Seite Landeshauptstadt München Kreisverwaltungsreferat

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1 Seite Landeshauptstadt 1 von 9 München Kreisverwaltungsreferat Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat Ruppertstr. 19, München Gegen Zustellungsurkunde Martin und Rita Ballauf-Hof GmbH Holzwiesenstr. 1 Hauptabteilung I Sicherheit und Ordnung.Gewerbe FQA/Heimaufsicht KVR-I/24 Ruppertstr München heimaufsicht.kvr@muenchen.de München Ihr Schreiben vom Ihr Zeichen Unser Zeichen Datum Vollzug des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes (PfleWoqG); Prüfbericht gemäß PfleWoqG Träger der Einrichtung: Martin und Rita Ballauf-Hof GmbH Holzwiesenstr München Geprüfte Einrichtung: Martin und Rita Ballauf-Hof Holzwiesenstr München Sehr geehrte Damen und Herren, in Ihrer Einrichtung wurde am eine anlassbezogene Prüfung durchgeführt. Die Prüfung umfasste folgende Qualitätsbereiche: Pflege und Dokumentation Verpflegung Arzneimittel Freiheit einschränkende Maßnahmen Personal Hierzu hat die FQA für den Zeitpunkt der Prüfung folgendes festgestellt: U-Bahn: Linien U3,U6 Haltestelle Poccistraße Bus: Linien 131,152 Haltestelle Poccistraße

2 Seite 2 von 9 I. Daten zur Einrichtung Einrichtungsart Stationäre Pflegeeinrichtung Angebotene Wohnformen Vollstationäre Pflege Angebotene Plätze: 72 davon Plätze für Rüstige: 0 davon beschützende Plätze: 0 Belegte Plätze: 71 Einzelzimmerquote: 100% Fachkraftquote (gesetzliche Mindestanforderung 50%): 51,33 % Anzahl der auszubildenden Pflege- und Betreuungsfachkräfte in der Einrichtung: 4 II. II.1 Informationen zur Einrichtung Positive Aspekte und allgemeine Informationen (Hier folgt eine kurze, prägnante Aufstellung des positiven Sachverhalts bzw. der aus Sicht der FQA hervorzuhebenden Punkte und allgemeinen Informationen über die Einrichtung; bei anlassbezogenen Prüfungen muss hierauf nicht eingegangen werden.) Im Rahmen der anlassbezogenen Prüfung am wurden in der Einrichtung alle Wohnbereiche stichprobenartig überprüft. Schwerpunkt war die Überprüfung der am festgestellten Mangelsachverhalte. Bewohnerinnen und Bewohner wurden anhand ihrer Pflegebedarfe und Risikofaktoren ausgewählt und soweit möglich befragt. Die Ergebnisse wurden anhand der Dokumentationen hinterfragt und falls möglich vertieft. Im Gespräch mit der Wohnbereichsleitung von dem Bereich "Waldperlach" war festzustellen, dass diese über die pflegerischen Risikobereiche und Bedürfnisse ihrer Bewohnerinnen und Bewohner sehr gut Bescheid wusste. Sie war in der Lage umfassend Auskunft zu aktuellen Vorkommnissen zu geben. Es wurde beraten, diese Informationen auch in der Pflegedokumentation zu hinterlegen, dass der Prozess für alle Beteiligten nachvollziehbar bleibt. Die bei einigen Bewohnerinnen und Bewohnern vorhandenen gefährdenden Ernährungszustände wurden von der Einrichtung erkannt. Durch fachlich korrekte und zum Teil individuelle Maßnahmen konnte, soweit es der Gesundheitszustand erlaubte, eine positive Gewichtsentwicklung erreicht werden. Bei einer sturzgefährdeten Bewohnerin wurden nach einem Sturz geeignete pflegerische Maßnahmen zur Vermeidung weiterer Stürze getroffen.

3 Seite 3 von 9 Aussagefähige Bewohnerinnen und Bewohner äußerten sich über ihr Leben in der Einrichtung überwiegend positiv. Dies wurde auch in den mit den Angehörigen geführten Gesprächen bestätigt. Auf den Wohnbereichen "Am Hachinger Bach" und "Waldperlach" wurde das Medikamentenmanagement geprüft. Die ärztlich verordneten Bedarfsmedikamente wurden vorgehalten. Alle Bedarfsmedikamente waren mit einem Anbruchsdatum versehen. Der Umgang mit Betäubungsmitteln war ordnungsgemäß. Während einer teilnehmenden Beobachtung auf dem Gerontobereich wurde deutlich, dass auch die nicht verbal aussagefähigen Bewohnerinnen und Bewohner von den Pflege- und Beschäftigungskräften individuell und liebevoll betreut wurden und sich wohl fühlten. Im Rahmen der Prüfung wurde eine teilnehmende Beobachtung des Mittagessens durchgeführt. Bei der Mittagessenssituation war eine angenehme und ruhige Atmosphäre wahrnehmbar. Den Bewohnerinnen und Bewohnern wurden die Speisen nacheinander gereicht. Durch das Schöpfen der Speisen im Wohnbereich war es möglich, die Portionen individuell nach Wunsch zusammenzustellen. Das Passieren der Speisen für Bewohnerinnen und Bewohner mit Schluckstörungen erfolgte ebenso direkt im Wohnbereich, so dass ggf. nur bestimmte Komponenten passiert werden können. Um die Erfüllung der Fachkraftquote zu überprüfen, wurde anhand einer aktuellen Personalliste sowie der aktuellen Belegungszahlen (mit Pflegeeinstufung) der Bewohnerinnen und Bewohner ein Abgleich des Dienstplanes mit dem Stellenplan vorgenommen. Die Berechnung für den Prüfungstag ergab, dass die gesetzlich festgeschriebene Quote von mindestens 50 % gem. 15 Abs. 1 der Ausführungsverordnung zum Pflege- und Wohnqualitätsgesetz (AVPfleWoqG) in der Einrichtung erfüllt wird. Im Nachtdienst wurden im Februar und im März 2017 ausreichend Pflegekräfte eingesetzt. Jeder Nachtdienst war mit mindestens einer Fachkraft besetzt. II.2 Qualitätsentwicklung (Hier erfolgt die Darstellung der Entwicklung einzelner Qualitätsbereiche der Einrichtung über mindestens zwei turnusmäßige Überprüfungen hinweg.) Die in der Prüfung vom festgestellten Mängel im Bereich Gewichtsverluste, Arzneimittel, Verpflegung, Nachtdienstbesetzung sowie Dienstplanführung wurden abgestellt. Es wurden jedoch erneute und erhebliche Mängel im Bereich Personal, Freiheit einschränkende Maßnahmen und Umgang mit ärztlichen Anordnungen festgestellt. Im Vergleich zur letzten Prüfung konnte im Bereich der Prozess- sowie der Ergebnisqualität eine leichte Verbesserung festgestellt werden.

4 Seite 4 von 9 III. Erstmals festgestellte Abweichungen (Mängel) Erstmals festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG, aufgrund derer gegebenenfalls eine Mängelberatung nach Art. 12 Abs. 2 Satz 1 PfleWoqG erfolgt. III.1 Qualitätsbereich: Pflege und Dokumentation III.1.1 Sachverhalt: Eine Bewohnerin wurde laut Aussage der Wohnbereichsleitung mit verschiedenen Hautveränderungen bzw. -schädigungen an den Beinen und zwei Nekrosen an den Fersen am aus dem Krankenhaus entlassen. Für die linke Ferse wurde keine Wundbeschreibung vorgenommen. Für die rechte Ferse gab es in größeren Zeitabständen nicht näher differenzierte Einträge zu Wundsituation, so dass eine Veränderung des Wundzustandes nicht möglich war. Pflegerische Maßnahmen zur Vermeidung einer Verschlechterung der nekrotischen Stellen waren nicht geplant und eine Umsetzung war nur vereinzelt nachvollziehbar. Am wurde die Bewohnerin ins Krankenhaus eingewiesen zur Abklärung, ob der Dekubitus chirurgisch behandelt werden soll. III.1.2 Bei der Bewohnerin war aufgrund der nicht ausreichend geführten Dokumentation eine Beurteilung des Zustandes der beiden nekrotischen Fersen nicht möglich. Für die linke Ferse, welche laut der Wohnbereichsleitung nekrotisch war, lag überhaupt keine Wundbeschreibung vor. Die Wundbeschreibung der rechten Ferse war nicht differenziert und lückenhaft. Eine Beurteilung der Veränderung des Wundzustandes war somit kaum möglich. Fachlich geeignete pflegerische Maßnahmen im Umgang mit den Wunden wie z.b. eine konsequente Fersenfreilagerung waren nicht geplant und waren nur vereinzelt erkennbar. Dadurch war die Bewohnerin nicht ausreichend vor Beeinträchtigungen geschützt. Dies stellt einen Mangel i.s.d. Art. 3 Abs. 2 Nr. 3, 4, 5 und 8 i.v.m. Art. 7 PfleWoqG dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. III.1.3 Der Einrichtung wird eindringlich empfohlen, die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Bereich einer dem allgemein anerkannten Stand fachlicher Erkenntnisse entsprechenden aussagekräftigen Wunddokumentation zu sensibilisieren. IV. Erneut festgestellte Mängel, zu denen bereits eine Beratung erfolgt ist Erneut festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG nach bereits erfolgter Beratung über die Möglichkeit der Abstellung der Mängel, aufgrund derer eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 1 PfleWoqG geplant ist oder eine nochmalige Beratung erfolgt. IV.1 Qualitätsbereich: Freiheit einschränkende Maßnahmen (FeM) IV.1.1 Sachverhalt: Bei einem Bewohner werden Bettgitter angewendet. Hierfür lag ein richterlicher Beschluss vor. Ein Protokoll über Art und Dauer der Maßnahme wurde jedoch erneut nicht geführt.

5 Seite 5 von 9 IV.1.2 Bei Vorliegen eines richterlichen Beschlusses zur Anwendung einer FeM müssen lückenlose Aufzeichnungen zu Art und Dauer der Freiheitsentziehung geführt werden. Die Dokumentation dieser für den Bewohner einschneidenden Beschränkungen ist erforderlich, um die Rechtsstaatlichkeit dieser Maßnahme zu gewährleisten und die erforderliche Kontrolle zu ermöglichen. Eine sinnvolle Kontrolle bezüglich der Anwendung dieser Maßnahmen ist aber nur dann möglich, wenn auch die genaue Dauer der jeweiligen Anwendung der Maßnahme lückenlos dokumentiert wird. Die fehlenden Aufzeichnungen zu Art und Dauer der FeM stellen einen Mangel nach Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 3, 4 PfleWoqG und Art. 7 PfleWoqG i.v.m. 48 Abs. 1 Nr. 8 AVPfleWoqG dar. IV.1.3 Es wird dringend empfohlen, bei Vorliegen eines richterlichen Beschlusses separate und lückenlose Aufzeichnungen zu Art und zeitlichem Umfang der FeM zu führen. IV.2 Qualitätsbereich Pflege und Dokumentation IV.2.1 Sachverhalt: Bei einer Bewohnerin mit Exsikkosegefährdung lag zur Absicherung gegen eine Austrocknung eine ärztliche Anordnung zur Gabe von NaCl s.c. bei einer Trinkmenge von weniger als 800 ml vor. Wie dem Flüssigkeitsprotokoll zu entnehmen war, wurde im Zeitraum vom bis an vier Tagen die Mindestrinkmenge unterschritten. Die Gabe von NaCl s.c. erfolgte nicht. Eine fachlich adäquate Begründung hierzu ging weder aus dem Pflegebericht noch aus dem Fachgespräch vor Ort hervor. IV.2.2 Besonders alte Menschen sind aufgrund eines verminderten Durstgefühls dehydratationsgefährdet. Eine zu geringe Flüssigkeitszufuhr aufgrund eines verminderten Durstgefühls kann zu unerwünschten Folgen führen, wie zunehmende Verwirrtheit, Obstipation, Müdigkeit und Schwäche. Die Gabe der Infusion war nicht dokumentiert und somit nicht nachvollziehbar. Dies stellt einen Mangel im Sinne des Art. 3 Abs. 2 Nr.1, 3, 4 und 5 PfleWoqG dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. IV.2.3 Es wird erneut empfohlen, Infusionen zur Flüssigkeitssubstitution nach ärztlicher Anordnung zu verabreichen und nachvollziehbar zu dokumentieren. IV.3 Qualitätsbereich: Personal IV. 3.1 Sachverhalt: Am sowie am war weder im Wohnbereich im EG noch im Wohnbereich im 2.OG eine Fachkraft im Frühdienst eingesetzt. Wohnbereich 1 war hingegen mit zwei Fachkräften besetzt. IV. 3.2 Gemäß 15 Abs. 1 Satz 1 AVPfleWoqG dürfen betreuende Tätigkeiten nur durch Fachkräfte oder unter angemessener Beteiligung von Fachkräften wahrgenommen werden. Die Anwesenheit von Fachkräften gewährleistet, dass Betreuungstätigkeiten, die eine bestimmte Sachkunde erfordern, fachgerecht durchgeführt werden, fachlich nicht geschulte Betreuungskräfte jederzeit auf einen kompetenten Ansprechpartner zurückgreifen können und in Notsituationen eine sofortige und angemessene Reaktion zu ihrer Abwendung möglich ist. Die nicht ausreichende Besetzung mit Fachkräften stellt gemäß Art. 3 Abs. 3 PfleWoqG i.v.m. 15 Abs.

6 Seite 6 von 9 1 Satz 1 AVPfleWoqG einen erheblichen Mangel dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen. IV. 3.3 Bei der letzten Prüfung am wurde die Anordnung erlassen, dass sowohl im Früh- als auch im Spätdienst mindestens zwei Wohnbereiche mit einer Fachkraft zu besetzen sind. Gegen diese wurde verstoßen, so dass Zwangsgeld zur Zahlung fällig wird. V. Festgestellte erhebliche Mängel Festgestellte erhebliche Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 Satz 1 PfleWoqG, aufgrund derer im Regelfall eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG erfolgt. V.1 Qualitätsbereich: Freiheit einschränkende Maßnahmen (FeM) V.1.1 Sachverhalt: Wie dem Pflegebericht zu entnehmen war, war ein kognitiv eingeschränkter Bewohner am im Nachtdienst unruhig und wollte aufstehen. Daraufhin wurde ihm das bei Unruhe ärztlich verordnete Medikament Risperidon verabreicht. Am wollte der Bewohner um 1:27 Uhr nachts aufstehen und sich waschen, ihm wurde erneut das Medikament verabreicht. Am , sowie am wollte er abermals nachts aufstehen, um sich zu waschen und erhielt ebenfalls das Bedarfspsychopharmakon. Pflegerische Maßnahmen zur Beruhigung oder die Mobilisation ans Waschbecken, damit der Bewohner sich wie gewünscht waschen konnte, erfolgten nicht. Gründe hierfür gingen weder aus der Dokumentation hervor, noch konnten sie im vor Ort geführten Fachgespräch dargelegt werden. Eine richterliche Legitimation zum Einsatz von Risperidon als Freiheit einschränkende Maßnahme lag nicht vor. V.1.2 Sachverhalt: Laut Pflegebericht wollte eine dementiell veränderte Bewohnerin am nachts um 22:44 Uhr aufstehen und zeigte starke Unruhe im Bett. Sie erhielt das als Bedarfsmedikation bei starker Unruhe angesetzte Psychopharmaka Melperon. In der selben Nacht wurde ihr am frühen Morgen das Medikament erneut verabreicht, da sie wie im Pflegebericht dokumentiert war, erneut versuchte aufzustehen. Zudem erhielt sie am das Medikament abermals als sie um Uhr aufstehen und Kaffee trinken wollte. Eine fachliche Begründung, warum der Bewohnerin keine Mobilisation ermöglicht und eine Tasse Kaffee angeboten wurde, konnte weder der Dokumentation noch aus dem vor Ort geführten Fachgespräch entnommen werden. Eine richterliche Legitimation zum Einsatz von Melperon als Freiheit einschränkende Maßnahme lag nicht vor. V.1.3 Das Recht auf Freiheit und die damit verbundene freie Entfaltung der Persönlichkeit und das Recht der körperlichen Unversehrtheit sind sehr hohe Rechtsgüter, in welche nur aufgrund eines richterlichen Beschlusses eingegriffen werden darf. So ist den vorliegenden ärztlichen Bedarfsanordnungen für die Psychopharmaka gegen Unruhe ein therapeutischer Zweck und nicht die Einschränkung der Freiheit der Betroffenen zu entnehmen. Laut den Pflegeberichten ist festzustellen, dass der Zweck des Einsatzes der Psychopharmaka an den oben genannten Nächten bei den zu Betreuenden nicht in der Behandlung der erwähnten Indikation gesehen

7 Seite 7 von 9 wurde, sondern darin lag, diese vom Verlassen des Bettes abzuhalten. Das Medikament wurde in den aufgezeigten Fällen gezielt eingesetzt, um die Bewegungsfähigkeit der zu willentlich gesteuerten Bewegungen fähigen Pflegebedürftigen einzuschränken. Hieraus folgt, dass in den dargestellten Fällen jeweils ein Beschluss durch das Betreuungsgericht zwingend erforderlich gewesen wäre. Aufgrund der fehlenden Legitimation für die Anwendung Freiheit einschränkender Maßnahmen war die Bewohnerin nicht ausreichend vor Freiheitsentzug geschützt. Gemäß 1906 Abs. 4 BGB liegt eine Freiheitsentziehung ohne Genehmigung vor. Dies stellt gemäß Art. 3 Abs. 2 Nr. 1, 2, 3 und 4 PfleWoqG einen erheblichen Mangel dar. Der Träger ist kraft Gesetzes dazu verpflichtet, den festgestellten erheblichen Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen V.1.3 Der Einrichtung wird dringend empfohlen, die Pflegekräfte im Bereich der Freiheit entziehenden Maßnahmen einschließlich des Einsatzes von entsprechenden Medikamenten sowie Maßnahmen zur Alternativprüfung zu schulen. (Eine Beratung über die Möglichkeiten zur Abstellung der festgestellten Abweichungen erhebt keinen Anspruch auf Verbindlichkeit und Vollständigkeit. Die Art und Weise der Umsetzung der Behebung der Abweichungen bleibt der Einrichtung bzw. dem Träger überlassen.) Dem Träger wurde mit Schreiben vom Gelegenheit gegeben, sich zu den festgestellten Mängeln gem. Art. 28 Abs. 1 BayVwVfG zu äußern. Die Stellungnahme vom wurde berücksichtigt, konnte jedoch zu keiner anderen Entscheidung führen. Die Grundsätze der Verhältnismäßigkeit und des Vertrauensschutzes wurden beachtet. Hinweise: Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Prüfbericht auf freiwilliger Basis veröffentlicht werden kann. Nähere Informationen hierzu enthält unser Schreiben vom Falls Sie sich für eine freiwillige Veröffentlichung auf der Serviceplattform der FQA entschieden haben, haben Sie die Möglichkeit uns innerhalb eines Monats nach Zustellung des Prüfberichtes eine Gegendarstellung in elektronischer Form zu übermitteln. Die Gegendarstellung würde dann zeitgleich mit dem Prüfbericht auf der hierfür vorgesehenen Website zur Verfügung gestellt. Die Gegendarstellung darf aus datenschutzrechtlichen Gründen keine personenbezogenen Daten enthalten. Im Abschlussgespräch wurde darauf hingewiesen, dass die FQA für Fragen und Beratung gerne zur Verfügung steht. Die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern, die Regierung von Oberbayern, der Bezirk Oberbayern, das Referat für Gesundheit und Umwelt, das Sozialreferat und der MDK haben einen Abdruck dieses Schreibens zur Kenntnisnahme erhalten. Die Kostenfestsetzung erhalten Sie in einem gesonderten Schreiben.

8 Seite 8 von 9 Rechtsbehelfsbelehrung: Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach seiner Bekanntgabe entweder Widerspruch (siehe 1.) eingelegt oder unmittelbar Klage erhoben werden (siehe 2.). 1. Wenn Widerspruch eingelegt wird: Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat, Ruppertstr. 19, München einzulegen. Er kann auch elektronisch mit einer qualifizierten elektronischen Signatur nach dem Signaturgesetz versehen unter der Adresse heimaufsicht.kvr@muenchen.de eingelegt werden. Sollte über den Widerspruch ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden werden, so kann Klage bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht in München, Postanschrift: Postfach , München, Hausanschrift: Bayerstraße 30, München, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle dieses Gerichts erhoben werden. Die Klage kann nicht vor Ablauf von drei Monaten seit der Einlegung des Widerspruchs erhoben werden, außer wenn wegen besonderer Umstände des Falles eine kürzere Frist geboten ist. Die Klage muss den Kläger, die Beklagte (Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen bestimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. 2. Wenn unmittelbar Klage erhoben wird: Die Klage ist bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht in München Postanschrift: Postfach , München Hausanschrift: Bayerstraße 30, München schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle dieses Gerichts zu erheben. Die Klage muss den Kläger, die Beklagte (Landeshauptstadt München, Kreisverwaltungsreferat) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen bestimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.

9 Seite 9 von 9 Hinweise zur Rechtsbehelfsbelehrung: - Durch das Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Ausführung der Verwaltungsgerichtsordnung vom 22.Juni 2007 (GVBl S. 390) wurde im Bereich des Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes ein fakultatives Widerspruchsverfahren eingeführt, das eine Wahlmöglichkeit eröffnet zwischen Widerspruchseinlegung und unmittelbarer Klageerhebung. - Ein elektronisch eingelegter Widerspruch muss mit einer qualifizierten elektronischen Signatur nach dem Signaturgesetz versehen sein. Eine elektronische Widerspruchseinlegung ohne qualifizierte elektronische Signatur ist unzulässig. - Kraft Bundesrechts ist in Prozessverfahren vor den Verwaltungsgerichten seit 1. Juli 2004 grundsätzlich ein Gebührenvorschuss zu entrichten.