Landratsamt Erzgebirgskreis

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Carin Kästner
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1 Landratsamt Erzgebirgskreis Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten nach 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Verstorbenen: Eingangsdatum: Angaben zum Antragsteller Antragsteller: Name: Ehe-/ Lebenspartner/in Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Ort: Telefon: Verwandschaftsverhältnis zur/zum Verstorbenen: Antragsbegründung: Miete/ Nebenkosten: Gesamtfläche der Wohnung Grundmiete Betriebskosten ohne Heizung Heizkosten Art der Heizung monatliche Gesamtmiete Haushaltsangehörige ( Kinder u.a.) - bitte Anlage Vermögenserklärung ausfüllen und Einkommensnachweise beifügen Name Vorname Geburtsdatum

2 Einkommen Antragsteller/in Bitte monatliche Höhe eintragen Erwerbseinkommen Einkommen Ehe-/ Lebenspartner/in Bitte monatliche Höhe eintragen Rente ALG I / ALG II Unterhalt Einkünfte aus Vermietung/ Verpachtung: BAföG/BAB Erziehungsgeld Sonstiges Einkommen (bitte näher bezeichnen) Vermögen Antragsteller/in Vermögen Ehepartner/ Lebenspartnerin Haus/ Wohneigentum Kraftfahrzeug, Baujahr, Typ Sparguthaben/Girokonto Fondsanteile, Wertpapiere etc. Bausparvertrag Lebensversicherung Sonstiges (Bitte näher bezeichnen) Belastungen Antragsteller/in Belastungen Ehepartner/ Lebenspartner/in Unterhalt Nebenkosten ( Energie, Gas...) Vorsorgeversicherungen Haftpflichtversicherungen Schulden/ Kredite Sonstiges (Bitte näher bezeichnen) Zahlungsempfänger Evtl. zu gewährende Geldleistungen bitte ich wie folgt zu zahlen: In jeweils gewährter Höhe an das Bestattungsunternehmen an den Friedhof bzw. Auf das Konto BIC Kreditinstitut IBAN Kontoinhaber

3 Name, Vorname Angaben zur/zum Verstorbenen Geburtsdatum/ Geburtsort: letzte Adresse: Sterbeort: Sterbedatum: Ist die Todesursache auf einen Unfall oder Verschulden Dritter zurück zu führen? Einkommen: Hat der Verstorbene Leistungen der Sozialhilfe (SGB XII) bis zu seinem Tode erhalten? Ja Von welcher Behörde? Nein (Einkommensart bitte nachfolgend angeben) Nachlass (entsprechende Nachweise sind beizufügen): Girokonto Sparbuch Festgeld, Depots, Wertpapiere Bausparvertrag Versicherung Kraftfahrzeug Haus/Grundstück/Wohneigentum sonstiges Erhielten Sie Zuwendungen aufgrund des Todesfalles? (z.b. Geldspenden) Ja : Nein Besteht eine Lebens- oder Sterbegeldversicherung? Wer ist Begünstigter aus diesen Versicherungen? Bei Unfalltod: Besteht eine Unfallversicherung? In welcher Höhe werden Leistungen fällig?

4 Höhe der Verbindlichkeiten des Verstorbenen: Art der Verbindlichkeit/Gläubiger Geschuldeter Ist der Nachlass testamentarisch geregelt? Wann findet die Testamenteröffnung statt? Wenn ja, wer wurde zum Erben bestimmt? Wurde oder wird das Erbe durch den Antragssteller angetreten oder ausgeschlagen? angetreten ausgeschlagen (bitte die Bescheinigung des Amtsgerichtes vorlegen) Hinterbliebene des Verstorbenen (auch wenn bereits verstorben): Ehegatte Kinder Eltern sonstige Erben (bitte Verwandtschaftsverhältnis angeben) Name Geburtsdatum Anschrift Verwandtschaftsverhältnis

5 Auskünfte Hiermit bevollmächtige ich folgenden Gläubiger, Auskünfte über den Stand der Bearbeitung des Antrages einholen zu können. an das Bestattungsunternehmen an den Friedhof an das Krematorium sonstige sonstige sonstige Angaben: Wurde beim zuständigen Rentenversicherungsträger eine Hinterbliebenenversorgung (Witwen-, Witwer-, oder Waisenrente) beantragt? Zuständiger Rentenversicherungsträger: vollständige Anschrift: Tag der Antragstellung: Versicherungsnummer: Sonstige ergänzende Angaben zum Antrag Hinweise Die Übernahme der Bestattungskosten nach SGB XII kommt grundsätzlich nur dann in Betracht, wenn die Kosten der Bestattung unter sozialhilferechtlichen Aspekten angemessen sind, der/ die Verstorbene keinen ausreichenden Nachlass hinterlassen hat, Sie nicht in der Lage sind, die Kosten aus eigenen Mitteln zu tragen und es keine anderen zur Leistung verpflichteten Personen gibt. Nach dem Sächsischen Bestattungsgesetz sind die Angehörigen zur Bestattung verpflichtet. Erklärung des/ der Antragsteller(s)/in Ich/ Wir beantrage/n die Gewährung der Übernahme der Bestattungskosten nach SGB XII. Ich/ Wir versichere/versichern, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden; entsprechende Nachweise sind beigefügt. Es ist mir/uns bekannt, dass ich mich/wir uns durch unwahre oder unvollständige Angaben strafbar mache/n und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss/müssen. Auf die Mitwirkungspflicht und die Folge fehlender Mitwirkung ( 60ff. SGBI- Allgemeiner Teil) bin ich/ sind wir hingewiesen worden. Eine Folge könnte sein, die Hilfe zu versagen. Fehlende Mitwirkung heißt, dass die Aufklärung des Sachverhalts erschwert wird, Unterlagen nicht beigebracht oder nicht genügend Selbsthilfe erkennbar ist. Nach Aufklärung über den Umfang, den Zweck und die Tragweite meiner Erklärungen erteile ich die Einwilligung zu allen erforderlichen Maßnahmen, soweit diese für die Entscheidung über meinen Antrag erforderlich sind. Ich ermächtige den Träger der Sozialhilfe, Akten anderer Sozialleistungsträger einzusehen, von denen ich Leistungen erhalte, erhalten oder beantragt habe. Außerdem erhielt ich davon Kenntnis, dass bei Leistungsbezug der Sozialhilfeträger zur Vermeidung missbräuchlicher Inanspruchnahme von Sozialhilfe gemäß 118 SGB XII in Verbindung mit der Sozialdatenabgleichsverordnung vom befugt ist, Informationen über meine wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse durch Auskunftsersuchen bei der Auskunftsstelle der Bundesagentur für Arbeit, dem Jobcenter, der Wohngeldstelle und der Bundesknappschaft sowie bei der Deutschen Post für die übrigen Träger der Rentenversicherung und Unfallversicherung einzuholen. Datum, Ort Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift Sachbearbeiter/in

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Datum Sachbearbeiter/in Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) 1. Verstorbene/r /n Geburtsdatum Geburtsort Sterbedatum Sterbeort Letzte Anschrift (Straße,