Ärztliche Verordnung zur Abgabe eines Rollstuhls
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- Alexander Friedrich
- vor 6 Jahren
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1 Patientenangaben Name: Adresse: Telefon P: Telefon G: AHV/Vers. Nr.: Vorname: PLZ/Ort: Mobile: Geb. Dat.: Diagnose Funktionsausfall Allgemeine Grundsätze zum Formular - zur Bewertung der Items wird bei Asymmetrien die am meisten betroffene Körperseite berücksichtigt - es soll wenn möglich eine sitzende Ausgangsstellung gewählt werden, ohne externe Unterstützung - alle Kriterien sollen ohne Verwendung von Hilfsmittel beurteilt werden 1. Geh- und Stehfähigkeit 1.1 mögliche Gehdistanz > 200m 1 200m 0m 1.2 Stehfähigkeit ohne Hilfsperson mit Hilfsperson keine Stehfähigkeit 2. Sitzposition 2.1 Rumpf-/Beckenmobilität mobil gering stark oder immobil kann Position verändern kleine Positionswechsel kann Position geringfügig oder nicht verändern 2.2 Rumpf-/Beckensensibilität 2.3 Rumpf-/Beckenkoordination erhalten e schwere Rumpfataxie Rumpfataxie kann mindestens 3 Min. selbständig sitzen kann nur mit Hilfe oder Abstützung sitzen 2017_12_13_Aerztliche_Verordnung_V1.0_DE_DEF Seite 1 von 5 01/2018
2 2. Sitzposition 2.4 Skoliose/Beckenschiefstand keine Skoliose e Skoliose schwere Skoliose kein Schiefstand bis 15 nach Cobb, er Schiefstand > 15 nach Cobb, starker Schiefstand 2.5 Rumpftonus normoton verändert stark verändert 2.6 Rumpfstabilität stabil 2.7 Kopf-/Halskontrolle stabil 2.8 Kopf-/Halsmobilität mobil erhöht (spastisch/rigid) verminderte Stabilität muss geführt/gestützt werden Kontrolle vermindert kann Kopfhaltung bis 5 Min. kontrollieren stark erhöht (spastisch/rigid) Instabil muss gehalten/fixiert werden Kontrolle stark vermindert keine selbständige Kopfkontrolle immobil 3. Obere Extremität: Fortbewegung und Positionierung 3.1 Kraft erhalten (M5) vermindert aufgehoben, Plegie 3.2 Tonus normoton 3.3 Gelenksmobilität mobil 3.4 Sensibilität vermindert grossen Gelenks bis 50% stark vermindert stark grossen Gelenks > 50% 3.5 erhalten e Ataxie schwere Ataxie 3.6 Kontrakturen keine kann einfache Bewegungen gezielt ausführen 1 Muskelgruppe keine gezielten Bewegungen möglich > 1 Muskelgruppe 4. Untere Extremität: Fortbewegung und Positionierung 4.1 Kraft erhalten (M5) vermindert aufgehoben, Plegie 4.2 Tonus normoton vermindert stark vermindert 2017_12_13_Aerztliche_Verordnung_V1.0_DE_DEF Seite 2 von 5 01/2018
3 4. Untere Extremität: Fortbewegung und Positionierung 4.3 Gelenksmobilität mobil stark grossen Gelenks bis 50% grossen Gelenks > 50% 4.4 Sensibilität 4.5 erhalten e Ataxie schwere Ataxie 4.6 Kontrakturen keine kann einfache Bewegungen gezielt ausführen 1 Muskelgruppe keine gezielten Bewegungen möglich > 1 Muskelgruppe 5. Neuropsychologie/Kommunikation 5.1 verbale Kommunikation kann sich kann einfache kann sich nicht 5.2 Verstehen verständlich ausdrücken normales Verstehen Sachverhalte verständlich ausdrücken (Hunger, Durst etc.) versteht einfache Inhalte: führt Instruktionen korrekt aus verständlich ausdrücken nicht möglich kann auch einfache Aufforderungen nicht ausführen 5.3 Sehen / Neglect keine er blind und/oder Beeinträchtigung Visus und/oder er visueller/sensibler Neglect: findet sich in bekannter Umgebung zurecht vollständig visueller/ sensibler Neglect: findet sich auch in bekannter Umgebung nicht zurecht 5.4 Probleme lösen keine Hilfestellung gelegentlich Hilfe- andauernde Hilfe- nötig (z.b. Einhalten von Terminen) stellung nötig stellung nötig 6. Transfer/Transport 6.1 Transfer ohne Hilfsperson braucht Hilfsperson braucht mehrere Hilfspersonen oder technische Hilfe 2017_12_13_Aerztliche_Verordnung_V1.0_DE_DEF Seite 3 von 5 01/2018
4 7. Weitere Angaben Kategorie y z 7.1 Gewicht > 120 kg 7.2 Grösse < 150cm > 185 cm 7.3 Beatmung Sauerstoffzufuhr Beatmung 7.41 Amputationen obere Extremität 1 Extremität 2 Extremitäten 7.42 Amputationen untere Extremität 1 Extremität 2 Extremitäten 7.5 Dekubitus-Risiko vorhanden erhöht 7.6 Progredienz langsam schnell 7.7 bestehende Orthesen 1 Extremität 2 Extremitäten 7.8 Inkontinenz ja 7.9 Abhängigkeit von Begleitpersonen 1 Person mehrere 7.10 Fehlbildungen obere Extremität untere Extremität 8. Versorgungsziel/Einsatzbereich 8.1 Erhaltung der Lebensqualität 8.2 Verbesserung der Lebensqualität 8.3 Förderung der Selbständigkeit 8.4 Verminderung der Progredienz der Haltungsinsuffizienz 8.5 Erlernen von Aktivitäten 8.6 Innenbereich 8.7 Aussenbereich 8.8 Schule/Arbeitsplatz 8.9 Schul-/Arbeitsweg Langzeitversorgung > 1 Jahr 2017_12_13_Aerztliche_Verordnung_V1.0_DE_DEF Seite 4 von 5 01/2018
5 Bemerkungen Unterschrift/Stempel des Arztes Tel.: Ort: Datum: Institution / Therapeut 2017_12_13_Aerztliche_Verordnung_V1.0_DE_DEF Seite 5 von 5 01/2018
FALLSCHULE. 2. Schnelle konsentrische Streckungen. 3. Übungen auf nicht stabile Unterlage. 4. Übungen mit geschlossenen Augen
FALLSCHULE Gleichgewicht im Stehen erreicht man nur durch Übungen im Stehen oder Gehen. Massnahmen; 1. Stabilitet und Kraft in Bauch-, Rücken- und Beinmuskulatur 2. Schnelle konsentrische Streckungen 3.
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