erreicht 34,3 82,4 77,4 85,8 89,6 91,2 91, erreicht 34,9 86,6 79,8 93,2 90,8 92,8 92,5 in Teilgruppen Geschlecht weiblich 35,1 82,3 78,2 85,9 90,0 91,5 91,4 männlich 33,8 82,5 76,8 85,8 89,3 90,9 90,8 Alter (Jahre) 17 0,0 g 69,6 97,0 18 bis 50 30,9 81,3 76,6 85,1 88,4 90,0 89, ,5 83,6 79,0 85,6 91,0 92,5 92,5 Komorbidität keine 29,3 79,8 75,4 85,7 87,5 89,2 88,7 diabetisch 34,7 84,5 80,3 86,1 92,1 93,5 93,9 kardio-vaskulär 20,0 82,9 75,5 85,0 87,3 88,7 88,4 kardio. + diab. 39,3 86,6 77,7 85,9 91,4 92,7 93,0 DMP seit (Jahren) < 5 33,8 79,4 74,8 83,8 86,2 88,1 87,8 5 bis < 10 30,9 82,2 77,3 85,8 90,2 91,8 91, ,3 85,3 80,2 88,3 91,9 93,1 93,4 betreut hausärztlich 34,8 77,2 64,3 75,3 85,7 86,6 86,3 in einer DSP 34,3 83,0 78,9 87,0 90,1 91,7 91,6 Patienten mit aktueller Folgedokumentation; n: Anzahl Patienten; keine: keine der genannten Begleit- und Folgeerkrankungen; diabetisch: Neuro-, Retino-, Nephropathie, Amputation, Erblindung oder Dialyse; kardiovaskulär: KHK, AVK, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder Schlaganfall; diab. + kardio.: diabetische Folgekomplikation und kardiovaskuläre Begleiterkrankung; DSP: diabetologische Schwerpunktpraxis; TAH: Thrombozyten-Aggregationshemmer; k. V.: keine quantitative Vorgabe; empfohlene Schulung wahrgenommen: D = Diabetes, H = Hypertonie; a: bei Erwachsenen; b: bei einer AVK, KHK oder einem Schlaganfall, Herzinfarkt oder einer Amputation; c: Schulungswahrnehmung im Laufe der DMP-Teilnahme; d: bei Erwachsenen mit mindestens einjähriger DMP-Teilnahme; e: bei nicht-dialysepflichtigen Patienten ab 11 Jahren ohne Nephropathie mit mindestens einjähriger DMP-Teilnahme; f: keiner von sechs Jugendlichen; g: keiner von zwei Jugendlichen; alle Angaben in %. 44

45 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 Zielerreichung nach Untergruppen Auch im DMP Diabetes mellitus Typ 1 erweist sich die Höhe der beobachteten Raten für die einzelnen Indikatoren der Versorgungsqualität als abhängig von bestimmten Merkmalen der Patienten, der Teilnahmedauer und der Art der Betreuung. Alter und Geschlecht Die differenzierte Betrachtung der Qualitätszielerreichungsgrade in Abhängigkeit von den Patientenmerkmalen zeigt, dass ältere Patienten hinsichtlich vieler Ziele (HbA 1c unter 8,5 %, HbA 1c -Zielwert, stationäre Behandlungen, Verordnung von TAH, Hypertonie-Schulung, Überprüfung der Nierenfunktion, des Urin-Albumingehalts, der Sensibilität, des Puls- und des Fußstatus) die höchsten Zielerreichungsquoten aufweisen. Hingegen ergeben sich hinsichtlich der Überprüfung der Injektionsstellen sowie der Wahrnehmung von Diabetes-Schulungen die höchsten Quoten bei dennkindern und Jugendlichen. Das Geschlecht der Patienten erweist sich hinsichtlich der Qualitätszielerreichung in der Regel nur von untergeordneter Bedeutung. Deutlichere Unterschiede lassen sich nur beim Erreichen eines normotonen Blutdrucks und bei der Wahrnehmung einer empfohlenen Diabetes-Schulung (häufiger bei Patientinnen als bei männlichen Betroffenen) bzw. beim Erreichen des HbA 1c -Zielwerts und der TAH-Verordnung (häufiger bei männlichen Patienten) erkennen. Begleiterkrankungen Patienten mit diabetischen und/oder kardiovaskulären Folge- bzw. Begleiterkrankungen weisen bei den Zielen zur Überprüfung der Nierentätigkeit bzw. der Überprüfung der Sensibilität, des Puls- und des Fußstatus höhere Erreichungsquoten auf. Teilnahmedauer Bei den meisten Zielen schneiden Patienten mit längerer Teilnahmedauer etwas besser ab als solche, die erst seit kürzerer Zeit im DMP betreut werden. Dies betrifft die Ziele zur Überprüfung der Nierenfunktion, des Urin-Albumingehalts, der Injektionsstellen, der Sensibilität, des Puls- und des Fußstatus. Auch die Quote zur Wahrnehmung einer Diabetes-Schulung nimmt mit längerer Teilnahmedauer erwartungsgemäß zu, da hier die Schulungsteilnahme während der gesamten DMP-Teilnahmezeit abgebildet wird. Betreuung in einer Schwerpunktpraxis Auch bei in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis betreuten Patienten lassen sich etwas höhere Zielerreichungsquoten nachweisen so beim Prüfen des Urin-Albumingehalts bzw. der Injektionsstellen und hinsichtlich der häufigeren Wahrnehmung von Diabetes-Schulungen. Auch werden Nierenfunktion, Sensibilität, Puls- und Fußstatus etwas häufiger kontrolliert und der individuell vereinbarte HbA 1c - Zielwert etwas häufiger erreicht. Von erwachsenen DMP-Patienten mit Typ-1-Diabetes leiden 289 an einer Neuropathie, 236 an einer Retinopathie und 176 an einer Nephropathie. 90 Patienten sind von mindestens einer Amputation, 60 von einer Erblindung und 110 von terminalem Nierenversagen betroffen. 45

46 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP Folgekomplikationen und Begleiterkrankungen Noch vor zwanzig Jahren war die Lebenserwartung von Menschen mit Typ-1-Diabetes erheblich geringer als die der Durchschnittsbevölkerung. Das hat sich dank der Fortschritte in der medizinischen Behandlung deutlich verbessert. Dennoch gibt es für die Patienten ein gewisses Risiko, dass diabetische Folgekomplikationen und kardiovaskuläre Begleiterkrankungen auftreten. Ist dies der Fall, hat das auch Auswirkungen auf die Lebenserwartung: So ist die Mortalitätsrate von Patienten mit Typ-1-Diabetes und Nephropathie mehr als doppelt so hoch wie bei Patienten mit Typ-1- Diabetes ohne diese Folgekomplikation (Tamayo & Rathmann, Epidemiologie des Diabetes in Deutschland. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2016, 14f). Die Prävalenz sowohl diabetischer Folgekomplikationen als auch kardiovaskulärer Begleiterkrankungen nimmt mit dem Alter deutlich zu. Von den über 60-Jährigen weist nur noch ein Viertel keine Komorbidität auf. FOLGEKOMPLIKATIONEN UND BEGLEITERKRANKUNGEN NACH ALTER UND GESCHLECHT Alter (Jahre) alle n % n % n % n % n % n % keine , , , , , ,8 diabetisch 110 8, , , , , ,4 kardiovaskulär 5 0,4 84 1, , , , ,8 diabetisch + kardiovaskulär 3 0,2 86 1, , , , ,0 Jemals dokumentiert; Patienten; diabetisch: Neuro-, Retino-, Nephropathie, Erblindung, Amputation oder Dialyse; kardiovaskulär: KHK, AVK, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder Schlaganfall; diabetisch + kardiovaskulär: diabetische Folgekomplikation und kardiovaskuläre Begleiterkrankung; keine: keine der genannten Folgekomplikationen bzw. Begleiterkrankungen. Diabetische Folgekomplikationen Von den erwachsenen Patienten mit Typ-1-Diabetes sind 44,3 % von mindestens einer diabetischen Folgekomplikation betroffen; bei den Kindern und Jugendlichen sind es 8,4 %. Am häufigsten ist bei den erwachsenen Patienten mit 28,9 % die diabetische Neuropathie dokumentiert, an einer Retinopathie leidet etwa ein Viertel der erwachsenen Betroffenen und von einer diabetischen Nephropathie ist knapp ein Sechstel der Patienten betroffen. Besonders gravierende diabetische Folgeschädigungen wie terminales Nierenversagen, eine Erblindung oder eine Amputation sind sehr selten. 46

47 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 Häufigkeit diabetischer Folgekomplikationen % % 60 5, ,8 Neuropathie Nephropathie 17,6 28, ,5 ReXnopathie 23,6 24 AmputaXon 0, ,3 Dialyse 1, ,0 18 bis 40 J. 41 bis 50 J. 51 bis 60 J. ab 61 J. Neuropathie Nephropathie ReXnopathie AmputaXon Dialyse Erblindung Erblindung 0,6 % Folgekomplikationen nach Alter und Geschlecht Männer sind etwas häufiger als Frauen von Neuropathien sowie von Amputationen und terminalem Nierenversagen betroffen, während Retinopathien und Erblindungen häufiger für die weiblichen Patienten dokumentiert werden. Mit steigendem Alter treten Folgekomplikationen deutlich häufiger auf. So sind die Prävalenzen der Neuropathie bzw. der Retinopathie und der Nephropathie bei über 60-Jährigen im Vergleich zu den jungen Erwachsenen versiebenfacht bzw. verdreifacht. Begleiterkrankungen Begleiterkrankungen treten bei Kindern und Jugendlichen mit 8,2 % eher selten auf. Von den erwachsenen Patienten sind 51,3 % von wenigstens einer der Begleiterkrankungen betroffen. Sowohl bei Patienten mit Typ-2-Diabetes wie auch bei denen mit Typ-1-Diabetes ist die arterielle Hypertonie die weitaus am häu- figsten festgestellte Begleiterkrankung. Sie findet sich bei fast vier von zehn Patienten. An zweiter Stelle folgt die Fettstoffwechselstörung mit drei von zehn Betroffenen. Acht von 100 Patienten leiden zudem an koronarer Herzkrankheit und knapp sechs von 100 an arterieller Verschlusskrankheit. Häufigkeit von Begleiterkrankungen % 80 Hypertonie 39,1 60 Dyslipidämie 29,6 koronare Herzkrankheit 8,0 40 COPD 2,1 Verschlusskrankheit 5,5 20 Herzinsuffizienz Schlaganfall 1,4 2, bis 40 J. 41 bis 50 J. 51 bis 60 J. ab 61 J. Hypertonie KHK Herzinsuffizienz Herzinfarkt AVK Schlaganfall Dyslipidämie COPD Herzinfarkt 2,0 %

48 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 Begleiterkrankungen nach Alter und Geschlecht Alle Begleiterkrankungen und Ereignisse hängen erwartungsgemäß stark mit dem Alter der Betroffenen zusammen: Die 18- bis 40-jährigen Patienten sind in einem substanziell geringeren Umfang von Begleiterkrankungen und Ereignissen betroffen als solche in einem Alter ab 61 Jahren. Bei den älteren Patienten ist eine arterielle Hypertonie sechsmal häufiger, eine Fettstoffwechselstörung fünfmal häufiger und eine koronare Herzerkrankung sogar 28-mal häufiger verzeichnet. Die meisten Begleiterkrankungen und Ereignisse treten bei Männern deutlich häufiger auf als bei Frauen. Die größten Unterschiede bestehen hinsichtlich der arteriellen Hypertonie, der Fettstoffwechselstörung sowie der koronaren Herzkrankheit, der arteriellen Verschlusskrankheit und des Herzinfarkts. Auch in der höchsten Altersgruppe sind männliche Patienten von fast allen Begleiterkrankungen häufiger betroffen als weibliche. Auffällige Befunde Patientinnen mit Typ-1-Diabetes sind deutlich häufiger normalgewichtig als die männlichen Patienten: Bei Männern tritt ein Übergewicht (BMI = 25 bis < 30 kg/m 2 ) eher auf. Ebenso ist der Anteil der Raucher bei den Männern höher. Die älteren Patienten sind häufiger übergewichtig bzw. adipös als die jüngeren Erwachsenen, hingegen ist bei dieser Gruppe der Anteil der Raucher am geringsten. Die deutlichsten Geschlechtsunterschiede hinsichtlich der auffälligen Fußbefunde zeigen sich in der Gruppe der über 50-Jährigen. Eine auffällige Sensibilitätsprüfung oder ein auffälliger Puls- bzw. Fußstatus sind außerdem genauso wie die Begleiterkrankungen bei älteren Patienten häufiger dokumentiert als bei jüngeren. Häufigkeit auffälliger Befunde und von Risikofaktoren % starkes Übergewicht Rauchen 22,9 21,3 20 Sensibilität auffällig 22,6 Veränderung des HbA 1c -Werts in Gruppen mit unterschiedlich 10 hohen Ausgangswerten Pulsstatus auffällig 4, bis 40 J. 41 bis 50 J. ab 51 J. Sensibilität auffällig Pulsstatus auffällig Fußstatus auffällig starkes Übergewicht Rauchen Fußstatus auffällig 9,7 % starkes Übergewicht = BMI 30 kg/m 2 Beim Schweregrad der Fußläsionen zeigt sich, dass männliche Betroffene in etwas stärkerem Ausmaß als die weiblichen Patientinnen betroffen sind. Schwere Fußläsionen sind jedoch sehr selten: Nur insgesamt 162 Patienten weisen einen dokumentierten Schweregrad mit Wagner-Stadium von 2 bis 5 und/oder einen Armstrong-Grad C bzw. D auf. 48

49 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP Patientenschulungen Schulungen sollen die Patienten beim Umgang mit ihrer Erkrankung im Alltag unterstützen und damit dazu beitragen, die Lebensqualität zu erhalten sowie die Prognose des Diabetes zu verbessern. Da der Schulungsstatus der Patienten im DMP Diabetes mellitus Typ 1 nur bis Mitte 2008 erhoben wurde, lässt sich dieser Parameter ausschließlich für jene Patienten zuverlässig ermitteln, welche vor diesem Zeitpunkt eingeschrieben wurden. Mit 89,8 % kann ein großer Teil dieser Patienten als jemals geschult gelten. Knapp der Hälfte aller eingeschriebenen Patienten wurde im DMP-Verlauf eine Diabetes-Schulung empfohlen und etwas mehr als sechs von zehn dieser Patienten haben nach dieser Empfehlung innerhalb von zwölf Monaten an solch einer Schulung teilgenommen. Zwei nicht wahrgenommene, vorher empfohlene Schulungen innerhalb eines Jahres führen dazu, dass die Krankenkasse die Teilnahme des Patienten am DMP beendet. DIABETES- UND HYPERTONIE-SCHULUNGEN Alter (Jahre) Geschlecht Diabetes-Schulung w m insg. Basis jemals geschult 83,6 89,3 90,4 90,7 89,0 89, a Schulung empfohlen 60,9 49,8 42,9 48,1 46,8 47, b Schulung wahrgenommen 75,5 61,1 63,4 64,5 61,5 62, c Hypertonie-Schulung jemals geschult 20,0 11,5 14,4 13,9 13,5 13, d Schulung empfohlen 5,9 5,6 7,4 6,7 7,0 6, b,d Schulung wahrgenommen 0,0 26,3 29,8 31,7 26,9 28,9 661 c,d Bezugsgruppen (für Hypertonie-Schulung jeweils nur Patienten mit arterieller Hypertonie) a: Patienten mit einer Angabe zur Schulung und Einschreibung bis zum ; b: Patienten mit Folgedokumentation; c: Patienten mit Schulungsempfehlung; d: Patienten mit arterieller Hypertonie; alle Angaben in %. Werden innerhalb von zwölf Monaten zwei empfohlene Schulungen ohne stichhaltige Begründung versäumt, scheidet der betreffende Patient aus dem Programm aus. Die entsprechenden Anteile in Bezug auf Hypertonie- Schulungen fallen geringer aus. Hier haben knapp 14 % der vor dem 2. Halbjahr 2008 eingeschriebenen Patienten mit einer arteriellen Hypertonie an einer entsprechenden Schulung teilgenommen. Lediglich 6,9 % aller Patienten mit einer arteriellen Hypertonie wurde sie empfohlen und 29 % dieser Patienten absolvierten im Anschluss die empfohlene Schulung. Sowohl das Ausmaß ausgesprochener Empfehlungen als auch die daraufhin wahrgenommenen Schulungen weisen eine sehr starke Altersabhängigkeit auf. So wird Kindern und Jugendlichen eine Diabetes-Schulung im Vergleich zu Erwachsenen ab 51 Jahren deutlich häufiger empfohlen. Auch die anschließenden Wahrnehmungsraten liegen bei Kindern und Jugendlichen deutlich höher. 49

50 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 Knapp die Hälfte der DMP-Patienten erreicht den von den Leitlinien empfohlenen HbA 1c -Wert von maximal 7,5 %. Jedoch besteht bei den erwachsenen Patienten ein Zusammenhang zwischen der Blutzuckereinstellung und dem Auftreten schwerer Hypoglykämien: Je niedriger der HbA 1c -Wert im Vorjahr war, desto häufiger werden aktuell schwere Hypoglykämien beobachtet. Zusätzlich wird das Auftreten dieser Stoffwechselentgleisungen durch vorangegangene schwere Hypoglykämien begünstigt. 4.5 Befunde: Stoffwechseleinstellung Zur Beurteilung der Stoffwechseleinstellung wird häufig der HbA 1c -Wert herangezogen. Durch Senken des HbA 1c -Wertes kann bei Patienten mit Typ-1-Diabetes das Risiko für mikroangiopathische sowie neuropathische Folgekomplikationen reduziert werden. Gleichzeitig erhöht sich jedoch auch das Risiko für schwere Hypoglykämien. Fast die Hälfte der Patienten (46,3 %), die über eine aktuelle Folgedokumentation verfügen, weist derzeit einen HbA 1c -Wert von maximal 7,5 % auf. Bei einem Viertel (24,2 %) liegt der HbA 1c -Wert über 8,5 %. Stoffwechselentgleisungen häufiger im Alter Schwere Hypoglykämien sind insgesamt vergleichsweise seltene Ereignisse. Sie wurden 2016 zusammengefasst bei nur 690 Patienten (2,8 %) vermerkt. Mit dem Alter der Patienten scheinen schwere Stoffwechselentgleisungen zuzunehmen. PATIENTEN MIT SCHWEREN HYPOGLYKÄMIEN 2016 NACH ALTER UND GESCHLECHT Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. in % 2,0 2,1 2,5 2,3 3,9 2,9 3,1 2,5 2,8 absolut Patienten mit aktueller Folgedokumentation und Angaben zu schweren Hypoglykämien ausschließlich in Folgedokumentationen. Betrachtet man die Häufigkeit von Stoffwechselentgleisungen im Jahr 2016 in Abhängigkeit vom durchschnittlichen HbA 1c -Wert in den vier Quartalen vor deren Auftreten, so zeigt sich ein Anstieg der Entgleisungshäufigkeiten bei sinkendem Vorjahres-HbA 1c. 50

51 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 ZUSAMMENHANG ZWISCHEN HBA 1C UND SCHWEREN HYPOGLYKÄMIEN 2016 HbA 1c (%) 6,5 > 6,5 bis 7,5 > 7,5 bis 8,5 > 8,5 bis 10 > 10 insg. in % 4,0 3,4 2,8 2,7 1,9 3,1 absolut Durchschnittlicher HbA 1c in den vier Quartalen vor Hypoglykämie; erwachsene Patienten mit Angaben zu schweren Hypoglykämien und HbA 1c -Werten. In einem multivariaten Modell erweist sich eine vorangegangene schwere Hypoglykämie im Vorjahr als der bedeutsamste Risikofaktor für eine oder mehrere Hypoglykämien im Jahr 2016; das Risiko erhöht sich um mehr als das Neunfache. Aber auch das Vorliegen einer Folgekomplikation erhöht das Risiko. Hingegen sinkt es mit zunehmendem Vorjahres-HbA 1c und ist für die männlichen Patienten etwas reduziert. Prädiktoren des Auftretens schwerer Hypoglykämien 2016 Geschlecht männlich Alter (18 bis 40 J.) 41 bis 60 J. 61 J. Hypoglykämie 2015 HbA 1c 2015 ( 6,5 %) > 6,5 bis 7,5 % > 7,5 bis 8,5 % > 8,5 % HbA 1c -Variabilität 2015 (gering) mittel hoch 0,81 (0,69 0,95) 1,22 (0,99 1,49) 1,04 (0,81 1,34) 9,16 (7,41 11,34) 0,79 (0,62 1,01) 0,69 (0,54 0,90) 0,54 (0,40 0,73) 0,95 (0,78 1,16) 1,13 (0,91 1,39) BMI kg/m 2 kardiovask. Begleiterkrankung. diabetische Folgekomplikation 1,00 (0,84 1,19) 0,93 (0,72 1,19) 1,51 (1,26 1,80) Odds-Ratio und 95%-CI erwachsene Patienten; kardiovaskuläre Begleiterkrankung und diabetische Folgekomplikation vgl. Abschnitt 4.3; Referenzgruppen mehrstufiger Prädiktoren kursiv gesetzt. Stoffwechseleinstellung nach Alter und Geschlecht Der aktuelle HbA 1c -Wert weist eine ausgeprägte Altersabhängigkeit auf. So erreichen nur sieben von 100 Kindern und Jugendlichen einen HbA 1c -Wert bis zu 6,5 %, jedoch etwa 16 von 100 der Betroffenen im Alter ab 51 Jahren. Umgekehrt findet sich ein HbA 1c -Wert über 10 % bei den Kindern und Jugendlichen dreimal so häufig wie bei den über 50-Jährigen. Männliche Patienten haben etwas häufiger einen HbA 1c - Wert bis zu 7,5 %, während die Patientinnen häufiger einen HbA 1c oberhalb dieses Wertes aufweisen. Dies betrifft vor allem die Altersgruppe der über 50- Jährigen. Den individuell vereinbarten HbA 1c -Zielwert erreichen 42 % der Patienten. Auch dies gelingt den männlichen Patienten eher als den weiblichen, was besonders in der Gruppe der Kinder und Jugendlichen sowie in der Gruppe der über 50-Jährigen ins Auge fällt. 51

52 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 HBA 1C -WERT IN % UND ERREICHEN DES INDIVIDUELLEN ZIELWERTS NACH ALTER UND GESCHLECHT Alter (Jahre) alle HbA 1c w m w m w m w m insg. 6,5 7,0 7,7 13,8 14,2 12,9 17,6 13,1 15,3 14,3 > 6,5 7,5 25,0 28,2 30,3 28,9 33,9 36,8 31,7 32,2 32,0 > 7,5 8,5 30,3 32,9 29,3 28,0 32,7 28,6 30,9 28,5 29,6 > 8,5 10,0 25,3 21,4 18,8 20,2 17,0 13,7 18,3 17,5 17,9 > 10,0 12,4 9,7 7,7 8,6 3,4 3,3 6,1 6,5 6,3 HbA 1c-Zielwert erreicht 35,7 41,6 38,7 38,5 43,5 49,1 40,7 43,2 42, Patienten mit validen Werten bei aktueller Folgedokumentation; alle Angaben in %. Von der Pubertät an bis ins junge Erwachsenenalter hinein scheint laut Daten die Stoffwechseleinstellung besonders schlecht zu gelingen. Danach sinken die HbA 1c -Werte in % mit zunehmendem Lebensalter etwas ab. Deutlich wird jedoch auch, dass die betrachteten Patientinnen im späteren Erwachsenenalter höhere HbA 1c -Werte aufweisen als die männlichen Patienten. HbA 1c -Werte in Abhängigkeit vom Alter HbA 1c -Wert (%) Jungen/Männer Mädchen/Frauen Alter in Jahren Stoffwechseleinstellung im zeitlichen Verlauf Um die Veränderungen bei der Stoffwechseleinstellung zu erkennen, wurden jene Patienten genauer analysiert, die zwischen den Jahren 2008 und 2016 über eine Zeitdauer von mindestens acht Jahren an dem DMP teilnahmen und deren HbA 1c -Werte zwischen 2010 und 2016 in jedem Halbjahr kontinuierlich dokumentiert wurden. Die nachfolgende Darstellung basiert auf den Daten von insgesamt Patienten. 52

53 4. DMP DIABETES MELLITUS TYP 1 Stoffwechseleinstellung im Zeitverlauf HbA 1c (%) 10,5 9,5 8,5 7,5 6,5 5, /1 10/2 11/1 11/2 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 15/1 15/2 16/1 16/2 HbA 1c 2008/9 (%): > 8,5 > 7,5 bis 8,5 > 6,5 bis 7,5 6,5 Die Abbildung verdeutlicht, dass sich unabhängig von Alter und Geschlecht bei den DMP-Patienten mit sehr hohen HbA 1c -Ausgangswerten eine Absenkung über die Beobachtungszeit zeigt, während bei den Patienten mit niedrigeren Ausgangswerten ein moderater Anstieg des HbA 1c -Werts auffällt. 53

54 5 DMP KORONARE HERZKRANKHEIT Patienten: Veränderung zum Vorjahr: neu im DMP: geschätzte Teilnehmerquote: % Ø Alter: 72,2 Jahre Ø Teilnahmedauer: 6,3 Jahre Hausärzte 60 Fachärzte 64 Krankenhäuser Disease Management Programme Nordrhein

55 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT 5 DMP KORONARE HERZKRANKHEIT Versorgungsqualität: Die Qualitätsziele werden beim Erreichen eines Blutdrucks unter 140/90 mmhg bei bestehender arterieller Hypertonie, bei der Verordnung von TAH sowie bei der Verordnung von Betablockern für Patienten, die im Modul Chronische Herzinsuffizienz eingeschrieben sind, erfüllt. Deutlich unterschritten werden die anzustrebenden Raten für die Verordnung von Statinen bzw. von ACE-Hemmern bei Patienten, die zusätzlich am Modul Chronische Herzinsuffizienz teilnehmen. Patienten mit mindestens achtjähriger DMP-Betreuungszeit weisen bei fast allen Zielen die höchsten Raten auf. Begleiterkrankungen: Bei nahezu allen Patienten (98,6 %) ist eine zusätzliche Begleiterkrankung dokumentiert, deren Prävalenz zeigt Geschlechts- und Alterseffekte. Über die Dauer des DMP hat der Anteil an Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen abgenommen, während der Anteil an Patienten mit einer COPD und vor allem mit einem Diabetes mellitus stark angestiegen ist. Blutdruck: Zwei Drittel (66,6 %) der Patienten weisen einen normotonen Blutdruck auf. Blutdruckwerte ab 140/90 mmhg sind bei weiblichen etwas häufiger als bei männlichen KHK-Patienten nachgewiesen, jüngere Patienten weisen häufiger als ältere niedrige Blutdruckwerte auf. Medikamentöse Therapie: Die Verordnungsraten fast aller Medikamente sind bei Männern höher als bei Frauen. In Bezug auf das Alter zeigt sich der Effekt, dass jüngere Patienten mit Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus intensiver medikamentös versorgt werden als ältere. In dem DMP KHK werden die ältesten aller DMP-Patienten betreut. Mehr als die Hälfte der teilnehmenden Frauen ist über 75 Jahre alt, von den Männern sind dies vier von zehn. 5.1 Allgemeine Patientenmerkmale Im Jahr 2016 werden insgesamt Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) in dem DMP betreut. Diese Betreuung findet nahezu ausschließlich in hausärztlichen Praxen statt. Die Gruppe der im DMP betreuten Patienten setzt sich zu etwa einem Drittel aus weiblichen und zu ungefähr zwei Dritteln aus männlichen Patienten zusammen. Gegenüber anderen aus der Forschungsliteratur bekannten Studienpopulationen mit KHK-Patienten sind in das DMP KHK deutlich mehr Frauen eingeschrieben. Ungefähr ein Drittel der Patienten ist weniger als vier Jahre in das Programm eingeschrieben, knapp ein Drittel seit mindestens vier, aber weniger als acht Jahren und rund 39 % bereits seit mindestens acht Jahren. 55

56 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT Patientengruppen im DMP betreut in (Hausarztpraxis / kardio. Praxis) 98,2 1,8 Geschlecht (weiblich / männlich) 36,2 63,8 Alter ( 65 / / 76 Jahre) 27,0 27,6 45,4 Betreuungszeit im DMP (< 4 / 4 < 8 / 8 Jahre) 33,5 27,6 38, % ALTERSVERTEILUNG DER WEIBLICHEN UND MÄNNLICHEN PATIENTEN Alter (Jahre) alle n % n % n % n % mittleres Alter weiblich , , , ,6 ± 10,8 männlich , , , ,9 ± 11,1 zusammen , , , ,2 ± 11,1 Mittleres Alter: Mittelwert ± Standardabweichung. Wie die Altersverteilung deutlich macht, weisen die Patienten mit rund 72 Jahren ein sehr hohes Durchschnittsalter auf, das über dem aller anderen Patienten in den weiteren DMP in Nordrhein liegt. Drei der sechs Ziele mit einer quantitativen Zielvorgabe werden 2016 erreicht. 56

57 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT 5.2 Versorgungsqualität Die vertraglich festgelegten Ziele zur Versorgungsqualität sind im DMP KHK: hoher Anteil von Hypertonikern mit normotensiven Blutdruckwerten, Reduktion des Anteils rauchender Patienten, Erhöhung des Anteils nichtrauchender Patienten unter denen, die bei Einschreibung noch geraucht haben, hoher Anteil von Patienten, die Thrombozyten-Aggregationshemmer (TAH) erhal ten, hoher Anteil von Patienten, die Betablocker erhalten, hoher Anteil von Patienten, die Statine erhalten hoher Anteil von Hypertonikern, die eine empfohlene Schulung wahrgenommen haben, hoher Anteil von Diabetikern, die eine empfohlene Schulung wahrgenommen haben, hoher Anteil von Patienten, die keine Angina pectoris-beschwerden aufweisen. Für aktuell in das Modul Chronische Herzinsuffizienz eingeschriebene KHK-Patienten gelten zusätzlich die Ziele: hoher Anteil von Patienten, die Betablocker erhalten, hoher Anteil von Patienten, die ACE-Hemmer erhalten, hoher Anteil von Patienten, bei denen jährlich die Serum-Elektrolyte überprüft wer den. Zwölf der vertraglich vereinbarten Ziele im DMP KHK beziehen sich auf die Behandlung der Patienten, darunter weisen sechs eine quantitative Zielvorgabe auf. Drei quantitative Ziele werden erreicht. Deutlich übertroffen werden die beiden Ziele zum Erreichen eines Blutdrucks unter 140/90 mmhg bei Patienten mit arterieller Hypertonie sowie zur Verordnung von TAH. Deutlich unterschritten werden lediglich die anzustrebenden Raten für die Verordnung von Statinen bzw. von ACE-Hemmern bei Patienten, die zusätzlich am Modul Chronische Herzinsuffizienz teilnehmen. Gegenüber 2015 verändern sich die 2016 erreichten Quoten bei den Qualitätszielen in der Regel nur marginal in einem Bereich von ± 0,9 Prozentpunkten. Zielerreichung nach Untergruppen Geschlecht, Alter, Komorbidität und DMP-Betreuungszeit der KHK-Patienten stehen in einem auffälligen Zusammenhang mit der Zielerreichung. 57

58 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT Erreichen der Qualitätsziele RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg 65,7 Nichtraucheranteil erhöhen 85,6 kein Raucher mehr 28,5 Thrombozyten-Aggregationsh. verordnen Betablocker verordnen Statine verordnen 79,3 76,3 83,3 Hypertonie-Schulung wahrnehmen Diabetes-Schulung wahrnehmen 51,1 56,3 Anteil Patienten ohne Angina pectoris-beschwerde erhöhen Betablocker verordnen* ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz verordnen* Serum-Elektrolyte bestimmen* 69,4 73,9 81,2 92,8 Quantitative Zielvorgabe Quantitative Zielvorgabe % * Ziel gilt nur für Patienten im Modul Chronische Herzinsuffizienz Geschlecht Bei männlichen KHK-Patienten werden meist höhere Zielerreichungsquoten beobachtet, insbesondere bei den verordnungsbezogenen Zielen. Hier fällt vor allem die deutlich höhere Quote der Statin-Verordnung auf. Die geforderten Quoten beim Verordnen von TAH und Betablockern wird nur bei den männlichen KHK-Patienten erreicht. Unter den weiblichen Patienten finden sich lediglich Nichtraucherinnen und geschulte Patienten häufiger als bei den Männern. Alter Jüngere KHK-Patienten erreichen im Vergleich zu älteren eher einen normotonen Blutdruck. Keine ausgeprägten Altersunterschiede bestehen bei der TAH-, Betablocker- und ACE-Hemmer-Verordnung, während Statine den ältesten Teilnehmern etwas seltener verordnet werden. Auch hinsichtlich einer Schulungswahrnehmung und der Freiheit von Angina pectoris-beschwerden findet sich kein deutlicher Altersunterschied. Vermutlich in Folge selektiven Überlebens sind fast alle über 75- jährigen KHK-Patienten Nichtraucher. Ähnlich ist der Anteil der über 75-jährigen KHK-Patienten, die an dem Modul Chronische Herzinsuffizienz teilnehmen und bei denen Elektrolyte bestimmt werden, am höchsten. Begleiterkrankungen Komorbidität und Zielerreichung korrelieren miteinander. Bei Patienten, die in stärkerem Ausmaß von Begleiterkrankungen betroffen sind, lassen sich oft höhere Zielerreichungsraten feststellen. Für die verordnungsbezogenen Ziele wird diese Tendenz besonders deutlich. 58

59 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT ERREICHEN DER QUALITÄTSZIELE DIFFERENZIERT NACH PATIENTENGRUPPEN alle Patienten Qualitätsziele Patienten im Modul* Zielerreichung RR bei Hypertonie < 140/90 mmhg Nichtraucheranteil erhöhen kein Raucher mehr Thrombozyten- Aggregationshemmer verordnen Betablocker verordnen Statine verordnen Hypertonie-Schulung wahrnehmen Diabetes- Schulung wahrnehmen keine Angina pectoris- Beschwerden Betablocker verordnen ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz verordnen Serum-Elektrolyte bestimmen insgesamt Ziel erreicht (n) Ziel gültig (n) Zielquote 60 k. V. k.v k. V. k. V. k. V k. V erreicht 65,7 85,6 28,5 83,3 79,3 76,3 51,1 56,3 92,8 81,2 73,9 69, erreicht 65,5 86,1 83,2 79,6 75,7 50,2 55,6 92,7 80,8 74,0 70,2 in Teilgruppen Geschlecht weiblich 64,6 88,2 27,8 79,3 77,7 71,0 53,0 57,9 92,2 79,1 70,6 68,1 männlich 66,3 84,1 28,9 85,6 80,2 79,3 50,1 55,4 93,2 82,5 76,0 70,2 Alter (Jahre) 65 67,5 69,8 23,4 82,7 78,1 77,3 51,7 55,1 92,9 77,6 73,5 63,4 66 bis 75 65,1 85,5 31,8 83,8 80,2 78,6 50,8 57,2 93,4 82,3 73,6 69, ,1 94,8 39,1 83,4 79,4 74,4 51,0 56,3 92,4 82,2 74,3 71,7 Komorbidität keine 66,3 86,0 22,3 78,1 72,5 69,3 52,3 94,5 Diabetes mellit. 62,1 87,4 27,5 75,4 74,0 69,6 51,1 55,7 94,7 kardiovaskulär 68,3 83,9 27,4 88,0 82,8 80,3 49,0 92,0 80,1 71,7 67,5 d + k 64,6 86,2 34,3 86,3 83,0 80,4 52,5 56,5 91,5 82,2 75,9 71,0 DMP seit (Jahre) < 4 64,9 81,8 13,5 80,9 75,6 73,1 49,4 49,1 92,6 78,5 72,0 71,7 4 bis < 8 65,5 84,8 28,8 83,2 80,0 76,2 49,0 55,9 93,3 82,7 75,6 67,6 8 66,4 89,5 46,4 85,5 82,0 79,2 52,7 59,2 92,6 82,3 74,3 69,3 * Modul Chronische Herzinsuffizienz; Patienten mit aktueller Folgedokumentation; n: Anzahl Patienten; keine: keine der genannten Begleiterkrankungen; kardiovaskulär: arterielle Verschlusskrankheit oder Herzinsuffizienz oder Herzinfarkt oder akutes Koronarsyndrom oder Schlaganfall; d + k: Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Begleiterkrankung; alle Angaben in Prozent; k. V.: keine Zielvorgabe. 59

60 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT Allerdings ist der Patientenanteil ohne Angina pectoris-beschwerden etwas größer bei denen, die keine der hier betrachteten Komorbiditäten oder die einen Diabetes mellitus als Begleiterkrankung aufweisen. Teilnahmedauer Eine längere Teilnahme der Patienten am DMP hat einen positiven Effekt auf die Zielerreichungsquote. Patienten mit mindestens achtjähriger DMP-Betreuungszeit erzielen bei fast allen Zielen die höchsten Raten. Zum Teil liegen diese deutlich über denen der Pa- tienten, die weniger als vier Jahre im DMP betreut werden. Lediglich in Bezug auf die Angina pectoris- Beschwerdefreiheit ist dieser positive zeitliche Effekt gar nicht bzw. nur schwach wirksam. Bei nahezu allen KHK-Patienten ist eine Begleiterkrankung dokumentiert. 5.3 Begleiterkrankungen Im Folgenden werden die entweder bereits bei der Anamnese zum Zeitpunkt der Einschreibung oder zu einem beliebigen Zeitpunkt bei einer Folgedokumentation erstmals dokumentierten Begleiterkrankungen zusam- mengefasst ausgewertet. Zudem werden Daten zu dokumentierten kardiovaskulären Ereignissen sowie zu Angina pectoris-beschwerden und Risikofaktoren präsentiert. Begleiterkrankungen nach Alter und Geschlecht Bei nahezu allen KHK-Patienten (98,6 %) ist eine zusätzliche Begleiterkrankung entweder zum Zeitpunkt der Einschreibung oder zu einem beliebigen Zeitpunkt bei einer Folgedokumentation festgehalten. Eine arterielle Hypertonie liegt bei 92,6 % der Patienten vor, ein Herzinfarkt oder ein akutes Koronarsyndrom (ACS) hat sich bei fast fünf von zehn (47,5 %) aller KHK-Patienten ereignet, unter chronischer Herzinsuffizienz leiden ein Viertel aller KHK-Patienten. Acht von zehn KHK-Patienten weisen darüber hinaus eine Fettstoffwechselstörung auf und bei über vier von zehn wurde ein Diabetes mellitus diagnostiziert. Alter Je älter die KHK-Patienten sind, desto häufiger sind von einem Herzinfarkt oder einem Asthma abgesehen Begleiterkrankungen dokumentiert. Besonders ausgeprägt ist dieser Zusammenhang bei der arteriellen Hypertonie und der arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) sowie der chronischen Herzinsuffizienz. Die beiden zuletzt genannten kardiovaskulären Begleiterkrankungen sind unter den Patienten in einem Alter ab 76 Jahren doppelt bis dreimal so häufig nachgewiesen wie unter den Patienten, die bis zu 65 Jahre alt sind. Ältere KHK-Patienten leiden ebenfalls sehr viel häufiger an einem Diabetes mellitus bzw. den Folgen eines Schlaganfalls. Im Gegensatz hierzu ist die Diagnose Herzinfarkt bei älteren KHK-Patienten seltener. Während sich ersteres mit dem altersabhängigen Anstieg der Komorbidität gut erklären lässt, ist für den zweitgenannten Befund vermutlich vorrangig das selektive Überleben verantwortlich. 60

61 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT HÄUFIGKEIT VON BEGLEITERKRANKUNGEN NACH ALTER UND GESCHLECHT Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. arterielle Hypertonie 82,0 82,7 90,0 90,0 93,2 92,4 90,1 88,7 89,2 chronische Herzinsuffizienz 10,6 11,7 15,6 17,5 27,2 25,1 20,9 18,8 19,5 Herzinfarkt 27,6 38,1 23,5 33,0 23,3 32,0 24,2 34,2 30,6 akutes Koronarsyndrom (ACS) 17,5 17,4 19,5 20,0 20,1 20,9 19,4 19,6 19,5 arterielle Verschlusskrankheit (AVK) 6,4 8,2 9,2 13,8 10,9 15,8 9,6 12,9 11,7 Schlaganfall 3,3 3,7 4,9 6,3 6,9 8,5 5,6 6,4 6,1 Fettstoffwechselstörung 72,0 77,6 77,7 81,8 79,1 81,8 77,3 80,5 79,3 Diabetes mellitus 38,1 40,3 47,2 51,5 49,0 50,1 46,3 47,5 47,1 COPD 18,8 15,2 18,7 18,4 15,7 17,8 17,1 17,2 17,1 Asthma bronchiale 8,9 4,5 7,4 4,1 5,7 3,6 6,8 4,0 5,0 Patienten insgesamt: ; alle Angaben in Prozent; Mehrfachangaben möglich; ein ACS konnte letztmalig 2015 dokumentiert werden. Geschlecht Mit Ausnahme eines akuten Koronarsyndroms treten alle Begleiterkrankungen bei weiblichen und männlichen KHK-Patienten unterschiedlich häufig auf. Frauen sind häufiger als Männer von einer Hypertonie, einer chronischen Herzinsuffizienz oder einem Asthma bronchiale betroffen. Bei Männern sind dagegen deutlich häufiger ein Herzinfarkt, eine arterielle Verschlusskrankheit, ein Schlaganfall, eine Fettstoffwechselstörung oder ein Diabetes mellitus dokumentiert. Begleiterkrankungen im Zeitverlauf Im Rahmen des vorliegenden Berichts wurde der zeitliche Verlauf der Häufigkeit ausgewählter Begleiterkrankungen vom Beginn des DMP bis zum Jahr 2016 untersucht. Zwischen 2004 und 2016 verringert sich der Anteil von Patienten im DMP KHK deutlich, bei denen ein Herzinfarkt oder ACS dokumentiert ist. Auch derjenige von Patienten mit einer Herzinsuffizienz weist einen tendenziell rückläufigen Trend auf. Demgegenüber wächst im Zeitverlauf der Anteil von Patienten mit einer COPD und vor allem mit einem Diabetes mellitus stark. Deutlich seltener wurden ein Diabetes mellitus oder eine Herzinsuffizienz bei den KHK-Patienten 2006 und 2007 dokumentiert. Dies mag daran liegen, dass entsprechend geringer belastete Patienten in diesen beiden Jahren in das DMP eingeschrieben wurden. Über die Jahre der DMP-Teilnahme sowie innerhalb der ersten beiden Jahre geht zudem die Inzidenz eines Herzinfarkts, eines ACS oder eines Schlaganfalls alleine sowie eines damit verbundenen Sterbefalls (kombinierter Endpunkt) stark zurück. 61

62 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT Prävalenz ausgewählter Begleiterkrankungen 50 % Herzinfarkt ACS Schlaganfall Herzinsuffizienz Diabetes mellitus COPD INZIDENZ AUSGEWÄHLTER BEGLEITERKRANKUNGEN SOWIE EINES KOMBINIERTEN ENDPUNKTES Erste Dokumentation insgesamt Herzinfarkt ACS Schlaganfall komb. Endpunkt Einschreibung n % n % n % n % n Kohorte 2004/ , , , , / , , , , / , , , , / , , , , / , , , , Erste Dokumentation innerhalb der ersten beiden Jahre 2004/ , , , / , , , , / , , , , / , , , , / , , , , Basis: alle Patienten der jeweiligen Einschreibekohorten; erste Dokumentation: keine Dokumentation einer der genannten Begleiterkrankungen bei Einschreibung; kombinierter Endpunkt: Herzinfarkt, ACS, Schlaganfall oder Tod. Schmerzsymptomatik und Risikofaktoren nach Alter und Geschlecht Bei der Schmerzsymptomatik und den Risikofaktoren innerhalb der KHK-Kohorte zeigt sich, dass eine stabile Angina pectoris-symptomatik bei Frauen etwas häufiger als bei Männern nachgewiesen ist. Diese stabile Symptomatik liegt bei Frauen auch etwas häufiger in den Schweregraden CCS 2 und 3 vor. Bei älteren KHK- Patienten besteht ebenfalls etwas öfter eine stabile Symptomatik. 62

63 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT HÄUFIGKEIT EINER ANGINA PECTORIS-SYMPTOMATIK UND VON RISIKOFAKTOREN NACH ALTER UND GESCHLECHT Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. stabile Angina pectoris-symptomatik instabile Angina pectoris-symptomatik 7,6 6,9 6,9 6,4 8,3 7,1 7,8 6,8 7,2 1,1 1,2 1,0 0,9 0,8 0,9 0,9 1,0 1,0 BMI 30 kg/m 2 43,0 40,3 38,8 34,8 28,7 23,7 34,1 31,9 32,7 Rauchen (aktuell) 29,6 30,5 13,9 14,9 4,3 5,8 11,8 15,9 14,4 Eine instabile Angina pectoris-symptomatik ist dagegen nahezu unabhängig von Alter und Geschlecht bei lediglich knapp einem Prozent der KHK-Patienten dokumentiert. Übergewicht mit einem BMI ab 30 kg/m 2 ist bei weiblichen Patienten häufiger als bei männlichen. Übergewicht und Alter finden sich auffallend häufiger bei stark übergewichtigen KHK-Patienten in der Altersgruppe bis zu 65 Jahren als in den älteren Altersgruppen. Männliche und jüngere KHK-Patienten rauchen häufiger. So reduziert sich der Raucheranteil in der Gruppe der 76-Jährigen und älteren bis zu einem Siebtel der Größe, die in der Gruppe bis zu 65 Jahren vorliegt. Es ist davon auszugehen, dass rauchende Patienten eine geringere Überlebenswahrscheinlichkeit haben. Vergleicht man epidemiologische Daten, die Angaben zu rauchenden Krankenhauspatienten mit einem Herzinfarkt machen, ist der Raucheranteil unter den KHK-Patienten im DMP deutlich geringer. Insgesamt lässt sich im DMP Koronare Herzkrankheit über die Jahre eine geringere Prävalenz für Herzinfarkte/ACS und Herzinsuffizienz bei einer Zunahme der Raten für COPD und vor allem Diabetes mellitus feststellen. Auch treten kardiovaskuläre Ereignisse bzw. Sterbefälle bei solchen Patienten, die ohne eine entsprechende Vorbelastung in das DMP eingeschrieben wurden, seltener auf. Es muss jedoch offen bleiben, inwieweit dies auf eine verbesserte Sekundärprophylaxe innerhalb des DMP zurückzuführen ist. Sicherlich spielen hier außerdem eine selektive Aufnahme sowie Verbleiben von KHK-Patienten im DMP eine bedeutende Rolle. Rund die Hälfte der KHK-Patienten haben eine Schulung in Anspruch genommen. 5.4 Patientenschulungen Die Teilnahme der Patienten an Schulungen gehört zu den Versorgungsinhalten des DMP. Dies gilt insbesondere, wenn ein Patient aus ärztlicher Sicht von einer solchen Maßnahme profitieren kann. Die Dokumentationen zeigen, in welchem Ausmaß KHK-Patienten, die zusätzlich an Diabetes mellitus oder einer Hyperto- nie erkrankt sind, eine Schulung empfohlen sowie ob diese auch bereits absolviert wurde. Aussagen zu jemals wahrgenommenen Schulungen sind nur für solche Patienten möglich, die bis Ende Juni 2008 eingeschrieben wurden. 63

64 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT Insgesamt zeigt sich, dass bis zu einem Fünftel der KHK-Patienten mit Hypertonie bzw. Diabetes mellitus von einer Schulung profitieren könnte. Rund die Hälfte der KHK-Patienten mit einer entsprechenden Begleiterkrankung hat die jeweils entsprechende Schulung bereits wahrgenommen. Häufigkeit von Schulungen 60% 50% 51,5 46,3 40% 30% 20% 20,1 17,8 10% 0% Diabetes - Schulung empfohlen wahrgenommen Hypertonie - Schulung Im DMP KHK lassen sich hohe Verordnungsraten bei der sekundärpräventiven Medikation feststellen. 5.5 Medikamentöse Therapie Die meisten Qualitätsziele im DMP KHK beziehen sich auf die Verordnung KHK-spezifischer Wirkstoffe. Insgesamt gibt es sehr hohe Raten für die Verordnungen der einzelnen Wirkstoffklassen. Im folgenden Abschnitt werden medikamentöse Verordnungen differenziert betrachtet. Geschlecht Die Verordnungsraten fallen meist bei den männlichen Patienten deutlich höher aus als bei den weiblichen. Ausnahmen hiervon bestehen nur bei den Sartanen, den Diuretika und den zusammenfassend auszuweisenden sonstigen Medikamenten, die jeweils Frauen häufiger erhalten. Der größte geschlechtsspezifische Unterschied von 8,3 Prozentpunkten besteht bei der Statinverordnung (9,8 Prozentpunkte in der Gruppe der Patienten bis 65 Jahre). Dieser Effekt zugunsten männlicher Patienten resultiert angesichts der höheren Herzinfarkthäufigkeit vermutlich aus verstärkten sekundärprophylaktischen Bemühungen. 64

65 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT HÄUFIGKEIT EINER MEDIKAMENTÖSEN THERAPIE Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. KI Thrombozyten- Aggregationshemmer 75,6 85,3 79,4 86,0 80,6 85,5 79,3 85,6 83,3 1,7 orale Antikoagulanzien 2,8 3,6 5,4 6,7 8,1 9,4 6,4 6,9 6,7 Betablocker 73,7 79,8 78,6 81,1 78,8 79,9 77,7 80,2 79,3 2,2 Längsschnittanalyse für Patienten mit entsprechenden Ausgangswerten 2010 sowie kontinuierlicher Teilnahme bis 2015; Ausgangswert gemittelt; ACE-Hemmer Mw: Mittelwert, SD: Standardabweichung, 62,9 71,7 adj.: 65,7 adjustiert 72,1 für Alter 68,0 und Geschlecht, 71,9 95 % 66,4 CI: 95-Prozent-Vertrauensintervall 71,9 69,9 2,9 Sartane 6,8 5,7 9,2 7,2 8,9 7,2 8,6 6,7 7,4 Betablocker + ACE- Hemmer/Sartane 51,9 62,4 56,5 62,4 57,8 61,0 56,3 61,8 59,8 3,8 Diuretika 31,6 30,2 38,9 36,5 40,6 37,9 38,7 35,5 36,6 0,6 Statine 70,1 79,9 73,6 81,0 70,1 77,6 71,0 79,3 76,3 1,1 sonstige Medikation 63,4 61,8 69,3 66,7 73,4 70,9 70,4 66,9 68,2 Mehrfachangaben möglich, Kontraindikationen (KI) berücksichtigt; Daten zur Verordnung von Diuretika nur für Patienten, die parallel im DMP Diabetes Typ 2 betreut werden. Alter Mit Ausnahme von Statinen werden älteren Patienten die aufgeführten Wirkstoffe häufiger verordnet als jüngeren Patienten. Dies zeigt sich vor allem bei den oralen Antikoagulanzien und den sonstigen Medikamenten. Dieser Befund erscheint vor dem Hintergrund einer im höheren Alter zunehmenden Multimorbidität plausibel. Für die Kombinationsverordnung aus Betablockern und ACE-Hemmern oder Sartanen deuten die Ergebnisse auf eine schwache Interaktion von Alter und Geschlecht hin: Ältere männliche Patienten erhalten diese Kombination etwas seltener, ältere weibliche etwas häufiger als die Patienten jeweils gleichen Geschlechts in der jüngsten Altersgruppe. Hierzu passt auch der Befund, dass weibliche KHK-Patientinnen, die im Mittel über dreieinhalb Jahre älter als die männlichen Patienten sind, zu einem höheren Anteil von einer chronischen Herzinsuffizienz betroffen sind. Begleiterkrankungen Von besonderer klinischer Relevanz sind die Teilgruppen der KHK-Patienten mit den Begleiterkrankungen Herzinfarkt, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus. Hier sind die Verordnungshäufigkeiten in der Regel höher als in dem Gesamtkollektiv aller KHK-Patienten. Unabhängig von dem Vorliegen einer der hier betrachteten Begleiterkrankungen lassen sich wie bereits in der Gesamtgruppe aller KHK-Patienten fast durch- gängig deutlich höhere Verordnungsraten bei den männlichen Patienten nachweisen. Lediglich sonstige Medikamente erhalten männliche KHK-Patienten auch bei Vorliegen einer dieser drei Begleiterkrankungen seltener als weibliche. In Bezug auf das Alter zeigt sich der Effekt, dass ältere KHK-Patienten mit einer der genannten Begleiterkrankungen in der Regel intensiver medikamentös versorgt werden. 65

66 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT HÄUFIGKEIT EINER MEDIKAMENTÖSEN THERAPIE BEI BEGLEITERKRANKUNGEN Alter (Jahre) alle w m w m w m w m insg. Herzinfarkt Thrombozyten-Aggregationshem. 92,5 93,4 91,0 91,4 89,1 90,4 90,4 91,7 91,3 Betablocker 86,6 88,3 87,6 87,4 85,4 84,9 86,2 86,8 86,6 ACE-Hemmer oder Sartane 74,0 79,5 74,6 78,8 75,0 76,8 74,7 78,2 77,2 Betablocker + ACE-Hemmer/Sart. 67,7 73,1 68,5 71,2 66,9 67,9 67,5 70,6 69,7 Statine 86,3 89,0 85,0 87,5 80,6 83,8 83,0 86,6 85,6 sonstige Medikation 69,4 65,0 72,8 69,0 76,4 72,9 73,9 69,1 70,5 Herzinsuffizienz Thrombozyten-Aggregationshem. 79,2 86,7 82,8 86,7 82,3 86,4 82,1 86,5 84,8 Betablocker 80,6 87,3 84,3 86,9 82,0 83,9 82,3 85,4 84,2 ACE-Hemmer oder Sartane 71,4 80,0 74,3 80,2 74,6 77,6 74,2 78,8 77,0 Betablocker + ACE-Hemmer/Sart. 62,0 73,2 65,0 72,1 63,7 68,0 63,8 70,1 67,7 Statine 74,1 82,3 77,3 82,5 70,2 78,5 71,9 80,3 77,1 sonstige Medikation 73,9 74,6 77,4 76,1 79,1 78,9 78,2 77,3 77,7 Diabetes mellitus Thrombozyten-Aggregationshem. 75,0 83,7 79,0 84,8 80,2 84,8 79,0 84,5 82,5 Betablocker 75,7 80,8 79,3 81,2 79,2 80,2 78,7 80,7 80,0 ACE-Hemmer oder Sartane 70,2 75,7 71,2 76,0 72,0 74,9 71,5 75,4 74,0 Betablocker + ACE-Hemmer/Sart. 57,3 65,3 59,6 64,5 60,0 63,0 59,4 64,1 62,4 Statine 72,1 79,6 75,1 81,1 71,1 77,5 72,3 79,2 76,7 sonstige Medikation 64,3 63,4 69,2 66,9 71,4 69,8 69,7 67,3 68,1 Mehrfachangaben möglich, Kontraindikationen berücksichtigt. Medikamentöse Therapie im zeitlichen Verlauf Bei allen Medikationen nimmt die Verordnungshäufigkeit während der DMP-Teilnahme deutlich zu. Am stärksten ausgeprägt ist dies bei den ACE-Hemmern/ Sartanen sowie den Statinen. In einer Reihe von Längs- schnittanalysen wurde untersucht, wie stark sich die Verordnungsraten bei Patienten mit kontinuierlicher Teilnahme zwischen 2010 und 2016 und ausgewählten Begleiterkrankungen verändert haben. 66

67 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT Thrombozyten-Aggregationshemmer (TAH) Bei der TAH-Verordnung zeigt sich über die Jahre in den hier beobachteten Patientengruppen eine durchschnittliche Erhöhung der Verordnungsraten um insgesamt etwa 4 %, so dass gegen Ende des Beobachtungszeitraums Raten bis zu 90 % erreicht werden. Der stärkste Zuwachs ist in der Gruppe der Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom zu erkennen (+ 4,9 Prozentpunkte); das höchste Niveau bei KHK-Patienten mit einem Herzinfarkt bzw. denen mit einer AVK. Statine Hier erhöht sich die Verordnungsrate durchschnittlich ungefähr um 6,3 % auf ein Niveau von im Mittel etwa 84 %. Auch hier werden die höchsten Raten in den Gruppen der Patienten mit einem Herzinfarkt oder einer AVK erreicht sowie der stärkste Zuwachs ebenfalls bei Patienten mit einem ACS beobachtet. Verordnung von TAH und Statinen im Zeitverlauf TAH Statine Diabetes mellitus 80,3 84,4 74,7 80,8 Herzinfarkt 87,0 90,2 82,2 86,9 akutes Koronarsyndrom * 81,0 85,9 72,8 80,7 Schlaganfall 83,2 87,0 78,1 84,4 arterielle Verschlusskrankheit 84,9 88,8 80,0 86, % % Halbjahr 2016 *: ACS nur bis zum 1. Hj dokumentierbar Betablocker Die größten Zuwächse der Raten lassen sich für die Verordnung von Betablockern nachweisen. Hier liegt der mittlere Zuwachs in dem Beobachtungszeitraum unter den kontinuierlich betreuten KHK-Patienten bei 6,3 %. Es wird ein Niveau von etwa 85 % erreicht. Die Verordnungsraten sind bei Patienten mit einem Herzinfarkt oder einer Herzinsuffizienz am höchsten, die stärksten Erhöhungen zeigen sich für die Verordnung von Betablockern bei Patienten mit einem ACS, Schlaganfall oder einer AVK. ACE-Hemmer Die Verordnung von ACE-Hemmern nimmt über die Zeit, auch bedingt durch den Einschluss der Sartane (seit dem 2. Halbjahr 2015), um durchschnittlich 8,5 % zu. Das am Ende erreichte Niveau liegt hier im Mittel bei knapp 78 %, wobei die höchsten Raten bei Pati- enten mit einem Schlaganfall oder einer AVK zu sehen sind. Der maximale Zuwachs erfolgt allerdings ein weiteres Mal in der Gruppe der KHK-Patienten mit einem ACS. 67

68 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT Verordnung von Betablockern und ACE-Hemmern im Zeitverlauf Diabetes mellitus Herzinfarkt Betablocker 76,9 83,2 82,7 87,6 ACE-Hemmer** 68,3 76,6 70,9 78,1 akutes Koronarsyndrom* 76,6 83,7 66,6 76,0 Schlaganfall 77,5 84,6 71,2 80,0 arterielle Verschlusskrankheit 78,9 85,4 70,5 79,9 Herzinsuffizienz 79,6 85,6 71,6 79, Halbjahr % % *ACS nur bis zum 1. Hj dokumentierbar; ** ab dem 2. Hj inkl. Sartanen Die Ergebnisse aus diesen Analysen unterstützen somit die Annahme, dass die sekundärpräventiven Bemühungen der in das DMP einbezogenen Ärzte zum Teil deutlich intensiviert wurden. Zwei Drittel aller KHK-Patienten haben einen normotonen Blutdruck unter 140/90 mmhg. Nur bei etwa sechs Prozent der Patienten ist ein Wert ab 160/100 mmhg nachgewiesen. 5.6 Befunde: Blutdruckeinstellung Klinische Leitlinien fordern, insbesondere für KHK- Patienten mit zusätzlichen Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Herz- oder Niereninsuffizienz einen systolischen Blutdruck von 130mmHg möglichst zu unterschreiten. Im DMP erreichen derzeit 38 % der Patienten insgesamt bzw. 37,6 % von denen mit einem Herzinfarkt / ACS, einem Schlaganfall oder einer Herzinsuffizienz einen niedrigeren Blutdruckwert. Für zwei Drittel aller KHK-Patienten (66,6 %) ist in der aktuellen Folgedokumentation ein normotoner Blutdruck, also ein Wert unter 140/90 mmhg angegeben. Bei mehr als jedem vierten Patienten (27,2 %) liegt allerdings der Blutdruck in dem Bereich zwischen 140/90 und 159/99 mmhg, bei 6,3 % darüber. 68

69 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT BLUTDRUCK NACH ALTER UND GESCHLECHT Alter (Jahre) alle sys./dia. Blutdruck (mmhg) w m w m w m w m insg. < 120/80 11,3 9,9 8,9 9,3 8,6 10,5 9,2 9,9 9,7 120/80 129/84 29,5 28,1 25,6 25,3 24,8 25,7 25,9 26,3 26,2 130/85 139/89 29,8 30,6 30,7 31,5 30,4 30,6 30,4 30,9 30,7 140/90 159/99 24,1 25,9 27,9 27,8 28,6 27,1 27,6 27,0 27,2 160/ /109 4,2 4,6 5,5 5,0 6,0 5,0 5,5 4,9 5,1 180/110 0,9 0,9 1,3 1,0 1,6 1,1 1,4 1,0 1,1 RR sys < 130 mmhg 43,2 40,7 36,3 36,2 34,8 37,3 36,8 38,0 37,6 Blutdruckwerte ab 140/90 mmhg sind bei weiblichen etwas häufiger als bei männlichen KHK-Patienten nachgewiesen. Es besteht außerdem ein Zusammenhang mit dem Alter der Patienten. Jüngere KHK- Patienten weisen häufiger niedrige, ältere Patienten dagegen hohe Blutdruckwerte auf. Dieser Effekt ist bei Frauen noch etwas ausgeprägter als bei Männern. Blutdruck im zeitlichen Verlauf Bei einer Betrachtung aller Patienten zeigt sich, dass gegenüber 63,2 % bei Einschreibung zum Zeitpunkt der aktuellen Folgedokumentation 66,6 % der Patienten normotone Werte aufweisen. Für Patienten mit einer arteriellen Hypertonie erhöht sich dieser Anteil von 61,8 auf 65,7 %. Blutdruck im Zeitverlauf Blutdruck (mmhg), systolisch diastolisch /1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 15/1 15/2 16/1 16/2 RR sys2010 (mmhg): < < 140 <

70 5. DMP KORONARE HERZKRANKHEIT Die Blutdruckveränderung wurde zudem für jene Patienten genauer analysiert, die zwischen 2011 und 2016 über eine Zeitdauer von mindestens sechs Jahren an dem DMP teilnahmen und zwischen 2012 und 2016 in jedem Halbjahr kontinuierlich, also mindestens einmal dokumentiert wurden. Die Analyse bestätigt, dass in einer Teilgruppe von Patienten mit sehr hohen Ausgangswerten des systolischen Blutdrucks deutliche Absenkungen sowohl des systolischen als auch des diastolischen Blutdrucks über die Beobachtungszeit auftreten. Dieser Effekt ist unabhängig vom Alter und Geschlecht der Patienten. Über eine Beobachtungsdauer von mindestens sechs Jahren ist bei den meisten Patienten, die kontinuierlich an dem DMP teilnehmen, eine Absenkung beider Blutdruckwerte festzustellen. Um die im Zeitverlauf des DMP erzielten deutlichen Verbesserungen der Blutdrucksituation weiter zu beschreiben, erfolgte zusätzlich eine Längsschnittanalyse der Veränderung der Blutdruckwerte bei Patienten mit ausgewählten kardiovaskulären Begleiterkrankungen in der Vorgeschichte und kontinuierlicher Teilnahme zwischen 2011 und Die durchschnittliche Absenkung des systolischen Blutdrucks über die Zeit beträgt in den drei Patientengruppen mit einem Herzinfarkt, einem Schlaganfall oder einer Herzinsuffizienz bei einem systolischen Ausgangswert von in der Regel etwas über 130 mmhg bis zu 1,1 mmhg. Bei den KHK- Patienten mit Herzinfarkt oder Herzinsuffizienz wird ein Wert unter 130 mmhg systolisch erreicht. Parallel hierzu sinkt in den drei Gruppen der durchschnittliche diastolische Blutdruck von durchschnittlich knapp 77 auf etwas über 76 um bis zu 0,9 mmhg. In dieser auf einen engen Bereich fokussierten Betrachtung ist außerdem zu sehen, dass die Blutdruck-Absenkung stufenförmig verläuft, wobei Phasen des Absinkens meist in den Zeitraum des 2. Halbjahres und die leichteren Anstiege in den des 1. Halbjahres fallen. Blutdruck im Zeitverlauf bei Begleiterkrankungen Blutdruck (mmhg), systolisch 132,0 131,5 131,0 130,5 130,0 129,5 129,0 78,0 diastolisch 77,5 77,0 76,5 76, /1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 15/1 15/2 16/1 16/2 Begleiterkrankung: Herzinfarkt Schlaganfall Herzinsuffizienz 70

71 6 DMP ASTHMA BRONCHIALE Patienten: , davon 11 % unter 18 Jahre Veränderung zum Vorjahr: neu im DMP: geschätzte Teilnehmerquote: 27 % Ø Alter: Erw. 53,8 Kinder 11,7 Jahre Ø Teilnahmedauer: 5 Jahre Hausärzte 28 Krankenhäuser 188 pneumologische Fachärzte, 382 pädiatrische Fachärzte Disease Management Programme Nordrhein

72 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE 6 DMP ASTHMA BRONCHIALE Versorgungsqualität: Im Vergleich zum Jahr 2015 sind die Zielerreichungsquoten konstant geblieben. Der Anteil der Patienten mit einer wahrgenommen Asthma-Schulung geht geringfügig zurück. Patienten, die bereits länger am DMP teilnehmen, erreichen bei den vorgegebenen Qualitätszielen vielfach bessere Werte. Patienten, die von einem pneumologisch qualifizierten Arzt betreut werden, erreichen bis auf die Wahrnehmung von Schulungsangeboten alle geforderten Zielquoten. Dies gilt auch für die pädiatrisch betreuten Kinder und Jugendlichen. Symptomkontrolle: Die Mehrheit der DMP-Teilnehmer weist aufgrund einer effektiven Therapie akut keine ausgeprägte Asthma-Symptomatik auf. Bei den Kindern und Jugendlichen ist dieser Anteil mit 70 % noch um 11 Prozentpunkte höher als bei den erwachsenen DMP-Teilnehmern mit knapp 59 %. Therapie und Schulung: Die medikamentöse Therapie erfolgt in Abhängigkeit vom Alter und der Symptomhäufigkeit der jeweiligen Patienten. Kinder und Jugendliche, die lange am DMP teilnehmen, erhalten weniger inhalative Steroide. Geschult werden insbesondere Patienten mit einer vergleichsweise geringen Symptomkontrolle sowie Patienten, die von Ärzten mit einer Schulungsberechtigung betreut werden. Das DMP Asthma bronchiale zeichnet sich durch ein besonders junges Patientenklientel aus. Das Geschlechterverhältnis variiert in Abhängigkeit vom Alter. Minderjährige Patienten werden hauptsächlich von Pädiatern betreut. 6.1 Allgemeine Patientenmerkmale Im Jahr 2016 werden insgesamt Patienten mit Asthma bronchiale in dem DMP betreut, dies erfolgt in Bezug auf die erwachsenen Patienten überwiegend in hausärztlichen Praxen, während Kinder und Jugendliche größtenteils in pädiatrischen Praxen betreut werden. 72

73 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE Patientengruppen im DMP Alter (5 9 / / Jahre) 28,7 37,9 33,4 K/J (18 40 / / 61 Jahre) 22,6 41,6 35,8 Erw Geschlecht (weiblich / männlich) 36,6 63,4 K/J 65,6 34,4 Erw Betreuungszeit im DMP (< 3 / 3 < 8 / 8 Jahre) 45,3 44,1 10,6 K/J 33,4 40,3 26,3 Erw Betreuung nicht pädiatrisch / pädiatrisch 11,6 88,4 K/J durch HA / pneumo. qual. FA 81,0 19 Erw % Von allen im DMP Asthma bronchiale betreuten Patientinnen und Patienten sind 11,2 % (12.511) Kinder und Jugendliche. Die größte Gruppe unter den Kindern und Jugendlichen stellen mit knapp 38 % die 10- bis 13-Jährigen dar. Bei den Erwachsenen findet sich die größte Gruppe der DMP-Teilnehmer (42 %) im mittleren Alter von 41 bis 60 Jahren. Unter den jüngeren Patienten gibt es mehr männliche Patienten in der DMP-Gruppe, während sich im Erwachsenenalter dieses Verhältnis umkehrt. Diese Altersverteilung ist aus zahlreichen epidemiologischen Studien bekannt. Rund ein Viertel der im DMP betreuten Erwachsenen ist bereits acht Jahre oder länger im Programm eingeschrieben. Etwa 88 % der jungen Asthma-Patienten werden pädiatrisch betreut, erwachsene Patienten werden hingegen meistens von Hausärzten (83 %) und nicht von pneumologisch qualifizierten Fachärzten behandelt. Während der Altersunterschied zwischen männlichen und weiblichen Kindern und Jugendlichen im DMP nur gering ist, beträgt er zwischen männlichen und weiblichen Erwachsenen im Mittel etwa dreieinhalb Jahre. Altersverteilung nach Geschlecht Alter (in Jahren) 50 Männer Frauen Anzahl 73

74 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE Eine wichtige Säule der strukturierten Versorgung ist die Definition verschiedener Qualitätsmerkmale der Patientenversorgung. Ob die Ziele erreicht werden, hängt von den Patietenmerkmalen und der ärztlichen Betreuung ab. Kinder und Jugendliche erreichen die Zielwerte häufiger. 6.2 Versorgungsqualität Ziel des DMP ist eine indikationsgesteuerte und systematische Koordination der Behandlung chronisch Kranker mit Asthma bronchiale. Die Therapie soll die krankheitsbezogene Lebensqualität der Patienten erhöhen und zu einer gesteigerten Lebenserwartung beitragen. Eine wichtige Bedeutung in der Versorgung von Asthma-Patienten kommt den zwischen den Vertragspartnern vereinbarten Qualitätszielen zu. Ziele im Rahmen der patientenbezogenen Qualitätssicherung sind: Anteil der Patienten mit guter Symptomkontrolle steigern, notfallmäßige stationäre Behandlungen vermeiden, Anteil der Patienten erhöhen, bei denen die Inhalationstechnik regelmäßig überprüft wird, Die Ergebnisse der qualitätszielbezogenen Analysen werden nach Erwachsenen bzw. Kindern und Jugendlichen getrennt dargestellt, um die altersabhängigen Erkrankungsmerkmale und Begleiterkrankungen berücksichtigen zu können. Zusätzlich wird die Quali- Anteil der Patienten mit inhalativen Glukokortikosteroiden (ICS) als Dauermedikation erhöhen, Anteil der Patienten mit schriftlichem Selbstmanagementplan erhöhen, Anteil geschulter Patienten erhöhen. tätszielerreichung, abhängig von der jeweiligen Fragestellung, getrennt nach Geschlecht der Patienten, der DMP-Teilnahmedauer und dem Versorgungsschwerpunkt des behandelnden Arztes analysiert und mit den Vorjahreswerten verglichen. Erreichen der Qualitätsziele gute Symptomkontrolle 69,5 88,7 86,6 Vermeidung stationärer Notfälle 99,2 99,3 99,3 Überprüfung der Inhalationstechnik ICS als Dauermedikation 76,5 78,0 89,7 93,1 85,0 85,6 Selbstmanagementplan 64,8 67,7 91,6 Schulungsempfehlung wahrgenommen Schulungsempfehlung wahrgenommen (jemals) Kinder und Jugendliche Erwachsene Qualitätsziel insgesamt 45,9 49,1 48,4 60,5 51,7 53, % 74

75 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE Zielerreichung nach Untergruppen Im DMP Asthma bronchiale unterscheidet sich die Höhe der bei den einzelnen Indikatoren erreichten Raten sehr stark zwischen Teilgruppen der Patienten. Alter und Geschlecht Bei den patientenbezogenen Qualitätszielgrenzwerten erreichen erwachsene Asthma-Patienten lediglich das Ziel Vermeidung stationärer Notfallbehandlungen. Die Teilgruppe der Kinder und Jugendlichen erreicht hingegen bis auf die Wahrnehmung von Schulungsempfehlungen alle Zielgrenzwerte bzw. verfehlt sie nur sehr knapp bei Überprüfung der Inhalationstechnik. Die auffällig abweichenden Werte bei guter Symptomkontrolle je nach Altersgruppe sind bedingt durch unterschiedliche Auswertungsalgorithmen der beiden Subgruppen. Die geschlechtsspezifischen Unterschiede bei der Zielerreichung sind gering. Bei den Indikatoren gute Symptomkontrolle, Inhalationstechnik überprüfen sowie schriftlichen Selbstmanagementplan ausstellen erreichen die männlichen DMP-Teilnehmer die besseren Ergebnisse. Bei ICS als Dauermedikation weisen Frauen geringfügig günstigere Werte auf. ERREICHEN DER QUALITÄTSZIELE DIFFERENZIERT NACH PATIENTENGRUPPEN Zielerreichung gute Symptomkontrolle stationäre Notfälle vermeiden a Inhalationtechnik überprüft b ICS als Dauermedikation c Selbstmanagementplan Schulungsempfehlung wahrgenommen insgesamt K / J Erw aktuell d jemals Ziel erreicht (n) Ziel gültig (n) Zielquote k. V. k. V k. V erreicht 69,5 88,7 99,3 78,0 85,6 67,7 48,4 53, erreicht 69,3 89,4 99,3 78,3 85,3 67,8 49,4 54,0 in Teilgruppen Geschlecht weiblich 68,1 88,4 99,3 77,6 85,8 67,2 49,0 52,9 männlich 70,3 89,2 99,4 78,6 85,4 68,8 47,7 53,5 DMP seit (Jahren) < 3 66,0 89,2 99,3 78,9 85,5 58,4 45,7 45,6 3 bis < 8 71,9 89,4 99,4 78,1 85,1 69,7 50,6 54,6 8 74,3 87,1 99,2 76,5 86,6 76,9 53,3 58,3 betreut hausärztlich 65,5 89,7 99,3 73,7 82,0 60,0 39,0 44,3 pneu. qual. FA 72,6 83,0 99,4 90,4 97,1 92,8 58,2 67,1 pädiatrisch 71,1 99,2 90,5 94,3 94,3 45,4 61,1 Patienten mit aktueller Folgedokumentation; ICS: inhalative Glukokortikosteroide; a: nur Patienten, die mind. ein halbes Jahr im DMP eingeschrieben sind; b: nur Patienten mit einer inhalativen Asthma-Medikation; c: nur Patienten, welche mindestens eine Dauermedikation erhalten; d: aktuell bezieht sich auf einen Zeitraum von 18 Monaten; alle Angaben in %. 75

76 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE DMP-Teilnahmedauer Positive Auswirkungen einer längeren DMP-Teilnahmedauer hinsichtlich der Qualitätszielerreichung zeigen sich vor allem bei den Kindern und Jugendlichen. Mit längerer DMP-Teilnahmedauer wird in dieser Gruppe ein besserer Asthma-Kontrollgrad erzielt. Auch ein schriftlicher Selbstmanagementplan liegt in den Patientengruppen mit längerer DMP-Teilnahmedauer erwartungsgemäß häufiger vor. Der Anteil der Patienten mit ICS als Dauermedikation und derjenige mit wahrgenommenen Asthma-Schulungen nimmt mit längerer Teilnahme ebenfalls zu. Eher geringer bei längerer DMP-Teilnehme ist der Anteil der Patienten, bei denen die Inhalationstechnik geprüft wird. Hier spielen eventuell Lerneffekte der Patienten eine Rolle, so dass für langjährige Asthma-Patienten eine Überprüfung als obsolet betrachtet wird. Betreuende Fachgruppe Des Weiteren zeigen sich Unterschiede in der Zielwert- Erreichung im Zusammenhang mit der betreuenden ärztlichen Fachgruppe. Die Gruppe von Patienten, die von einem pneumologisch qualifizierten Arzt betreut wird, erreicht bis auf die Wahrnehmung von Schulungsangeboten bei allen Qualitätszielen die geforderten Zielquoten. Dies gilt ebenso für die pädiatrisch betreuten Kinder und Jugendlichen. Vergleich der Zielerreichung zum Vorjahr Die Zielerreichungsquoten sind im Vergleich zum Jahr 2015 relativ konstant geblieben. Der Anteil der Patienten mit einer guten Symptomkontrolle unter den Erwachsenen, die Überprüfung der Inhalationstechnik sowie die Schulungsaktivitäten sind geringfügig rückläufig. Der Anteil mit einer Verordnung von ICS als Dauermedikation nimmt hingegen leicht zu. Unterschiede zwischen den Patienten beeinflussen das Entstehen und die Entwicklung eines Asthma bronchiale. Patienten mit spezifischen Risikoprofilen weisen höhere Raten an stationären Notfallereignissen auf. 6.3 Begleiterkrankungen und Risikofaktoren Im DMP Asthma bronchiale werden im Vergleich mit den übrigen DMP viele junge Patienten betreut. Daher befinden sich im Kollektiv der Asthma-Patienten auch weniger multimorbide Patienten als in denen der anderen DMP. Um relevante Unterschiede aufzuzeigen, richtet sich hier der Fokus der folgenden Analyse ausschließlich auf die erwachsenen Asthma-Patienten. Begleiterkrankungen Bei etwas über der Hälfte (53 %) der DMP-Teilnehmer ist mindestens eine der zu dokumentierenden Begleiterkrankungen nachgewiesen. Fast 40 % aller Patienten sind von Bluthochdruck betroffen, mehr als jeder vierte Teilnehmer von einer Fettstoffwechselstörung. Bei 7 % der eingeschriebenen Asthma-Patienten wurde eine chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung, bei 9 % eine koronare Herzkrankheit und bei 17 % ein Diabetes mellitus festgehalten. Männer leiden im Vergleich zu Frauen häufiger an einer Begleiterkrankung. Dies wird insbesondere in den höheren Altersstufen deutlich. 76

77 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE HÄUFIGKEIT VON BEGLEITERKRANKUNGEN BEI ERWACHSENEN PATIENTEN Jahre Jahre 61 Jahre w m w m w m alle Erwachsenen COPD 1,2 1,4 5,4 6,3 10,8 13,8 6,8 arterielle Hypertonie 6,6 8,3 32,2 37,3 66,8 68,0 39,8 Fettstoffwechselstörung 5,8 6,0 22,4 26,2 43,4 43,8 26,5 koronare Herzkrankheit 0,3 0,6 3,2 7,1 15,2 25,8 8,6 arterielle Verschlusskrankheit 0,1 0,1 0,6 0,7 2,6 3,9 1,4 chronische Herzinsuffizienz 0,2 0,2 0,9 1,2 5,0 6,1 2,4 Diabetes mellitus 3,6 3,0 13,8 16,8 27,1 32,0 17,2 Risikofaktor Über- oder Untergewicht Die Rolle des Übergewichts als Risikofaktor wird in Bezug auf Entstehen und Verlauf einer Asthma-Erkrankung kontrovers diskutiert. Eine Meta-Analyse hat ergeben, dass das Risiko für die Neuerkrankung an Asthma bronchiale bei erwachsenen Übergewichtigen (BMI 25 kg/m 2 ) bzw. stark Übergewichtigen (BMI 30 kg/ m 2 ) im Vergleich zu Normalgewichtigen (BMI 18,5 bis < 25 kg/m 2 ) um 50 % erhöht ist. Trotzdem gilt der Einfluss des Gewichtes auf den Asthma-Kontrollgrad einer bestehenden Asthma-Erkrankung noch nicht als eindeutig gesichert. Bei Kindern und Jugendlichen ist vor allem der Zusammenhang zwischen Untergewicht und schlechteren Lungenfunktionswerten sowie einem schwereren Krankheitsverlauf belegt. Bei übergewichtigen Minderjährigen zeigt sich im Vergleich hierzu ein schwächerer Effekt, jedoch sind die durchschnittlichen FEV 1 -Werte ebenfalls signifikant niedriger als bei Normalgewichtigen. Neuere alters- undgeschlechtsadjustierte Auswertungen deuten darauf hin, dass Kinder mit einem bis in das Schulalter konstant hohen BMI ein nahezu dreifaches Risiko aufweisen, später ein Asthma zu entwickeln. Das Risiko für ein allergisches Asthma liegt sogar noch deutlich darüber. Entgegengesetzt zeigt sich, dass Kinder und Jugendliche mit einem Asthma häufiger übergewichtig oder adipös sind als Vergleichspersonen ohne diese Erkrankung. Zudem weisen übergewichtige und adipöse junge Menschen eine stärker ausgeprägte Asthma- Symptomatik auf und werden häufiger stationär notfallmäßig behandelt als normalgewichtige Patienten. Zur Analyse des Gewichtes der DMP-Patienten wurde unter Berücksichtigung des Alters sowie des Geschlechts berechnet, ob diese unter-, normal-, über- bzw. stark übergewichtig sind. KÖRPERGEWICHT UND RAUCHERSTATUS Körpergewicht Kinder und Jugendliche bei Einschreibung aktuell bei Einschreibung Erwachsene aktuell untergewichtig 7,9 7,1 1,4 1,4 normalgewichtig 70,6 66,8 33,1 30,9 übergewichtig 11,5 13,4 35,3 35,3 stark übergewichtig 10,0 12,7 30,2 32,4 Rauchen als Raucher dokumentiert 0,7 0,9 17,8 16,5 77

78 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE Es zeigt sich hier, dass ungefähr 71 % der Kinder und Jugendlichen bei DMP-Einschreibung als normalgewichtig eingestuft werden können. In der letzten Folgedokumentation liegt deren Anteil bei 67 %. Während der Anteil untergewichtiger junger Patienten im DMP- Verlauf abnimmt, steigt der Anteil übergewichtiger und stark übergewichtiger Patienten. 33 % der Erwachsenen waren bei DMP-Einschreibung normalgewichtig. Der Wert sinkt leicht (31 %). Der Anteil stark übergewichtiger erwachsener Astma-Patienten vergrößert sich ebenfalls im DMP-Verlauf geringfügig. Risikofaktor Rauchen / Passivrauchen Tabakrauchen gilt zum einen als eigenständiger Risikofaktor für die Entwicklung von Asthma bronchiale. Zum anderen kann Rauchen den klinischen Verlauf der Erkrankung negativ beeinflussen. Auch Passivrauchen steigert das Risiko für die Genese von Atemwegserkrankungen. Bei Einschreibung waren insgesamt knapp 18 % der erwachsenen DMP-Patienten als Raucher dokumentiert. Im Verlauf der DMP-Teilnahme reduziert sich dieser Anteil geringfügig bis zur letzten Dokumentation auf 16,5 %. Soweit das Merkmal Raucher bei Kindern und Jugendlichen vom Arzt dokumentiert wurde, bezieht sich dies insbesondere bei den unter zehnjährigen Teilnehmern vermutlich auf eine Nikotinexposition des asthmakranken Kindes durch rauchende Eltern im selben Wohnbereich. Der prozentuale Anteil der jungen Raucher nimmt im Laufe der DMP- Teilnahme tendenziell von 0,7 auf 0,9 % leicht zu. 21,7 % der erwachsenen DMP-Teilnehmer wurden während ihrer gesamten DMP-Teilnahme mindestens einmal als Raucher klassifiziert. Stationär behandelte Notfallereignisse Die Häufigkeit stationärer Notfallereignisse ist unter den genannten Risiken jeweils geringfügig erhöht. Bei Vorliegen einer Begleiterkrankung steigt sie von 0,8 auf 1,3 %, bei aktuellem Rauchen von 1 % auf 1,3 % und bei starkem Übergewicht von 1 % auf 1,2 %. Die aktive Teilnahme der Patienten an der Therapie ist insbesondere bei chronischen Krankheiten sehr bedeutsam. Die Schulungsbeteiligung kann noch weiter verbessert werden. Bestimmte Patientengruppen nehmen häufiger an Schulungen teil als andere: Schwer erkrankten Patienten wird häufiger eine Schulung empfohlen. 6.4 Patientenschulungen Patientenschulungen innerhalb des DMP Asthma bronchiale stärken die Selbstkompetenz der Patienten bzw. der betroffenen Eltern im Sinne eines patient empowerment. Asthmaspezifischen Schulungsangeboten sollen nach einer vom behandelnden Arzt ausgesprochenen Empfehlung 70 % der Patienten innerhalb eines Jahres Folge leisten. Dieser Wert wird allerdings mit 48,4 % deutlich unterschritten. Zudem bleibt unklar, ob die vereinbarten Schulungstermine, die als wahrgenommen dokumentiert sind, auch tatsächlich komplett oder nur zum Teil absolviert wurden. Die Dokumentationen zeigen zudem, dass immerhin 70 % der aktuellen DMP-Teilnehmer bisher noch nicht an einer Patientenschulung im Verlauf des DMP teilgenommen haben. Hier besteht ein hohes Maß an Verbesserungspotenzial. 15 % der aktuellen DMP-Teilnehmer wurden im Jahr 2016 geschult. 78

79 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE JAHR DER LETZTEN ASTHMA-SCHULUNG letzte dokumentierte Schulung nie alle n in % 0,2 1,1 2,1 1,3 1,4 1,5 1,3 1,4 1,8 2,5 15,4 70,2 100,0 Berücksichtigt werden im Jahr 2016 betreute Asthma-Patienten mit aktueller Folgedokumentation; nie = keine Dokumentation im DMP-Verlauf. Patientenschulungen nach Teilgruppe Das Ausmaß, in dem eine Schulung empfohlen und wahrgenommen wird, hängt stark vom Alter der Patienten und davon ab, ob die Patienten von schulungsberechtigten Ärzten betreut werden oder nicht. Außerdem scheint auch ein Einfluss der Symptomkontrolle zu bestehen. Asthma-Schulungen werden Kindern und Jugendlichen deutlich häufiger als erwachsenen Patienten empfohlen. Dies gilt sowohl für die innerhalb der letzten 18 Monate ausgestellten Empfehlungen (32 vs. 14 %) als auch für die jemals ausgestellten Schulungs- empfehlungen (67 vs. 43 %). Der Anteil der Patienten, welche eine in den letzten 18 Monaten empfohlene Schulung auch tatsächlich wahrgenommen haben, liegt bei jungen DMP-Patienten hingegen etwas niedriger: 46 % der Kinder und Jugendlichen bzw. 49 % der Erwachsenen kommen einer Empfehlung zur Schulungsteilnahme in jüngerer Vergangenheit nach. Für die jemals wahrgenommenen Asthma-Schulungen zeigt sich hier ein Trend zugunsten der Kinder und Jugendlichen (57 vs. 49 %). PATIENTENSCHULUNGEN NACH ALTER, BETREUUNG UND SYMPTOMKONTROLLE Schulung in den letzten 18 Monaten empfohlen in den letzten 18 Monaten wahrgenommen jemals empfohlen jemals nach Empfehlung wahrgenommen Altersgruppe / Betreuung Kinder und Jugendliche 31,6 45,9 66,7 57,2 Erwachsene 14,3 49,1 43,4 49,1 durch sb. Arzt betreut 28,9 52,6 61,4 53,6 nicht durch sb. Arzt betreut 10,3 42,9 38,2 47,8 zusammen 16,2 48,4 46,0 50,4 Symptomkontrolle* ausreichend 15,1 50,1 45,5 54,2 schlecht 19,0 50,7 53,5 54,7 zusammen 15,6 50,2 46,6 54,3 *Angabe zum Kontrollgrad; sb. Arzt: schulungsberechtigter Arzt. 79

80 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE Patienten von Ärzten mit einer Schulungsberechtigung zeigen sowohl aktuell als auch jemals deutlich höhere Empfehlungs- und Wahrnehmungsraten als Patienten von Ärzten ohne eine solche Erlaubnis. Durchgängig etwas höhere Schulungsanteile sind ebenso bei Asthma-Patienten mit einer schlechten Symptomkontrolle gegenüber solchen mit ausreichender Symptomkontrolle zu erkennen, dies gilt insbesondere für die Empfehlungsraten. Hier scheinen die Ärzte einen Fokus auf schwerer erkrankte Patienten zu legen. Eine passgenaue Medikation begünstigt einen Therapieerfolg. In der Asthmatherapie unterscheidet man nach Bedarfs- und Dauermedikation. Diese werden im DMP in Abhängigkeit von Alter, Symptomhäufigkeit sowie ärztlicher Betreuung verordnet. Die asthmabezogene Medikation von Kindern und Jugendlichen ändert sich bei langjähriger Teilnahme. 6.5 Medikamentöse Therapie Als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Asthma bronchiale werden inhalative schnellwirkende Beta-2- Sympathomimetika (SABA) als Bedarfsmedikation sowie bei fortgeschrittenem Asthma ICS und ggf. zusätzlich inhalative langwirkende Beta-2-Sympathomimetika (LABA) als Langzeittherapeutika empfohlen. Zusätzlich kommen Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (LTRA; Montelukast) als additive Therapie bei niedrig dosierten ICS in Frage. Im Fall schwerer Krankheitsverläufe werden auch orale Kortikosteroide (OCS) verordnet. In der nachfolgenden Darstellung werden die Verordnungshäufigkeiten der einzelnen Wirkstoffklassen abgebildet, wenn möglich getrennt nach Bedarfs- und Dauermedikation. Zusätzlich wird gezeigt, aus welchen WirkstoffKombinationen sich ein Großteil der medikamentösen Therapien der Asthma-Patienten zusammensetzt. VERORDNUNGSHÄUFIGKEITEN Kinder und Jugendliche Erwachsene insgesamt Bedarfsmedikation SABA 88,7 69,6 71,7 ICS 5,9 13,0 12,3 LABA 3,9 9,7 9,1 OCS 23,6 10,4 11,8 Dauermedikation, Basis: alle Patienten SABA 2,9 6,7 6,3 ICS 44,5 60,6 58,8 LABA 21,9 54,0 50,4 OCS 0,6 3,1 2,8 80

81 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE VERORDNUNGSHÄUFIGKEITEN (FORTSETZUNG) Kinder und Jugendliche Erwachsene insgesamt Dauermedikation, Basis: nur Patienten unter Dauermedikation SABA 6,1 9,4 9,2 ICS 93,1 85,0 85,6 LABA 45,6 75,2 72,9 OCS 1,2 4,3 4,1 weitere Medikation LTRA 4,9 3,6 3,7 sonstige Medikation 4,9 11,0 10,3 Top 3 der kombinierten Medikation* SABA + ICS + LABA 12,3 30,9 28,9 SABA als Monotherapie 30,6 10,7 12,9 SABA + ICS 17,0 11,1 11,8 nicht medikamentöse Therapie keine asthmaspezifische Medikation 3,9 4,8 4,7 Mehrfachangaben außer bei der kombinierten Medikation möglich; * Wirkstoffe entweder als Bedarfs- oder als Dauermedikation. Altersgruppen und Medikation Unter den Kindern und Jugendlichen erhalten fast 89 % der Patienten die empfohlene Bedarfsmedikation mit SABA. Der Anteil der erwachsenen Patienten mit einer SABA-Medikation liegt im Vergleich hierzu mit 70 % deutlich niedriger. 45 % aller Kinder und Jugendlichen sowie knapp 61 % der erwachsenen Patienten erhalten ICS als Dauermedikation. Betrachtet man nur Patienten mit einer Dauermedikation, ist der Patientenanteil, der ICS erhält, insbesondere unter den Kindern und Jugendlichen mit mehr als 93 % sehr hoch. Für die erwachsenen Asthma- Patienten liegt der Anteil etwas niedriger bei 85 %. Ein Alterseffekt tritt auch bei der Verordnung von LABA als Dauermedikation auf. Hier erhöht sich der Anteil an Patienten, welche LABA als dauerhafte Medikation erhalten, von der Altersklasse der Kinder und Jugendlichen zu jener der Erwachsenen sehr stark. Bekommt von den Kindern und Jugendlichen im Durchschnitt nur etwas mehr als jeder fünfte Patient LABA dauerhaft verordnet, so trifft dies bei den Erwachsenen auf mehr als die Hälfte der Patienten zu. Betrachtet man die Verordnung von LABA ausschließlich für Patienten, die unter einer Dauermedikation stehen, ist ebenfalls eine Differenz zu erkennen: Der Anteil mit einer LABA-Verordnung erreicht knapp 46 % bei Kindern und Jugendlichen sowie etwas über drei Viertel der Erwachsenen. OCS werden ebenfalls sowohl als Bedarfs- als auch als Dauermedikation verordnet. Bei Bedarf erhalten 24 % der Kinder und Jugendlichen sowie 10 % der Erwachsenen OCS. Als Dauermedikation, deren Einsatz nur bei besonders schweren Krankheitsverläufen indiziert ist, liegen die Verordnungsraten von OCS bei 1,2 bzw. 4,3 %. Der Wirkstoff LTRA wird 4,9 % der Kinder und Jugendlichen sowie 3,6 % der Erwachsenen verordnet. Somit kommt er nur vergleichsweise selten im Rahmen des DMP zum Einsatz. Bei den sonstigen asthmaspezifischen Wirkstoffen liegt die Verordnungsrate für Erwachsene mehr als doppelt so hoch wie bei den Kindern und Jugendlichen (11 vs. 5 %). Bei 3,9 % der Kinder und Jugendlichen sowie 4,8 % der erwachsenen Teilnehmer ist keine asthmaspezifische Medikation dokumentiert. 81

82 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE Die Analyse der häufigsten medikamentösen Kombinationstherapien des Asthma bronchiale differenziert die Wirkstoffe nicht nach Bedarfs- und Dauermedikation, da aufgezeigt werden soll, welche Wirkstoffe unabhängig von der zeitlichen Komponente besonders häufig zusammen verordnet werden. Am häufigsten zu beobachten ist eine Dreifach-Zusammensetzung der medikamentösen Therapie aus SABA, ICS und LABA, die 31 % der erwachsenen Patienten verordnet wird. Diese Wirkstoffkombination erhalten etwa 12 % der Kinder und Jugendlichen und in der Gesamtgruppe aller Asthma-Patienten somit 29 %. Es folgt in der Rangliste der Häufigkeit eine alleinige Medikation mit SABA als Monotherapie. Diese erhalten etwa 13 % aller Patienten. Bei Kindern und Jugendlichen liegt hier der Anteil mit 31 % deutlich über dem bei Erwachsenen mit etwa 11 %, was für einen vergleichsweise milderen Asthma-Krankheitsverlauf bei Kindern und Jugendlichen spricht. Etwa 12 % aller Asthma-Patienten erhalten die Kombination aus SABA und ICS. Diese Wirkstoffkombination wird Kindern und Jugendlichen (17 %) deutlich häufiger als Erwachsenen (11 %) verordnet. Verordnungshäufigkeit in Abhängigkeit von Alter und Symptomen Die folgende Abbildung illustriert die Verordnung der asthmaspezifischen Wirkstoffe in Abhängigkeit der Symptomhäufigkeit und der Altersgruppe. Es wird deutlich, dass erwartungsgemäß in der Patientengruppe mit einer häufiger als zweimal wöchentlichen Sympto- matik prozentual häufiger medikamentös interveniert wird. LTRA wird leitliniengemäß schwer erkrankten jungen Kindern häufig verordnet, im Übrigen wird mit zunehmendem Alter häufiger ein LABA oder ein OCS verschrieben. Verordnungshäufigkeit in Abhängigkeit von Alter und Symptomen SABA ICS Patienten mit Verordnung (in %) LABA LTRA OCS* Sonstige > >60 Alter Keine 2 x wöchentlich > 2 x wöchentlich *: nur Dauermedikation Veränderung der Medikation im Zeitverlauf bei Kindern und Jugendlichen Im Laufe der Zeit wird Kindern und Jugendlichen mit langjähriger Teilnahme immer seltener dauerhaft ICS verordnet. Der Anteil sinkt von 68 % im Jahr 2012 auf 47 % im Jahr Möglicherweise ist dies auf eine Zunahme des individuellen Erkrankungskontrollgrades zurückzuführen. 82

83 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE Veränderung der Medikation im Zeitvergleich (Kinder und Jugendliche) 100 % 94 94,3 93,8 93,7 93,1 93,1 91,9 92,3 91, ,9 63,8 65,4 58,7 58,1 54,7 54,4 50,1 50,7 47, ,5 23,3 25,4 25,2 26,6 26,9 26,4 24,9 25,4 23,7 0 12/1 12/2 13/1 13/2 14/1 14/2 15/1 15/2 16/1 16/2 SABA (bei Bedarf) ICS (dauerhaa) LABA (dauerhaa) Eine weitere Erklärung wäre, dass von den beteiligten Ärzten vermehrt therapeutische Alternativen als Langzeittherapie bevorzugt werden, um mögliche Nebenwirkungen einer dauerhaften ICS-Therapie auf die körperliche Entwicklung von Kindern zu vermeiden. Hingegen zeigt sich für den sehr hohen Anteil der Kinder und Jugendlichen, denen SABA als Bedarfsmedikation verordnet werden, im Verlauf der DMP-Teilnahme lediglich tendenziell ein leichter Rückgang. Der Anteil junger Patienten mit einer LABA-Verschreibung bleibt auf einem niedrigen Niveau im Zeitverlauf vergleichsweise stabil. Die Kontrolle der Erkrankung ist ein wichtiges Therapieziel. Kontrollierte Patienten weisen andere Patientencharakteristika auf als unkontrollierte. Viele Patienten weisen bei längerer DMP-Teilnahme eine verringerte Symptomhäufigkeit auf. 6.6 Befunde Kontrollgrad und Symptomhäufigkeit Die Mehrheit der DMP-Teilnehmer weist aufgrund einer effektiven Therapie akut keine ausgeprägte Asthma- Symptomatik auf. Bei den Kindern und Jugendlichen ist dieser Anteil mit 70 % noch um elf Prozentpunkte höher als bei den erwachsenen DMP-Teilnehmern mit knapp 59 %. 83

84 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE Symptomhäufigkeit Kinder und Jugendliche 70,3 25,7 4,0 Erwachsene 58,9 30,5 10,6 % symptomfrei bis zu 2 x wöchentlich häufiger als 2 x wöchentlich Zwischen Patienten mit einer guten und denjenigen ohne eine ausreichende Symptomkontrolle bestehen eine Reihe von Unterschieden hinsichtlich der Patientenmerkmale, Qualitätszielerreichung und auch der Verordnungshäufigkeiten. Unter Erwachsenen gilt eine gute Symptomkontrolle als erreicht, wenn in dem vorherigen Quartal kein stationärer Notfall beobachtet wurde und keine Symptome berichtet wurden, die häufiger als zweimal in der Woche auftreten. Bei Kindern und Jugendlichen gilt dieses Ziel nur dann als erreicht, wenn kein stationärer Notfall dokumentiert ist und aktuell generell keine Symptome vorliegen. Dementsprechend kann aus dem Ergebnis, dass Erwachsene dieses Ziel häufiger erreichen (K/J: 69,5 %, Erw: 88,7 %), nicht automatisch gefolgert werden, dass diese absolut betrachtet besser eingestellt sind als Kinder und Jugendliche. PATIENTENMERKMALE, QUALITÄTSZIELE UND VERORDNUNGSHÄUFIGKEIT NACH SYMPTOMKONTROLLE Symptomkontrolle Indikator erreicht nicht erreicht Alter (Jahre) 50,6 ± 20,1 44,8 ± 24,0 DMP-Teilnahmedauer (Jahre) 4,9 ± 3,2 5,0 ± 3,1 Geschlecht (weiblich) 63,1 60,1 Begleiterkrankung liegt vor 50,2 44,2 Inhalationstechnik wurde überprüft 77,5 81,5 Selbstmanagementplan wurde ausgestellt 66,8 74,3 Schulung wurde jemals durchgeführt 31,3 36,9 SABA 75,6 85,1 ICS 68,8 75,7 LABA 57,6 64,4 OCS 13,8 19,4 84

85 6. DMP ASTHMA BRONCHIALE Die Symptomhäufigkeit stellt eine subjektive Einschätzung dar und wird nicht standardisiert erfasst. Insofern muss der am DMP teilnehmende Arzt darauf vertrauen, dass der Patient die Symptomatik zutreffend beschreibt, und kann diese Beschreibung allenfalls mit seiner eigenen Beurteilung vergleichen. Phänomene wie die soziale Erwartungshaltung (social desirability bias) können dabei seitens des Patienten zu Darstellungsverzerrungen zugunsten einer schwächer ausgeprägten Symptomatik führen. Die Asthma-Symptomatik der erwachsenen Asthma- Patienten erweist sich im Vorjahresvergleich als größtenteils recht stabil. Von den Patienten, die im Vorjahr eine gute Symptomkontrolle erreichten, sind etwa 83 % auch im Jahr 2016 symptomfrei geblieben. Dies gilt auch für knapp 61 % der Patienten, die bis zu zweimal wöchentlich an Asthma-Symptomen litten, sowie für 52 % der Patienten mit häufiger als zweimal wöchentlichen Symptomen. Die Anteile von Patienten, die sich hinsichtlich ihrer Asthma-Symptome verbessern, sind jedoch deutlich größer als die derjenigen Patienten, die sich verschlechtern. Etwa 29 % der Patienten, die im Vorjahr bis zu zweimal wöchentlich an Symptomen litten, gelten 2016 als symptomfrei. Ohne akute Sypmptome sind außerdem sogar fast 23 % der Patienten, die im Vorjahr noch an häufiger als zweimal wöchentlichen Symptomen litten. Veränderung der Asthma-Symptomatik zum Vorjahr (Erwachsene) 2016 mehr als 2x wöchentlich 3,4 % 10,4 % 51,6 % bis 2 x wöchentlich 13,7 % 61,0 % 25,6 % symptomfrei 82,8 % 28,6 % 22,8 % symptomfrei bis 2 x wöchentlich mehr als 2x wöchentlich

86 7 DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) Patienten: Veränderung zum Vorjahr: neu im DMP: geschätzte Teilnehmerquote: 40 % Ø Alter: 67,4 Jahre Ø Teilnahmedauer: 4,9 Jahre Hausärzte 108 Fachärzte 29 Krankenhäuser Disease Management Programme Nordrhein

87 7. DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) 7 DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) Versorgungsqualität: Die Qualitätsziele zum Vermeiden stationärer Notfallbehandlungen und von Exazerbationen werden erreicht. Nur beim Überprüfen der Inhalationstechnik wird die geforderte Quote unterschritten. Es bestehen deutliche Unterschiede in der Qualitätszielerreichung zwischen einzelnen Patientengruppen: Deutlich höhere Quoten erzielen fachärztlich pneumologisch betreute COPD-Patienten. Bei Patienten mit geringer Atemwegsobstruktion wird seltener die Inhalationstechnik überprüft, zudem werden seltener Exazerbationen und stationäre Notfallereignisse dokumentiert. Begleiterkrankungen und Risikofaktoren: 81 % der Patienten haben mindestens eine Begleiterkrankung. Am häufigsten sind arterielle Hypertonie (66 %) und Fettstoffwechselstörung (47 %) dokumentiert. 32 % der Patienten haben einen BMI 30 kg/m 2. Bei stärkerem Obstruktionsgrad sinkt dieser Anteil und der Anteil Untergewichtiger steigt. Der Raucheranteil liegt bei 37 %. Notfallbehandlungen und Exazerbationen: Bei knapp 3 % der Patienten sind im Jahreszeitraum stationäre Notfallbehandlungen dokumentiert, für 11 % der Patienten ist das Auftreten von Exazerbationen nachgewiesen. Beide Ereignisse hängen allerdings stark vom Grad der Atemwegsobstruktion ab. Im Vergleich zu Patienten mit der geringsten Beeinträchtigung ist bei Patienten mit sehr starker Beeinträchtigung der Anteil an Patienten mit stationären Notfallbehandlungen um den Faktor 7 und Exazerbationen um den Faktor 3 höher. Therapie und Schulung: 62 % der Patienten erhalten SABA/SAAC als Bedarfs- und 56 % LABA sowie 37 % LAAC als Dauermedikation, bei Patienten mit stärkerem Obstruktionsgrad werden deutlich höhere Verordnungsraten beobachtet. 37 % der COPD-Patienten erhielten im Verlauf des DMP eine Schulungsempfehlung, bei 47 % von ihnen ist nach einer solchen Empfehlung die Teilnahme an einer Schulung dokumentiert. 7.1 Allgemeine Patientenmerkmale Die Gruppe der COPD-Patienten setzt sich zu fast gleichen Anteilen aus weiblichen und männlichen Patienten zusammen. 43 % der Patienten sind bis zu 65 Jahre alt, knapp unter 30 % liegen in dem Altersbereich zwischen 66 und 75 bzw. über 75 Jahren. Die Betreuungszeit im DMP setzt sich wie folgt zusammen: 35 % der Patienten sind weniger als drei Jahre im DMP, 25 % zwischen drei Jahren und weniger als sechs Jahren und 40 % sechs Jahre oder länger. Die mittlere Betreuungsdauer im DMP liegt bei 4,9 ± 3,1 Jahren. Neun von zehn Patienten werden in hausärztlichen Praxen betreut. 87

88 7. DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) Patientengruppen im DMP betreut in (Hausarztpraxis pneumologisch qualifizierter Facharztpraxis) 88,5 11,5 Geschlecht (weiblich männlich) 49,9 51,1 Alter ( Jahre) 43,0 28,4 28,7 Betreuungszeit im DMP (< 3 3 < 6 6 Jahre) 34,6 25,1 40,2 % Altersverteilung der Patienten 100 Männer mittleres Alter 67,3 ± 12,0 Jahre Frauen mittleres Alter 67,5 ± 12,1 Jahre 80 28,7 % 28,7 % 28,6 % 28,2 % Alter in Jahren 60 42,7 % 43,2 % ,5 0,0 2,5 Anteil in Prozent Männer, Frauen; mittleres Alter zusammen 67,4 ± 12,0 Jahre Das durchschnittliche Alter der DMP-Patienten beträgt 67 Jahre und unterscheidet sich nur geringfügig zwischen Frauen und Männern. Vier von zehn der teilnehmenden Patienten sind 65 Jahre oder jünger. Für die medikamentöse Versorgung und das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen, stationären Notfallereignissen und Exazerbationen ist der Grad der Atemwegsobstruktion von großer Bedeutung. Wie deutlich zu erkennen ist, sind im DMP COPD weibliche und männliche Patienten vom Grad der Obstruktion (nach ICD-10-Kodierung gruppiert) in unterschiedlichen Ausmaß betroffen. 88

89 7. DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) GRAD DER ATEMWEGSOBSTRUKTION DER WEIBLICHEN UND MÄNNLICHEN PATIENTEN Geschlecht weiblich männlich alle n % n % n % FEV 1 /Sollwert (%) , , ,0 70 % oder mehr , , ,9 50 % bis unter 70 % , , ,9 35 % bis unter 50 % , , ,2 unter 35 % , , ,0 Von (23,1 %) Patienten liegt kein FEV 1 -Messwert aus dem Jahr 2016 vor. Bei den Männern ist der Anteil mit geringer Sollwerterreichung deutlich höher als bei den Frauen. Aufgrund dieser Unterschiede werden im Folgenden alle relevanten Befunde getrennt nach Geschlecht und Grad der Obstruktion ausgewiesen. Die in der Spalte alle berichteten Ergebnisse schließen stets die Daten sämtlicher Patienten ein, ungeachtet fehlender Angaben z. B. zur FEV 1. Die Ziele zu den stationären Notfällen und Exazerbationen werden deutlich überschritten. Das Ziel zur Überprüfung der Inhalationstechnik wird nicht erreicht. 7.2 Qualitätsziele Das DMP COPD umfasst eine indikationsgesteuerte und systematische Koordination der Behandlung der Patienten. Folgende patientenbezogene Zielindikatoren wurden vertraglich vereinbart: Reduktion des Anteils der rauchenden Patiente Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen, Vermeidung von Exazerbationen, Erhöhung des Anteils der Patienten, bei denen die Inhalationstechnik überprüft wird, Reduktion des Anteils der Patienten, die orale Glukokortikosteroide (OCS) als Dauertherapie erhalten, Erhöhung des Anteils der Patienten, die bei Beginn einer notwendigen Dauertherapie mit OCS zum Facharzt überwiesen werden. 89

90 7. DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) Eine Analyse der auf die dauerhafte Verordnung von OCS bezogenen Ziele ist vorläufig nicht valide möglich. Seit Juli 2008 kann in der Dokumentation von OCS nicht mehr zwischen Bedarfs- und Dauermedikation unterschieden werden. Von den übrigen fünf genannten Qualitätszielen im DMP COPD beziehen sich vier auf die Behandlung der Patienten, von diesen vier weisen drei eine quantitative Zielvorgabe auf. Sowohl das Ziel, stationäre Notfallbehandlungen in einem Zeitraum von sechs Monaten zur vermeiden, als auch das Ziel von weniger als zwei Exazerbationen im gleichen Zeitraum wird deutlich übertroffen. Deutlich unterschritten wird die angestrebte Quote bezüglich einer aktuellen Überprüfung der Inhalationstechnik. Das Ziel, den Nichtraucheranteil zu erhöhen, hat keine quantitative Zielvorgabe, der Nichtraucheranteil liegt bei knapp 63 %. Erreichen der Qualitätsziele Sowohl das Ziel, stationäre Notfallbehandlungen in Nichtraucheranteil erhöhen 62,8 keine stationären Notfallbehandlungen (6 Monate) 97,8 < 2 Exazerbationen (6 Monate) 96,8 Inhalationstechnik überprüfen 67,3 Quantitative Zielvorgabe % Zielerhebung nach Untergruppen Alter Jüngere COPD-Patienten unterscheiden sich im Vergleich zu älteren hinsichtlich der Qualitätszielerreichung nur geringfügig, ausgenommen beim Nichtraucheranteil: Mit zunehmendem Alter der Patienten wird der Nichtraucheranteil größer. Dies ist vermutlich auf deren selektives Überleben oder auf ein selektives Verbleiben im DMP zurückzuführen. Obstruktionsgrad Je stärker der Obstruktionsgrad ist also je kleiner das Verhältnis von FEV 1 zum Sollwert, desto häufiger sind bei den betreffenden Patienten stationäre Notfälle und Exazerbationen. Bei Patienten mit einem FEV 1 / Sollwert ab 70 % werden für 99 % keine stationären Notfälle und für knapp 98 % weniger als zwei Exazerbationen in den letzten sechs Monaten dokumentiert. Bei den Patienten mit einem FEV 1 /Sollwert unter 35 % werden nur bei etwa 93 % keine stationären Notfälle und bei 92 % weniger als zwei Exazerbationen berichtet. Der Nichtraucheranteil ist mit 66 % am höchsten in der Gruppe der Patienten mit einem FEV 1 /Sollwert von mindestens 70 %. Bei der Überprüfung der Inhalationstechnik vergrößert sich der Anteil mit steigendem Obstruktionsgrad von 68 auf 76 %. 90

91 7. DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) ERREICHEN DER QUALITÄTSZIELE DIFFERENZIERT NACH PATIENTENGRUPPEN Nichtraucheranteil erhöhen keine stationäre Notfallbehandlung a weniger als zwei Exazerbationen a Inhalationstechnik überprüfen Zielerreichung insgesamt Ziel erreicht (n) Ziel gültig (n) Zielquote k. V erreicht 62,8 97,8 96,8 67, erreicht 63,9 97,8 96,5 68,0 in Teilgruppen Geschlecht weiblich 63,0 97,8 96,6 67,7 männlich 62,5 97,7 96,9 66,9 FEV 1 /Sollwert (%) 70 64,5 99,1 97,7 67,6 50 bis < 70 59,4 98,6 97,2 71,9 35 bis < 50 59,6 97,2 95,6 74,3 < 35 61,4 93,4 92,2 75,2 Alter (Jahre) 65 44,3 98,5 96,6 67,7 66 bis 75 66,8 97,3 96,7 68, ,3 97,3 97,0 66,1 Teilnahmedauer (Jahre) < 3 55,7 98,3 97,3 65,9 3 bis < 6 61,2 97,8 97,1 67,9 6 69,8 97,4 96,2 68,1 betreut von Hausarzt 61,9 97,8 96,7 64,5 pneumolog. qual. Facharzt 69,9 97,4 97,4 89,7 Patienten mit aktueller Folgedokumentation; a: Patienten mit mindestens sechs Monaten DMP-Teilnahme; alle Angaben in Prozent; k. V.: keine Vorgabe; pneumolog. qual. Facharzt: pneumologisch qualifizierter Facharzt. 91

92 7. DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) Teilnahmedauer Bei COPD-Patienten mit einer Teilnahmedauer unter drei Jahren werden gegenüber den Patienten mit längerer Teilnahmedauer geringfügig häufiger die Qualitätsziele zu den stationären Notfällen und zu den Exazerbationen erreicht. Der Nichtraucheranteil ist in der Gruppe mit der kürzesten Teilnahme mit 56 % am kleinsten, 70 % der Patienten mit sechs und mehr Jahren Teilnahmedauer sind als Nichtraucher dokumentiert. Die Überprüfung der Inhalationstechnik wird in der Gruppe mit einer Teilnahme von unter drei Jahren mit 66 % etwas seltener als in den übrigen Gruppen dokumentiert. Betreuung in einer pneumologisch qualifizierten Facharztpraxis Bei Patienten, die in einer pneumologisch qualifizierten Facharztpraxis betreut werden, liegt der Nichtraucheranteil bei 70 % und damit 8 Prozentpunkte höher als bei den hausärztlich betreuten Patienten. Die Inhalationstechnik wird in der pneumologisch qualifizierten Facharztpraxis deutlich häufiger überprüft und verpasst damit in dieser Subgruppe das gesetzte Ziel von 90 % nur knapp. Hausärztlich betreute Patienten erreichen das Qualitätsziel zu den stationären Notfallbehandlungen geringfügig häufiger und das Ziel zu den Exazerbationen geringfügig seltener. Zielerreichung im Vergleich zum Vorjahr Gegenüber dem Jahr 2015 verändert sich das Erreichen der Qualitätsziele nur marginal in einem Bereich ± 0,7 Prozentpunkte. Lediglich der Nichtraucheranteil verringert sich um 1,1 Prozentpunkte. Diese Verringerung des Nichtraucheranteils lässt sich zum Teil daraus herleiten, dass dieser Anteil unter den neu eingeschriebenen Patienten 2016 mit 53,2 % deutlich niedriger ist als in der schon im DMP eingeschriebenen Gruppe. 7.3 Begleiterkrankungen Die Mehrheit der eingeschriebenen COPD-Patienten (81 %) ist mindestens von einer Begleiterkrankung betroffen. Bei der Mehrheit der Patienten ist eine arterielle Hypertonie (66 %) als Begleiterkrankung dokumentiert, gefolgt von Fettstoffwechselstörung (47 %), Diabetes mellitus (34 %) und koronarer Herzkrankheit (30 %). Deutlich seltener liegt eine chronische Herzinsuffizienz (10 %), eine arterielle Verschlusskrankheit (8 %) oder ein Schlaganfall (3 %) vor. Eine Sonderstellung nimmt das gleichzeitige Vorliegen von COPD und Asthma bronchiale ein, das sogenannte Asthma-COPD-Overlap-Syndrom. Im DMP COPD ist bei knapp 9 % der Patienten Asthma bronchiale als Begleiterkrankung dokumentiert. Die größte Gruppe, die im DMP-Verlauf auf Tabak verzichtet, ist mindestens sechs Jahre im DMP. 92

93 7. DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) Risikofaktoren Über- / Untergewicht und Rauchen Im Hinblick auf den Risikofaktor Unter- bzw. Übergewicht zeigen sich Unterschiede in Abhängigkeit vom Grad der Obstruktion. Besonders auffällig ist der stark steigende Anteil Untergewichtiger, der bei Frauen mit einer FEV 1 von über 70 % des Sollwertes bei 2 % liegt und sich bei Patientinnen mit weniger als 35 % des Sollwertes auf knapp 12 % erhöht. In ähnlicher Rela- tion erhöht sich der Anteil bei Männern von unter 1 % auf knapp 5 %. Insgesamt sind 32 % der Patienten adipös, haben also einen BMI von mindestens 30 kg/m 2. Der Anteil ist aber abhängig vom Obstruktionsgrad: Nur 19 % der Frauen und 22 % der Männer mit einer FEV 1 von weniger als 35 % des Sollwertes sind adipös. BEFUNDE UND RISIKOFAKTOREN FEV 1 /Sollwert (%) <70 35 <50 < 35 w m w m w m w m insg. Raucher 34,3 37,2 42,2 39,1 42,3 39,0 39,0 38,6 37,2 BMI (kg/m 2 ) <18,5 2,2 0,7 3,0 0,9 5,8 1,5 11,7 4,9 2, ,7 33,2 33,6 34,9 27,5 31,0 19,4 22,1 32,3 Ein Inhalationsrauchen verschlechtert die Prognose der COPD erheblich. Daher sollten COPD-Patienten zum Tabakverzicht motiviert werden. Aktuell sind 37,2 % aller Patienten als Raucher dokumentiert. Bei der Betrachtung der nach dem Obstruktionsgrad getrennten Subgruppen fällt auf, dass Frauen bis auf in der Gruppe mit über 70 % des Sollwertes häufiger als Männer rauchen. Dies ist am stärksten ausgeprägt bei Patientinnen mit einer FEV 1 von 35 bis 50 % des Sollwertes mit 3,3 Prozentpunkten Unterschied. Der Raucheranteil ist am niedrigsten in der Gruppe mit dem geringsten Obstruktionsgrad. Raucherstatus im Vergleich von Erst- und aktueller Folgedokumentation 6 Jahre Raucher Raucher 3 bis < 6 Jahre < 3 Jahre Nichtraucher Nichtraucher Teilnahme- dauer Erst- dokumentation Aktuelle Dokumentation Raucher Nichtraucher Nichtraucher Nichtraucher Raucher Raucher Nichtraucher Raucher 93

94 7. DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) Betrachtet man die Veränderung zwischen der Erstdokumentation und der aktuellen Folgedokumentation, fällt zum einen die Stabilität des Tabakkonsums auf: Der überwiegende Teil der Raucher ist auch in der aktuellen Folgedokumentation weiterhin als Raucher dokumentiert. Die größte Gruppe, die im DMP- Verlauf auf Tabak verzichtet, ist mindestens sechs Jahre im DMP. Gleichzeitig gibt es auch eine kleine Gruppe an Teilnehmern, die bei der Einschreibung als Nicht-, in der Folgedokumentation jedoch als Raucher dokumentiert wird. 7.4 Patientenschulungen Der Schulungsstatus bei Einschreibung wurde nur bis Mitte 2008 im DMP erfasst. Unter den bis zu diesem Zeitpunkt eingeschriebenen und bis zum Jahre 2016 im DMP verbliebenen COPD-Patienten gelten 40 % als geschult. 37 % der aktuell dokumentierten Patienten wurde im Verlauf des DMP eine Schulung empfohlen, 47 % davon haben diese innerhalb eines Jahres danach wahrgenommen. HÄUFIGKEIT VON SCHULUNGEN FEV 1 /Sollwert (%) bis < bis < 50 < 35 Basis w m w m w m w m insg. alle mit FEV 1 jemals geschult 38,2 33,8 45,5 43,0 50,1 44,3 53,2 48,3 39, Schulung empfohlen 37,0 36,5 39,4 38,1 43,8 41,4 48,6 46,8 37, nach Empfehlung wahrgenommen 46,0 44,7 50,6 48,3 52,5 49,1 56,1 51,0 46, Patienten mit stärkerem Obstruktionsgrad bekommen im Rahmen des DMP häufiger eine Schulungsempfehlung. Gleichzeitig ist der Anteil an Patienten, die einer solchen Empfehlung nachkommen, ebenfalls höher mit stärkerem Obstruktionsgrad. Frauen nehmen empfohlene Schulungen häufiger als Männer wahr. Unter den vor Mitte 2008 eingeschriebenen Patienten ist ebenfalls bei stärkerem Obstruktionsgrad der geschulte Anteil höher. Auch hier sind Frauen häufiger als Männer geschult. 7.5 Medikamentöse Therapie Die Nationale Versorgungsleitlinie COPD empfiehlt eine medikamentöse Therapie nach einem Stufenplan in Abhängigkeit vom Schweregrad der stabilen COPD. Kurz bzw. rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren, d. h. Beta-2-Sympathomimetika (SABA) und Anticholinergika (SAAC), gegebenenfalls auch kombiniert eingesetzt, gelten als vorrangige Bedarfsmedikamente zur Beschwerdelinderung. Darüber hinaus werden für die Dauerbehandlung ab Stufe II primär langwirksame Bronchodilatatoren empfohlen, also An- ticholinergika (LAAC) und Beta-2-Sympathomimetika (LABA), die gegebenenfalls auch kombiniert eingesetzt werden können. Inhalative Kortikoide (ICS) werden bei wiederholten Exazerbationen ab Stufe III empfohlen, jedoch nur bei nachgewiesenem Therapieeffekt. Die Gabe des Bronchodilatators Theophyllin (THEO) ist erst nach dem Einsatz von Anticholinergika und Beta- 2-Sympathomimetika in Erwägung zu ziehen. Eine Langzeittherapie mit oralen Kortikoiden (OCS) wird nicht empfohlen. 94

95 7. DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) VERORDNUNGSHÄUFIGKEITEN FEV 1 /Sollwert (%) bis < bis < 50 < 35 w m w m w m w m insg. Bedarfsmedikation SABA/SAAC 60,2 56,5 65,8 62,4 69,8 66,6 73,0 69,4 61,6 LAAC 4,7 4,6 3,6 4,1 3,7 4,0 4,2 4,1 4,5 LABA 8,2 8,4 5,8 6,3 5,0 4,6 4,9 5,0 6,8 Dauermedikation SABA/SAAC 8,5 8,9 8,5 7,8 9,6 9,0 12,1 11,6 9,3 LAAC 29,2 27,3 43,1 40,2 54,5 52,2 65,7 63,3 38,8 LABA 50,2 43,5 62,2 58,0 71,0 68,0 77,4 74,6 56,2 sonstige Medikation THEO 2,5 2,4 3,2 3,3 5,1 4,5 6,9 7,6 3,9 ICS 28,5 22,2 34,6 29,4 40,9 35,3 46,3 41,8 30,8 OCS 3,1 2,4 4,3 3,3 7,2 6,1 11,7 10,2 4,9 andere 5,9 5,7 5,7 5,7 8,0 7,4 12,4 11,5 6,9 keine Medikation nicht medikamentöse Therapie 10,9 15,4 6,7 9,5 4,3 6,3 2,9 4,2 10,1 Kontraindikationen berücksichtigt; Mehrfachangaben möglich. Obstruktionsgrad und Medikation Bei den meisten Wirkstoffgruppen zeigt sich eine Zunahme der Verordnungshäufigkeit bei den Patienten mit stärkerer Obstruktion gegenüber den Patienten mit einer FEV 1 von über 70 % des Sollwertes. Besonders stark nimmt die Verordnung der Dauermedikation von LAAC (von 27 % zu 63 %) und LABA (von 44 % zu 75 %) zu. Auch die sonstigen Medikationen nehmen zu: THEO sowie OCS verdreifachen sich zwischen den genannten Gruppen und ICS steigt von 22 auf 42 %. Männer und Frauen unterscheiden sich nur unwesentlich hinsichtlich der Medikation. Der bedeutendste Unterschied findet sich bei der Verordnung von ICS, diese werden Frauen häufiger verordnet. In der Gruppe mit einem FEV 1 -Wert von 70 % des Sollwertes ist dieser besonders hoch: Bei Frauen wird ICS mit 28,5 % und damit um 6,3 Prozentpunkte häufiger dokumentiert. Entsprechend gegenläufig gestaltet sich der Anteil an Patienten, bei denen keine COPDspezifische Medikation dokumentiert ist. In der Gruppe der Patienten mit einer FEV 1 von weniger als 35 % des Sollwertes ist nur bei etwa 3 % respektive 4 % der Frauen und der Männer keine COPD-spezifische Arzneimitteltherapie dokumentiert. Dieser Anteil steigt in der Gruppe der Patienten mit einer FEV 1 von 70 und mehr Prozent des Sollwertes bei den Frauen auf 11 % und bei den Männern auf 15 %. Diese Verteilungen weisen auf einen hohen Anteil an Patienten hin, der zurzeit noch weniger stark erkrankt ist. Auffällig ist auch der relativ hohe Anteil an Patienten mit ICS-Verordnung, selbst in der Gruppe mit dem geringsten Grad der Obstruktion ist bei knapp jedem dritten Patienten ICS dokumentiert. Bei einem Teil der Patienten mag dies der schwierigen Abgrenzung zwischen COPD und Asthma bronchiale als Begleiterkrankung oder Differenzialdiagnose geschuldet sein. 95

96 7. DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) Exazerbationen und stationäre Notfälle gehen im Zeitverlauf zurück, besonders bei stärkerem Obstruktionsgrad. 7.6 Befunde: Häufigkeit stationärer Notfallbehandlungen und von Exazerbationen Stationäre Notfälle sind im Jahr 2016 bei 2,7 % der Patienten nachgewiesen im Vorjahr waren es 2,9 %. Zwischen der Gruppe mit dem geringsten und der mit dem höchsten Grad der Obstruktion versiebenfacht sich der Anteil an Patienten mit stationären Notfallbehandlungen. ANTEIL PATIENTEN MIT STATIONÄREN NOTFALLBEHANDLUNGEN UND EXAZERBATIONEN 2016 FEV 1 /Sollwert (%) bis <70 35 bis <50 < 35 w m w m w m w m insg. stationäre Notfallbehandlungen 1,2 1,1 2,0 1,6 4,4 3,4 9,0 7,9 2,7 Exazerbationen 9,4 7,2 12,7 9,9 17,6 14,2 26,7 21,0 11,3 Exazerbationen sind deutlich häufiger als stationäre Notfallbehandlungen. Sie sind bei 11,3 % der Patienten dokumentiert im Vorjahr waren es 12,3 %. Auch hier zeigt sich der Zusammenhang zwischen einem stärkeren Grad der Obstruktion und dem höheren Anteil an Patienten mit mindestens einer Exazerbation im Jahr In den Subgruppen mit unterschiedlichem Grad der Obstruktion zeigen sich moderate Geschlechtsunterschiede. Bei Frauen sind Exazerbationen häufiger als bei Männern. Der deutlichste Unterschied findet sich bei Frauen mit einer FEV 1 unter 35 % des Sollwertes. Hier findet sich eine Exazerbation in 26,7 % der Fälle und damit knapp sechs Prozentpunkte häufiger als bei Männern. Stationäre Notfälle und Exazerbationen im Zeitverlauf Eine nach Obstruktionsgrad stratifizierte und altersund geschlechtsstandardisierte Querschnittsanalyse zeigt, dass der Anteil der Patienten mit stationären Notfällen im Zeitverlauf leicht und bei den Exazerbationen etwas deutlicher rückläufig ist. Dies ist am deutlichsten sichtbar in der Subgruppe mit dem stärksten Obstruktionsgrad, jedoch ist hier das Ausgangsniveau auch am höchsten. Neben diesem rückläufigen Gesamttrend gibt es aber auch in den Jahren 2013 und 2015 Anstiege gegenüber den jeweiligen Vorjahren, die in fast allen Subgruppen zu verzeichnen sind. Mögliche Erklärungen könnten hier auch externe Einflussfaktoren wie z. B. Grippewellen und Kälteperioden darstellen. 96

97 7. DMP CHRONISCH OBSTRUKTIVE ATEMWEGSERKRANKUNG (COPD) Stationäre Notfälle und Exazerbationen im Zeitverlauf stationärer Notfall Exazerbation 20% Nichtraucheranteil erhöhen 62,8 keine stayonären NoZallbehandlungen (6 Monate) 97,8 10% < 2 ExazerbaYonen (6 Monate) 96,8 InhalaYonstechnik überprüfen 67,3 % FEV 1 /Sollwert: < 35 % 35 bis < 50 % 50 bis < 70 % 70 % 0%

98 8 DMP BRUSTKREBS Patientinnen: Veränderung zum Vorjahr: neu im DMP: geschätzte Teilnehmerquote: % Ø Alter: 63,8 Jahre 8 Hausärzte 524 Fachärzte 41 Krankenhäuser Disease Management Programme Nordrhein