FRAGEBOGEN FREIWILLIGE

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1 A) Angaben zur Person 1. Anschrift Landratsamt Dachau KoBE Weiherweg Dachau / engagement@lra-dah.bayern.de FRAGEBOGEN FREIWILLIGE Beratungsort: Datum: Vermittlung : Name: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Mobil: Geburtsdatum: Familienstand: ledig alleinerziehend geschieden in Partnerschaft lebend verwitwet verheiratet Versicherungsschutz: Haftpflichtversicherung Unfallversicherung B) Angaben zur Zusammenarbeit mit KoBE (Koordinierungszentrum bürgerschaftliches Engagement) 2. Wodurch haben Sie vom KoBE erfahren? (Mehrfachnennungen möglich) Mundpropaganda Internet Sonstiges 3. Was erwarten Sie vom KoBE im Zusammenhang mit Ihrem freiwilligen Engagement? Unterstützung bei der Suche nach geeigneten Tätigkeitsfeldern Begleitung, d.h. Rat und Tat bei der Ausübung der Tätigkeit Gesprächsrunden zum Erfahrungsaustausch mit anderen freiwillig Engagierten Beratung beim Start neuer Projekte Konfliktberatung Veröffentlichung von Engagementangeboten Sonstiges Seite 1 von 5

2 C) Vermittlungsprofil 4. Welche Wünsche verbinden Sie mit dem freiwilligen Engagement? (Mehrfachnennungen möglich) etwas für mich und andere tun gesellschaftliche Verantwortung übernehmen biografische Gründe Neues ausprobieren die eigenen Kenntnisse und Erfahrungen einbringen können die eigene Kenntnisse und Erfahrungen erweitern können Praxiserfahrungen sammeln soziale Kontakte Qualifizierung (Aus- und Weiterbildung) sinnvolle Freizeitgestaltung Spaß haben andere Wünsche 5. Für welche Zielgruppe(n) möchten Sie sich engagieren? Nennen Sie die drei Wichtigsten. (z.b. Senioren, Kinder, Menschen mit Behinderung, Familien, Frauen, Männer, MigrantInnen, Jugendliche, Patienten in KH o.ä.) 6. Welche speziellen Kenntnisse und Fertigkeiten können Sie einbringen? ( z.b. Kreativität, handwerkliches Geschick, sportliche Talente, Rechtskenntnisse, Managementkenntnisse, andere berufliche Kenntnisse, o.ä.) 7. In welchen Handlungsfeldern und Bereichen möchten Sie sich engagieren? (z.b. Sport, Freizeit und Geselligkeit, Kinder und Jugend, Soziales, Gesundheit und Pflege, Kultur, Musik und Bildung, Lokales, Feuerwehr, etc., Engagement für ältere Mitbürger, Umwelt- und Tierschutz, Politk, Interessenvertretung) 8. Welchen Beruf üben/übten Sie aus? 9. Verfügen Sie über besondere Sprachkenntnisse? (welche Sprache(n)) 10. Welche Hobbys bzw. Interessen haben Sie? Seite 2 von 5

3 11. Welche der unten stehenden Begriffe beschreibt die von Ihnen gewünschte Tätigkeit am besten? (Mehrfachnennungen möglich) Arbeit eher alleine Arbeit mit Einzelnen eher leitende Rolle regelmäßige Mitarbeit Beratung, Betreuung oder Anleitung Arbeit im Team Arbeit mit Gruppen Organisation und Durchführung flexible Mitarbeit praktische Arbeiten persönliche Hilfeleistungen 12. Waren Sie bereits freiwillig bzw. ehrenamtlich tätig? ja, in den Bereichen: Name der Organisationen, Vereine, etc.: D) Angaben zur Mobilität und Barrierefreiheit 13. Benötigen Sie einen behindertengerechten Arbeitsplatz? ja 14. Haben Sie einen Führerschein? ja, Klasse 15. Haben Sie ein eigenes Fahrzeug? ja, _ 16.Welche Möglichkeiten der Fortbewegung sind Ihnen möglich? zu Fuß öffentlicher Nahverkehr mit dem Fahrrad mit einem Kraftfahrzeug 17. Wo sollte der Einsatzort Ihrer Tätigkeit liegen? Seite 3 von 5

4 E) Angaben zum zeitlichen Rahmen des Engagements 18. Wie viele Stunden pro Woche könnten Sie sich ungefähr engagieren? ca. Std. pro Woche 19. Soll das freiwillige Engagement befristet sein? ja, von bis projektorientiert 20. Sie sind in Ihrer Zeiteinteilung flexibel terminlich festgelegt 21. Zu welchen Zeiten könnten Sie tätig sein? Bitte tragen Sie konkrete Zeitangaben in die folgende Tabelle ein oder kreuzen Sie Zutreffendes an. Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Sonn- und Feiertag morgens nachmittags abends nachts 22. Haben Sie weitere Vorstellungen zur Zeiteinteilung? 23. Die Tätigkeit möchte ich möglichst bald aufnehmen. nicht sofort, sondern ab aufnehmen. Seite 4 von 5

5 Landratsamt Dachau KoBE Weiherweg Dachau ZUSAMMENARBEIT MIT DEM KOORDINIERUNGSZENTRUM BÜRGERSCHAFTLICHES ENGAGEMENT LANDKREIS DACHAU Mir ist bekannt, dass meine Angaben zum Zwecke der Vermittlung sowie statistische Angaben unter Berücksichtigung der Datenschutzbestimmungen in der Datenbank des Koordinierungszentrums Bürgerschaftliches Engagement des Landkreises Dachau gespeichert und gegebenenfalls an Organisationen weitergegeben werden. Ich bin darüber informiert worden, dass für den Versicherungsschutz bei meiner freiwilligen Tätigkeit die Einrichtung zuständig ist, bei der ich tätig werde. Ort,Datum Unterschrift Seite 5 von 5