Soll ein Bericht der Behandlung an Ihre/n Gynäkologin/Gynäkologen versandt werden ja nein - 1 -

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1 ANAMNESEBOGEN FRAU ausgefüllt am: Patientin Name,Vorname Geburtsdatum Nationalität Beruf Straße (PLZ) Wohnort Telefon privat Handy Telefon dienstl. Behandelnde Ärzte Patientin Hausärztin/-arzt Adresse Frauenärztin/-arzt Adresse Soll ein Bericht der Behandlung an Ihre/n Gynäkologin/Gynäkologen versandt werden ja nein Allgemeine Anamnese Vorausgegangene Schwangerschaften ja nein Jahr SS-Ausgang Welcher Partner Besonderheiten Geburt Abort dieser anderer Zustand des Kindes/Entbindungsart etc

2 Familienstand verheiratet: ja seit: nein ledig: Frau Mann getrennt lebend: Frau Mann geschieden: Frau Mann Anzahl der Kinder aus vorangegangener Ehe / Partnerschaft: Frau Mann Anzahl der Kinder, die bei Ihnen leben: Frau Mann Kinderwunsch seit: ungeschützter Verkehr seit: Verkehr: mal /Woche Probleme beim Verkehr ja nein Vorbehandlungen Humangenetische Beratung ja nein Chromosomenanalyse ja nein Vorbehandlung der Frau: ja nein Wenn ja, welche Terminierter Verkehr ja nein Medikamente ja nein Zyklenzahl: Inseminationen (IUI) ja nein Medikamente ja nein Zyklenzahl: Inseminationen (AID) ja nein Medikamente ja nein Zyklenzahl: ICSI-Behandlungen ja nein Zyklenzahl: IVF-Behandlungen ja nein Zyklenzahl: Kryo-Transfers ja nein Zyklenzahl: Eileiter überprüft: ja nein wie: Eileiter durchgängig: ja nein wann: Diagnose: - 2 -

3 Zyklusanamnese Erste Periode als Mädchen: Letzte Periode am: Blutung alle Tage Dauer der Blutung: Tage Zwischenblutungen: ja nein Schmerzen vor der Blutung: ja nein Schmerzen bei der Blutung: ja nein Sonstige gynäkologische Anamnese Letzte Krebsvorsorge war am: Pille ja nein Spirale ja nein Eierstockerkrankungen ja nein Allgemeine Anamnese der Frau Gesund: ja nein Gewicht: Größe: Alkohol: nie selten gelegentlich regelmäßig Rauchen: ja nein wenn ja, was und wieviel: - 3 -

4 Penicillinallergie: nein ja Sonstige Allergien: nein ja Wenn ja, welche: Operationen: nein ja Wenn ja, welche: Thrombosen nein ja Bluthochdruck nein ja Blutdruck / mm Krampfadern nein ja Hepatitis nein ja HIV nein ja Röteln nein ja geimpft 2 x geimpft Bluttransfusionen nein ja Stress (allgemein) nein selten mittel stark Stress (Arbeitsplatz) nein selten mittel stark Schilddrüsenuntersuchung: keine Ultraschall Bluttest Ergebnis: Sonstige Erkrankungen: Medikamente: - 4 -

5 Familienanamnese der Frau Sind in Ihrer Familie Erkrankungen aufgetreten? Diabetes nein ja Bluthochdruck nein ja Tuberkulose nein ja Nervenkrankheiten nein ja Erbkrankheiten nein ja Krebs/andere Tumore nein ja Die Bestimmung von Anti-HIV-1,2, HBs-Ag, Anti HBc, Anti-HCV-Ab, im Einzelfall auch weitere Untersuchungen wird vom gemeinsamen Bundesausschuss in den Richtlinien über die künstliche Befruchtung nach den Vorgaben der TPG-Gewebeverordnung (TPG-GewV) in der Änderungen vom 16. Juli 2009 und vom 21. August 2014 gefordert. In der Verordnung über die Anforderungen an Qualität und Sicherheit der Entnahme von Geweben und deren Übertragung nach dem Transplantationsgesetz wird in der Anlage 3 festgelegt, welche Laboruntersuchungen und Untersuchungsverfahren erforderlich sind. Ich bin damit einverstanden, dass sowohl das Blutbild und Basishormonbestimmungen durchgeführt werden als auch auf Hepatitis- und HIV-Infektion untersucht wird. Die Untersuchung auf die Infektionsparameter muss jährlich wiederholt werden. Die Laboruntersuchung auf eine HIV-Infektion wird ggf. nicht oder nicht vollständig von der Krankenkasse übernommen. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten und Ergebnisse eines Behandlungszyklus anonymisiert an das DIR (Deutsches IVF-Register) zur statistischen Erfassung weitergegeben werden. Bei nicht fristgerechter Bezahlung unserer Rechnungen sind wir mit der Weitergabe von Daten an einen Rechtsanwalt bzw. an ein Inkassounternehmen einverstanden. Ich bestätige die Richtigkeit der obigen Angaben Stuttgart, den Unterschrift Patientin - 5 -