Kongressbericht vom San Antonio Breast Cancer Symposium Antihormonelle (endokrine) Therapie in der nicht metastasierten Situation

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1 Kongressbericht vom San Antonio Breast Cancer Symposium 2009 Dr. Ingo Bauerfeind, Landshut Chefarzt der Frauenklinik im Klinikum Landshut und Leiter und Zentrumskoordinator des interdisziplinären Brustzentrums Landshut Telefon: Traditionell fand vom bis zum in San Antonio das Brustkrebs-Symposium statt. Trotz Finanzkrise fanden dennoch annähernd 8000 Teilnehmer den Weg nach Texas. Auch dieses Jahr gab es nicht das bewegende Ergebnis. Dennoch wurden eine Reihe von interessanten Studien vorgestellt, die durchaus die zukünftigen Therapieempfehlungen beeinflussen können. Antihormonelle (endokrine) Therapie in der nicht metastasierten Situation Für Frauen mit Brustkrebs nach den Wechseljahren gelten folgende Möglichkeiten der antihormellen Therapie: - A) 5 Jahre Aromatasehemmer, - B) 2-3 Jahre Tamoxifen gefolgt von 2 3 Jahren Aromatasehemmer (Gesamtdauer der Einnahme 5 Jahre) - C) 2-3 Jahre Aromatasehemmer, gefolgt von 2 3 Jahren Tamoxifen (Gesamtdauer der Einnahme 5 Jahre), - D) 5 Jahre Tamoxifen, gefolgt von 5 weiteren Jahren Aromatasehemmer, falls aufgrund des Tumorstadiums bei der Erstdiagnose ein hohes Rückfallrisiko bestand, z. B. Lymphknoten aus der Achselregion befallen waren. Welche Methode am günstigsten ist, ist nicht bekannt, da die einzelnen Methoden A) D) nie direkt miteinander verglichen wurden. Die Switch - Strategien, also der Wechsel von einem auf das andere Medikament nach 2 3 Jahren zeigt wohl insgesamt die deutlichsten Vorteile in Bezug auf das Gesamtüberleben. In San Antonio wurden jetzt die aktualisierten Daten der sog. TEAM-Studie vorgestellt. Hierbei wurde verglichen: Brustkrebs Deutschland e.v., Seite 1

2 Eine Patientengruppe erhielt von Anfang an (upfront) 5 Jahre den Aromatasehemmer Exemestan, die andere Gruppe erhielt zunächst 2 3 Jahren Tamoxifen und wurde dann auf den Aromatasehemmer Exemestan gewechselt (switch). In dieser Studie konnte kein Unterscheid in der Wirksamkeit zwischen den beiden Gruppen gezeigt werden Dies gilt nach der nun 9775 Patientinnen umfassenden Studie auch für Patientinnen mit hohem Rückfallrisiko. Während es in der Upfrontgruppe häufiger zu Knochenbrüchen und Bluthochdruck kam, zeigten sich in der Switchgruppe mehr Thrombosen. Die aktuelle Auswertung der sog. IES-Studie (siehe B) konnte zeigen, dass der Effekt der gegen den Tumor gerichteten Therapie auch nach Absetzen der antihormonellen Therapie anhält. Der siginifikante Vorteil für den Switch ist nach nun 9 Jahren nach Studienbeginn weiterhin zu beobachten. Wie unter D) beschrieben, profitierten bislang nur Frauen mit hohem Rückfallrisiko von einer verlängerten antihormonellen Therapie. Paul Goss aus Boston zeigte nun in einer zusätzlichen Auswertung der sog MA 17 Studie, dass für Frauen, die zur Zeit der Ersterkrankung noch normale und regelmäßige Menstruationsperioden hatten und nach einer 5 Jahre andauernden Tamoxifentherapie in den Wechsel gekommen waren, ebenfalls signifikant von einer erweiterten Therapie mit dem Aromatasehemmer Letrozol profitierten. Hierbei profitierten nicht nur Frauen, die damals tumorbefallene Lymphknoten aufwiesen, sondern, und das wird zu klinischen Konsequenzen führen, auch Frauen, deren Lymphknoten damals nicht betroffen gewesen waren. Antihormonelle (endokrine) Therapie in der metastasierten Situation Die FACT Studie versuchte zu zeigen, dass die Kombination zweier Medikamente, die einen unterschiedlichen Wirkmechanismus haben, einen besseren Schutz gegen die Fernmetastasen bieten könnte. Zu diesem Zweck erhielt in der sog. FACT Studie die eine Patientengruppe die Kombination aus Fulvestrant plus Anastrozol, die andere Gruppe erhielt nur Anastrozol. Leider zeigte sich kein Unterschied in den beiden Vergleichsgruppen, so dass hier wiederum gilt: viel hilft nicht immer viel. Allerdings scheint Fulvestrant mit einer höheren Dosis etwas wirksamer zu sein. Eine Verdopplung der Dosierung von den üblichen 250 mg alle 4 Wochen auf 500 mg ergab bei metastasierten Patientinnen eine signifikante Verbesserung des krankheitsfreien Intervalls. Die ersten 3 Gaben wurden im 500mg- Arm alle 14 Tage gegeben, dann alle 28 Tage. Brustkrebs Deutschland e.v., Seite 2

3 Bisphosphonatee% Einer Analyse der bevölkerungsbezogenen WHI-Studie (Untersuchung des Zusammenhanges von Frauengesundheit und Diät, Hormonen, Calcium/Vitamin D) zeigte einen Zusammenhang zwischen der oralen Bisphosphonateinahme postmenopausaler Patientinnen und der Häufigkeit an Brustkrebs zu erkranken. Von Frauen, die in dieser Studie eingeschlossen waren, nahmen etwa 2000 Frauen ein Bisphosphonat zur Behandlung oder Prophylaxe der Osteoporose. Die Einnahme der Substanzen Etidronat und Aledronat führte zu einer relativen Verminderung des Brustkrebsrisikos um 32%: Der statistisch bedeutsame Unterscheid zeigte sich für Frauen mit einem hormonempfindlichen Karzinom. (Zur Erklärung: dies bedeutet nicht, dass jetzt 32 von 100 Frauen weniger an Brustkrebs erkranken, sondern wenn beispielsweise von 100 Frauen 5 Frauen an Brustkrebs erkranken, dann führt eine relative Verminderung von 32% dazu, das nicht 5, sondern etwa 1,5 Frauen weniger an Brustkrebs erkranken, also 5 minus 1,5 = 3,5!). Eine Arbeit aus Israel (n=4575) kam zu ähnlichen Ergebnissen. Erstaunlichlicherweise zeigte sich in der WHI-Studie ein leicht erhöhtes, signifikantes Risiko für die Entwicklung einer Brustkrebsvorstufe (In-Situ-Carcinom). Bildgebende Diagnostik Frauen, die ein nachgewiesenes genetisches Risiko (sog. BRCA1 - und BRCA 2-positive Frauen) sollten eine jährliche Bildgebung mit einer Kernspintomographie der Brust (=Magnetresonanztomographie = MRT = magnetic resonance imaging = MRI) erhalten. Eine kanadische Studie konnte zeigen, dass hiermit vermehrt Frühstadien und kleinere Tumore entdeckt werden und diese früher entdeckten bösartigen Tumore können damit früher und effektiver behandelt werden. Indirekt kann die MRT Diagnostik also letztendlich zu einer geringeren Sterblichkeit führen. Eine MRT - Untersuchung für alle Frauen anzubieten, bei der eine Brustkrebserkrankung festgestellt wurde, ist jedoch problematisch. Der vermehrte Einsatz der MRT führt zu einer vermehrten Entdeckung noch sehr kleiner zusätzlicher, häufig auf die gesamte Brust verteilter Krebsknoten. Dies führte in jüngster Zeit wieder zu einer deutlich erhöhten Rate an kompletten Brustentfernungen (Brustamputationen). Es ist jedoch durch viele gute Studien seit Jahren bewiesen, dass das Überleben nach Brusterhaltung (mit Bestrahlung) und Brustentfernung mit den entsprechenden Zusatztherapien völlig identisch ist. Man darf und kann auch davon ausgehen, dass zu Zeiten, als es noch keine MRT der Brust gab, Frauen auch schon zusätzliche kleine, häufig auf die ganze Brust verteilte Krebsknoten hatten, die damals jedoch nicht entdeckt werden konnten und trotz des Belassens in dieser Brust diese Frauen keine schlechtere Prognose hatten als die Frauen, denen man die ganze Brust entfernt hatte. Brustkrebs Deutschland e.v., Seite 3

4 Es stellen sich also mehrere Fragen: Ist jeder im MRT gefundene Brustkrebsverdacht wirklich so bösartig, dass man ihn entfernen muss? Gibt es für die Gefährlichkeit eine Größengrenze? Sind Tumoren z. B. kleiner als 3mm wirklich alle so böse wie Tumoren größer als 3 mm? Wo ist die Grenze? Es ist anzunehmen, dass nicht jedes Mammakarzinom die gleiche bösartige genetische Information besitzt. Die Zukunft wird zeigen, ob es gelingt jeden Krebsknoten genetisch auf unterschiedliche Verhaltensweisen zu untersuchen, um diesen genetischen Brustkrebscharakter dann individuell zu behandeln. Derzeit jedoch gilt: es gibt klar definierte Gründe, warum einen MRT bei ausgewählten Frauen sinnvoll ist. Sollte hierbei verdächtige Bezirke in der Brust festgestellt werden, so müssen diese behandelt werden. Es ist jedoch nicht sinnvoll, obligat jeder Patientin eine MRT anzubieten. Neue Medikamente, Antikörper, zielgerichtete Therapien in der metastasierten Situation Für bislang unbehandelte Frauen, deren Brustkrebstumor einen bestimmten Wachstumsfaktor besitzt, also Tumoren, die man als Her 2 positiv bezeichnet, ist das Medikament Trastuzumab Mittel der ersten Wahl sowohl in der nicht metastasierten als auch metastasierten Situation. In der metastasierten Situation hat sich Lapatinib als zusätzliche Option bei Her 2 positiven Tumoren entweder in der Kombination mit einer Chemotherapie oder in Kombination mit einem Aromatasehemmer als deutlich besser herausgestellt, als wenn man Chemotherapie oder Aromatasehemmer alleine verabreicht hätte. Interessanterweise konnte eine weitere Studie zeigen, dass die Hinzunahme von Lapatinib zu Trastuzumab, obwohl Frauen mit Trastuzumab ein Fortschreiten der Erkrankung erleiden, die gemeinsame Wirksamkeit zu erhöhen scheint. Erklärbar ist das durch den unterschiedlichen Wirkungsmechanismus der beiden Substanzen. Dies wäre zumindest ein Ansatz, die chemotherapiefreie Zeit zu verlängern. Bevacizumab ist ein neues Medikament, dass die die Blutgefäßversorgung eines bösartigen Tumors einschränkt. Die aktualisierten Daten der AVADO-Studie ergaben eine signifikante Verlängerung der krankheitsfreien Zeit, wenn man Bevacizumab mit einer taxanhaltigen Chemotherapie kombiniert im Vergleich zu einer alleinigen Chemotherapie. Eine weitere Studie (RIBBON), die bereits die Zweitlinientherapie beim metastasierten Brustkrebs untersuchte, konnte ebenfalls ein deutlicher Vorteil Brustkrebs Deutschland e.v., Seite 4

5 nachgewiesen werden, wenn Bevacizumab mit den gängigen Chemotherapien in diesen Situationen kombiniert wurde. Bevacizumab kann also in der Erst- wie Zeitlinientherapie beim metastasierten Her 2 negativen Brustkrebs eingesetzt werden. Der Multikinasehemmer Sorafenib, der schon bei anderen Krebsarten mit guten Ansprechraten eingesetzt wird, wurde in 2 Studien untersucht. Die Kombination mit Sorafenib plus der Chemotherapie Paclitaxel zeigte kein besseres Ansprechen als Paclitaxel alleine, während in der anderen Studie die Kombination Sorafenib plus Capecitabine (ebenfalls ein Chemotherapeutikum) besser war als die Chemotherapie alleine. Die Verbesserung war jedoch bezogen auf die erreichten krankheitsfreien Monate eher gering, nämlich 6,4 Monate gegenüber 4,1 Monate. Neue zielgerichtete Medikamente wie Sunitinib und Moltesanib konnten jedoch in ihrer Wirksamkeit noch nicht überzeugen. Die vielen Veröffentlichungen zeigen, wie sehr auf dem Sektor der zielgerichteten Therapien gearbeitet und geforscht wird, die heterogenen Ergebnisse zeigen aber auch, dass nicht jedes Medikament seine Zielvorgaben erreicht. Chemotherapie Keine wesentlichen neuen Erkenntnisse gab es in Bezug auf die Chemotherapien, sei es bei Therapieprotokollen vor (neoadjuvant) oder nach der Operation (adjuvant). In der neoadjuvanten Situation sollte in Deutschland weiterhin die sehr erfolgreich durchgeführte GeparQuinto Studie unterstützt werden. Im Rahmen dieser Studie wird auch der Stellenwert der Wächterlymphknotenbiopsie im Rahmen neoadjuvanter Chemotherapie untersucht (SENTINA Protokoll). Diese rein chirurgische Studie wird mit der substanziellen finanziellen Unterstützung von Brustkrebs Deutschland durchgeführt. Es gab in San Antonio auch hierzu eine Posterpublikation, in der das Studienkonzept der internationalen Fachwelt präsentiert wurde. Das nächste, dann 33 igste San Antonio Brustkrebs Symposium findet zwischen dem Dezember 2010 statt. Alle Rechte an diesem Bericht liegen beim Verein Brustkrebs Deutschland e.v. Jeder Abdruck und jede Verlinkung nur mit Genehmigung des Vereins unter: info@brustkrebsdeutschland.de. Brustkrebs Deutschland e.v., Seite 5