Benötigte Unterlagen zur Beantragung einer Kindertagespflege bei der Stadt Dinslaken

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1 Benötigte Unterlagen zur Beantragung einer Kindertagespflege bei der Stadt Dinslaken Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen (Bitte entsprechende Nachweise einreichen!) Antrag auf Kindertagespflege nach 23 SGB VIII Arbeitszeitenbescheinigung Antrag auf Gewährung von Tagespflegegeld (Wird in der Regel von der Tagesmutter ausgefüllt und eingereicht!) Vermittlungsbogen (Falls kein persönliches Gespräch stattgefunden hat!) Betreuungsvertrag (Falls vorhanden) (Bitte drucken Sie die Seiten nicht doppelseitig aus) Bitte reichen Sie alle Unterlagen z.hd. Frau Patiño oder Frau Rüsken ein!!! Alle Unterlagen finden Sie auch als Download unter:

2 Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen für die Kindertagespflege ( 90 Abs. 1 Sozialgesetzbuch VIII i.v.m. der Satzung zur Erhebung von Elternbeiträgen zur Kindertagespflege, der jeweils gültigen Fassung entsprechend ) Stadt Dinslaken FD 7.6 zentrale Dienste GB 7 Amt für Jugend, Familie und Soziales Wilhelm-Lantermann-Str Dinslaken Sachbearbeitung: Frau Witte Tel.: / Zimmer: 220 / 2. OG 1. Angaben zum Kind Name, Vorname Geburtsdatum Geschlecht 2. Angaben zur Kindertagepflege Tagesmutter/Tagesvater: Anschrift: Tagespflegekind seit dem: Betreuungsstunden: 3. Angaben zu den Eltern / Erziehungsberechtigten (nicht zutreffendes streichen) Name, Vorname Anschrift alleinerziehend Name, Vorname Anschrift alleinerziehend 4. Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder mit o.a. Kind: Kind/er davon Anzahl der Kinder OGATA/Kindertageseinrichtung: Kind/er 5. Angaben zum Einkommen Kind: Unterhalt oder Unterhaltsvorschuss Rente Mutter: Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit Einkünfte aufgr. geringfügiger Beschäftigung/Minijob Einkünfte aus nichtselbst. Arbeit Unterhalt Nachweise hier: BWA, Einkommensteuerbescheid (wichtig auch bei erhöhten Werbungskosten), Gehaltsabrechnungen, Kontoauszüge Wohngeld Arbeitslosengeld II (Leistungen nach SGB II XII) Krankengeld Arbeitslosengeld I Rente kein eigenes Einkommen Elterngeld Nachweise hier: alle Seiten der entsprechenden Bescheide Ich gehöre zur Berufsgruppe der Beamten/Mandatsträger (zuzüglich 10 % der Bruttojahreseinkünfte)

3 Vater: Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit Einkünfte aufgr. geringfügiger Beschäftigung/Minijob Einkünfte aus nichtselbstständiger Arbeit Unterhalt Nachweise hier: BWA, Einkommensteuerbescheid (wichtig auch bei erhöhten Werbungskosten), Gehaltsabrechnungen, Kontoauszüge Wohngeld Arbeitslosengeld II (Leistungen nach SGB II XII) Krankengeld Arbeitslosengeld I Rente kein eigenes Einkommen Elterngeld Nachweise hier: alle Seiten der entsprechenden Bescheide Ich gehöre zur Berufsgruppe der Beamten/Mandatsträger (zuzüglich 10 % der Bruttojahreseinkünfte) Das angegebene und mit den beigefügten Belegen nachgewiesene Einkommen bezieht sich auf das Einkommen des vergangenen Kalenderjahres. voraussichtliche Einkommen des aktuellen Kalenderjahres, da eine Einkommensveränderung vorliegt. Bitte in der linken Spalte ankreuzen Beitragsstufe Jahreseinkommen Durchschnittliche Betreuungsstunden pro Woche bis über > Antrag auf Erlass Auf Antrag werden die Elternbeiträge ganz oder teilweise erlassen, wenn die Belastung den Eltern und dem Kind nach 90 Abs. 3 und 4 SGB VIII nicht zuzumuten ist. Ich/Wir erkläre/n, dass meine/unsere Angaben richtig und vollständig sind. Mir/Uns ist bekannt, dass Änderungen der Einkommensverhältnisse, die zur Zugrundelegung einer anderen Einkommensgruppe führen können, unverzüglich anzugeben sind. Mir/Uns wurde mitgeteilt, dass das tatsächlich maßgebliche Einkommen jedes Jahr überprüft wird und die Elternbeiträge daran angepasst werden. Bei fehlender Mitwirkungspflicht kann der Höchstbeitrag festgesetzt werden. Ich/Wir ermächtige/n den Geschäftsbereich Jugend und Soziales meine/unsere vorliegenden Einkommensnachweise aus den Akten über Kostenbeitragsbescheide für den Besuch von Tageseinrichtungen in der Stadt Dinslaken zur Berechnung und Festsetzung zu übernehmen und Rückfragen an andere Behörden (Jobcenter, Finanzamt, u.a.) zu stellen. Ort, Datum Unterschrift Mutter Unterschrift Vater Abbuchungsermächtigung Ich ermächtige hiermit widerruflich die Stadtkasse Dinslaken, monatlich zu Lasten meines angegebenen Kontos, den Beitrag für die Kindertagespflege einzuziehen. Bank / BIC IBAN Unterschrift des Kontoinhabers

4 Name und Anschrift der Kindeseltern: Telefon: Stadt Dinslaken Der Bürgermeister Geschäftsbereich Jugend und Soziales Wilhelm-Lantermann-Str Dinslaken Antrag auf Kindertagespflege nach 23 SGB VIII: Name und Anschrift der Tagesbetreuungsperson: Name und Geburtsdatum des Tageskindes/ der Tageskinder: Angabe der Betreuungszeiten: Betreuungsbeginn ( ohne Eingewöhnungszeit ): Stundenzahl: Wochentage: Zeitrahmen ( von Uhr bis Uhr) Begründung für die Inanspruchnahme der Kindertagesbetreuung:,den ( Unterschrift ) ( Unterschrift )

5 Eingang der Anfrage: VERMITTLUNG EINER TAGESPFLEGEPERSON 1. Angaben zum Kind/zu den Kindern: Name: Vorname: Geburtsdatum: Anschrift: ehelich unehelich Welche Sprache wird hauptsächlich mit dem/n Kind/ern gesprochen? Besonderheiten: (Verhaltensauffälligkeiten/zu berücksichtigende Krankheiten) 2. Personalien der Eltern: Mutter Vater Name Geburtsname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Anschrift Festnetz/Handy Beruf Sorgerecht FAMILIENSTAND Allein erziehend Lebensgemeinschaft Verheiratet Getrennt Lebend

6 3. Gründe für die Tagespflege: BITTE DIE WÖCHENTLICHE ARBEITSZEIT ANGEBEN!!! Mutter/Std. Vater/Std. Erwerbstätig Berufliche Bildungsmaßnahme (z.b. Studium, Ausbildung etc.) Arbeitssuchend Nicht erwerbstätig Sonstiges: Anmerkungen: 4. Betreuungsbedarf: ab: MO DI MI DO FR SA SO jeweils von ca....uhr bis ca....uhr 5. Bemerkungen: - Sollte die Tagesmutter fußläufig oder mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar sein? Ja Nein - Dürfen sich im Haushalt der Tagesmutter Tiere befinden? Ja Nein - Ab wann soll Ihr Kind voraussichtlich in eine Kindertageseinrichtung wechseln? - Befindet sich ein Geschwisterkind bereits in einer Kindertageseinrichtung? Ja Nein - Haben Sie bereits eine Tagesmutter in Aussicht, die evtl. noch vom Jugendamt anzuerkennen ist?

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