2. Wohnsituation. 3 Versicherungen. 1.1 Schulische und berufliche Angaben zu Ihren Kindern. 1.2 Andere im gleichen Haushalt lebende Personen

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1 Sozialdienst Lungern Brünigstrasse 66, Postfach 47, 6078 Lungern Tel / Fax gemeinde@lungern.ch Unterstützungsgesuch für wirtschaftliche Sozialhilfe 1. Persönliche Angaben Gesuchsteller/-in Ehe- oder Konkubinatspartner Name Vorname Strasse PLZ/Ort Telefon P Telefon G Natel Mailadresse Geburtsdatum Zivilstand, seit Einreise in die Schweiz In der Gemeinde seit Zuzugsort Heimatort/e Nationalität Lehre/Ausbildung Berufliche Tätigkeit Letzter Schulabschluss Vormundschaftliche Massnahmen Bank-/Postkonto-Nr. Name und Ort der Bank 1/11

2 1.1 Schulische und berufliche Angaben zu Ihren Kindern Name und Vorname Wohnort Geb.-Datum Kindsvater/-mutter 1.2 Andere im gleichen Haushalt lebende Personen Name und Vorname Geb.-Datum Schule, Tätigkeit 2. Wohnsituation Wohnungsgrösse:... Monatliche Bruttomiete:... Eigentumswohnung stationäre Einrichtung Mieter begleitetes Wohnen Untermieter Gratis-Unterkunft Pension/Hotel ohne feste Unterkunft 2.1 Wohneigentum (In- und Ausland) ja nein 3 Versicherungen 3.1 Krankenkasse Name der Versicherung... Gesamtprämie pro Monat Weitere Versicherungen Hausratversicherung Privathaftpflicht Gebäudeversicherung Lebensversicherung Fahrzeugversicherung andere:... 2/11

3 4. Finanzen 4.1 Erwerbssituation von Gesuchsteller/-in sowie Ehe- oder Konkubinatspartner selbständige Erwerbstätigkeit auf Stellensuche, beim RAV nicht gemeldet angestellt in eigener Firma Integrationsprogramm regelmäßig angestellt in Ausbildung (z.b. Praktikum ohne Lehre) zeitlich befristeter Arbeitsvertrag Haushalt, familiäre Gründe Arbeit auf Abruf RentnerIn (IV/AH/SUVA usw.) Gelegenheitsarbeit vorübergehend arbeitsunfähig mitarbeitendes Familienmitglied Dauerinvalidität in der Lehre keine Chancen auf dem Arbeitsmarkt Arbeitsbeschäftigungsprogramm andere Situation auf Stellensuche, beim RAV gemeldet 4.2 Einkommenssituation sämtlicher Familienmitglieder Einkommensart Gesuchsteller/-in Partner/-in Kinder Lohn inkl. Lehrlingslohn ja nein ja nein ja nein Arbeitslosentaggeld ja nein ja nein ja nein Renten (AHV/IV/BVG etc.) ja nein ja nein ja nein Kranken-/Unfalltaggeld ja nein ja nein ja nein Opferhilfe ja nein ja nein ja nein Alimente ja nein ja nein ja nein Weitere:... ja nein ja nein ja nein Einkommenspfändung durch das Betreibungsamt? ja nein ja nein ja nein 4.3 Gestellte Anträge JA NEIN AHV IV Unfallversicherung Krankenversicherung Ergänzungsleistung Arbeitslosenversicherung Vorsorgeeinrichtung (beruflich / private Vorsorge / Pensionskasse) Stiftung / Fonds / welche? Stipendien / Ausbildungsbeiträge andere / welche? 3/11

4 4.4 Vermögenssituation sämtlicher Haushaltsmitglieder Name / Vorname Wertschriften/ Bankkonto (z. B. OKB ) Aktueller Kontostand 4.3 Weiteres Vermögen Wertschriften (Aktien, Obligationen) ja nein Lebens- und Risikoversicherung ja nein Guthaben Säule 3a ja nein Wohneigentum (In- und Ausland) ja nein Erbschaft ja nein Fahrzeug/e ja nein Geschäftsanteile ja nein anderes ja nein Wurden Vermögenswerte an Dritte überwiesen oder auf Einkünfte verzichtet? ja, welche und wieviel:... nein Bestehen Schulden? ja, welche und wieviel: nein 4/11

5 4.4 Unterstützungsfähige Verwandte Haben Sie Eltern, Grosseltern oder Kinder die in finanziell günstigen Verhältnissen leben? ja bitte unten stehende Tabelle ausfüllen nein Einkommens- und Vermögensverhältnisse unbekannt Name/Vorname Adresse Kinder Eltern Grosseltern Der/die Gesuchsteller/-in nimmt zur Kenntnis, dass dem Sozialdienst Lungern jede Änderung mitzuteilen ist, welche auf den Anspruch oder die Höhe der wirtschaftlichen Sozialhilfe Einfluss haben kann. Insbesondere sind zu melden: - Adressänderung - Zivilstandsänderung (Heirat, Scheidung etc.) - Eingehen eines Konkubinates - Änderung der Haushaltsgrösse (Anzahl Personen) - Teilweise oder vollständige Arbeitsaufnahme von sich selber, dem Ehegatten bzw. der Ehegattin, des/der Konkubinatspartners/-in oder der Kinder - Alle Änderungen der Einkommens- und Vermögensverhältnisse - Abbruch der Schulausbildung oder Auflösung des Lehrverhältnisses der Kinder - Eintritt von Sozialversicherungsleistungen (wie z.b. AHV, IV, BVG etc.) - Zusprechung von Stipendien oder andere Einkünfte - Eingang von Direktzahlungen von Alimenten Der/die Gesuchsteller/-in nimmt zudem zur Kenntnis, dass die Ausrichtung der wirtschaftlichen Sozialhilfe als Vorschuss auf vorrangige Leistungen Dritter (Versicherungsleistungen, Unterhaltsverpflichtungen, Lohnfortzahlungen etc.) im Sinne der Subsidiarität ausgerichtet wird. Die wirtschaftliche Sozialhilfe ist im Umfang der für die gleiche Zeit rückwirkend zugesprochene Leistung Dritter zurückzuerstatten. Sobald Leistungen anderer Träger geltend gemacht werden, hat der/die Gesuchsteller/-in die entsprechenden Abtretungen an den Sozialdienst Lungern zu unterzeichnen. Der/die Unterzeichnende bestätigt, alle Angaben wahrheitsgetreu gemacht zu haben, obengenannte Mitteilungen zur Kenntnis genommen und als verbindlich akzeptiert, sowie das Merkblatt betreffend wirtschaftlicher Sozialhilfe erhalten zu haben. Er/sie ist mit der Zustimmung/Vollmacht zur Auskunftserteilung und Informationseinholung vom Sozialdienst Lungern einverstanden. Ort/Datum Unterschrift (bei Ehepaaren beide) 5/11

6 Sozialdienst Lungern Brünigstrasse 66, Postfach 47, 6078 Lungern Tel / Fax gemeinde@lungern.ch Unterlagen für Abklärung betreffend wirtschaftlicher Sozialhilfe Pass / Identitätskarte von allen Haushaltsmitglieder AusländerInnen: Aufenthaltsbewilligung / Niederlassungsbewilligung Mietverträge und alle Nachverträge / Zahlungsnachweis für die letzte Miete Krankenkasse-Police und Zahlungsnachweise für letzte Prämienzahlungen Kontostand (aktueller Beleg) und Auszüge der letzten vier Monate von allen Bank- u.postcheckkonten bei unselbständiger Erwerbstätigkeit: Lohnabrechnungen der letzten drei Monate AHV-Versicherungsausweis oder Nachweis der Versicherungsnummer Verfügung Prämienverbilligung letzte Steuererklärung mit Wertschriftenverzeichnis letzte Steuerrechnung Schuldenaufstellung, Betreibungsunterlagen, Pfändungsprotokolle Übrige Unterlagen andere Versicherungspolicen (Hausrat, Haftpflicht, Lebensversicherung) Freizügigkeitspolice, Unterlagen über Pensionskassenansprüche Kredit- / Leasingverträge Sparhefte und Wertschriften Unterlagen über Stipendien Bei Arbeitslosigkeit Bestätigung des Arbeitsamtes über die erfolgte Anmeldung Bestätigung der Arbeitslosenkasse (keine Bevorschussung möglich) Abrechnung der Arbeitslosenversicherung der letzten zwei Monate alle Verfügungen des Arbeitsamtes allfällige Unterlagen des Arbeitsgerichtes Kündigungsschreiben Bei selbständiger Erwerbsarbeit Unterlagen zu Einnahmen und Ausgaben der letzten sechs Monate Bei unselbständiger Erwerbsarbeit Arbeitsvertrag / Lehrlingsvertrag Bei Arbeitsunfähigkeit Arztzeugnis Krankentaggeld-Abrechnung Unfall-Taggeld-Abrechnung / SUVA-Karte IV-Anmeldung (sofern erfolgt) Bei Bezug von Renten, Ergänzungsleistungen sowie Hilflosenentschädigung Rentenverfügungen Abrechnungen oder Belege für den laufenden und die letzten beiden Monaten Bei Trennung/Scheidung/Konkubinat Trennungsverfügung Scheidungsurteil und Konvention/Vereinbarung Unterhaltspflicht / Unterhaltsvertrag Konkubinatsvertrag (falls vorhanden) 6/11

7 Sozialdienst Lungern Brünigstrasse 66, Postfach 47, 6078 Lungern Tel / Fax gemeinde@lungern.ch Vollmacht / Bescheinigung Ich habe zur Kenntnis genommen, dass der Sozialdienst Lungern gemäss Art.12 der Sozialhilfeverordnung berechtigt ist, bei Drittpersonen die zur Erfüllung des gesetzlichen Auftrages notwendigen Auskünfte einzuholen. Ich bin damit einverstanden, dass der Sozialdienst Lungern bei Behörden, Versicherungen, Sozialversicherungen, Banken, Arbeitgeberinnen und Arbeitgebern sowie behandelnden Ärzten Auskünfte zur Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen einholt. Hiermit entbinde ich die vom Sozialdienst Lungern kontaktierten Stellen vom Amts- und Berufsgeheimnis sowie weiteren Geheimhaltungspflichten. Name und Vorname: der/die GesuchsstellerIn (bitte mit Blockschrift)... Name und Vorname: EhepartnerIn/KonkubinatspartnerIn (bitte mit Blockschrift)... Ort/Datum:... GesuchstellerIn... (Unterschrift) EhepartnerIn/ KonkubinatspartnerIn... (Unterschrift) 7/11

8 Sozialdienst Lungern Brünigstrasse 66, Postfach 47, 6078 Lungern Tel / Fax gemeinde@lungern.ch Merkblatt I zum Bezug von wirtschaftlicher Hilfe Mitwirkung Die unterstützte Person wird darauf aufmerksam gemacht, dass sie gemäss Art. 14 SHG zur Mitwirkung verpflichtet ist. Angaben und Auskünfte Alle für den Bezug von Sozialhilfe benötigten Angaben und Auskünfte müssen vollständig, wahrheitsgetreu und mit Unterlagen belegbar sein. Dies gilt u.a. für die : persönlichen Verhältnisse Personalien aller beteiligten Personen, Zivilstand, Wohnsitz usw. wirtschaftlichen Verhältnisse Erwerbs- oder Ersatzeinkommen, Vermögenswerte, Lebensversicherung, BVG-Freizügigkeitskonto, Schuldenliste, Wohnsituation (Konkubinat/ Untermiete), Forderungen gegenüber Dritten usw. Veränderung der persönlichen oder wirtschaftlichen Verhältnisse Jede Veränderung ist unaufgefordert und sofort dem Sozialdienst der Gemeinde Lungern, unter Beibringung der neuesten Unterlagen zu melden. Einkünfte Alle Einkünfte müssen unaufgefordert dem Sozialdienst gemeldet und mit der laufenden Unterstützung verrechnet werden. Unwahre Angaben haben die Kürzung oder Einstellung der wirtschaftlichen Hilfe zur Folge. Die Inanspruchnahme von Sozialhilfe aufgrund arglistiger Irreführung, sei es durch Vorspiegelung unwahrer oder durch Unterdrückung wahrer Verhältnisse erfüllt den Tatbestand des Betruges und kann strafrechtlich verfolgt werden. Budgetberechnung Die Berechnung der wirtschaftlichen Hilfe erfolgt nach den Richtlinien für die Bemessung der Sozialhilfe gemäss Schweizerischer Konferenz für Sozialhilfe (SKOS) und den Richtlinien und dem Obwaldner Handbuch Sozialwesen Das Budget setzt sich in der Regel zusammen aus: Grundbedarf 1 und 2, Wohnungsmiete und Krankenkassenprämien nach KVG. Grundbedarf I und II Der Grundbedarf I und II für den Lebensunterhalt umfassen die folgenden Ausgabenpositionen: Nahrungsmittel, Getränke und Tabakwaren / Bekleidung und Schuhe / Energieverbrauch (Elektrizität, Gas, etc.) ohne Wohnnebenkosten / laufende Haushaltsführung (Reinigung, Instandhalten von Kleidern und Wohnung) inkl. Kehrichtgebühren / kleine Haushaltsgegenstände / Gesundheitspflege ohne Selbstbehalte und Franchisen (z.b. selbstgekaufte Medikamente oder Nicht-Pflichtleistungen) / Verkehrsauslagen inkl. Halbtaxabonnement (öffentlicher Verkehr, Unterhalt Velo/Mofa) / Nachrichtenübermittlung (z.b. Telefon, Post) / Unterhaltung und Bildung (z.b. Konzession Radio/TV, Sport, Spielsachen, Zeitungen, Bücher, Schulkosten, Kino, Haustierhaltung) / Körperpflege (z.b. Coiffeur, Toilettenartikel) / persönliche Ausstattung (z.b. Schreibmaterial, Rucksack) / auswärts eingenommene Getränke / Übriges (z.b. Vereinsbeiträge, kleine Geschenke, Auslagen für Stellensuche) Die Mitarbeitenden des Sozialdienstes sind Ihnen - falls nötig - beim Erstellen eines Budgets behilflich. 8/11

9 Rückzahlung von Sozialhilfe Rechtmässig bezogene wirtschaftliche Hilfe ist soweit zurückzuerstatten, als der Bezüger/die Bezügerin durch Erbschaft oder Vermögenserwerb in finanziell günstige Verhältnisse gelangt ist. Wirtschaftliche Hilfe, die bis zur Mündigkeit oder bis zum Abschluss einer ordentlichen Ausbildung bezogen wurde, ist nicht zurückzuerstatten. Gegenüber Erben von Personen, die wirtschaftliche Hilfe bezogen haben, erstreckt sich die Rückerstattungspflicht höchstens auf die empfangene Erbschaft. Unrechtmässig bezogene wirtschaftliche Hilfe ist dem Gemeinwesen grundsätzlich und mit Zinsen zurückzuerstatten. Verwandtenbeiträge Sofern die Eltern oder Kinder von unterstützten Personen in guten finanziellen Verhältnissen leben, wird - in der Regel in Absprache mit Ihnen - Verwandtenbeiträge geltend gemacht. Zahnbehandlungen Ausser in Notfällen und bei jährlichen Zahnkontrollen und Dentalhygiene ist vor jedem Behandlungsbeginn ein Kostenvoranschlag einzureichen. Als Notfälle gelten nur schmerzstillende Behandlungen (keine Sanierung) und notwendige provisorische Eingriffe. Rechte Der Sozialdienst darf nicht in verfassungsmässige und persönliche Rechte von Hilfesuchenden und deren Angehörigen eingreifen. Mitspracherecht und Akteneinsichtsrecht werden gewahrt. Mitarbeitende des Sozialdienstes stehen unter Geheimhaltungspflicht und haben ein Zeugnisverweigerungsrecht in Gerichts- und Verwaltungsverfahren. Beanstandungen gegen Arbeitsweisen von Mitarbeitenden des Sozialdienstes können an den Leiter/die Leiterin des Sozialdienstes oder an den/die Sozialvorsteher/Sozialvorsteherin gerichtet werden. Entscheide über Gesuche um Sozialhilfe und Rechtsmittelbelehrung Entscheide werden aufgrund der bestehenden Reglemente und Richtlinien vom Sozialdienst oder der Sozialkommission gefällt. Jeder Entscheid enthält eine Rechtsmittelbelehrung, die darüber Auskunft gibt, wo und in welcher Frist Beschwerde erhoben werden kann. Die Sozialkommission 9/11

10 Sozialdienst Lungern Brünigstrasse 66, Postfach 47, 6078 Lungern Tel / Fax gemeinde@lungern.ch Merkblatt II für EmpfängerInnen von wirtschaftlicher Sozialhilfe Allgemeines: Sie haben sich aufgrund Ihrer persönlichen Situation an uns gewandt. Ihr Name ist nur den zuständigen Behörden bekannt. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Sozialdienstes unterstehen der Schweigepflicht. Gesetzliche Grundlage: Wenn die Hilfestellung von dritter Seite nicht oder nicht rechtzeitig erhältlich ist, so haben Sie Anspruch auf Beratung und Hilfe. Die gesetzliche Grundlage für die Ausrichtung von wirtschaftlicher Sozialhilfe ist in der Sozialhilfegesetzgebung des Kantons Obwalden geregelt. Die Bemessung der Sozialhilfe richtet sich nach den Richtlinien der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe (SKOS-Richtlinien). Rechte: Die Tatsache, dass Sie Sozialhilfe beziehen, schränkt Ihre zivilrechtliche Rechts- und Handlungsfähigkeit nicht ein. Sie haben das Recht auf Akteneinsicht, das Recht auf Orientierung und das Recht, sich zum Sachverhalt zu äussern. Für Sie wird ein Unterstützungsantrag bearbeitet. Die Behandlung des Gesuches darf nicht über die Gebühr verzögert werden. Sie haben das Recht, jederzeit von der zuständigen Person einen schriftlichen Entscheid zu verlangen. Gegen diesen Entscheid können Sie innert 20 Tagen seit dessen Zustellung beim Gemeinderat schriftliche Einsprache erheben. Die Einsprache hat einen Antrag und dessen Begründung zu enthalten. Die gewährte Hilfe soll Sie in den Stand versetzen, eine Notlage abzuwenden oder Ihre Situation selbständig zu verbessern oder zu stabilisieren. Pflichten: Sie sind verpflichtet, Ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse genau und lückenlos darzulegen und über die Familienverhältnisse Auskunft zu geben. Insbesondere muss Einsicht in Unterlagen wie Mietverträge, Lohnabrechnungen, Steuerunterlagen, Verfügungen von Sozialversicherungen etc. gewährt werden. Leben Sie in familienähnlichen Gemeinschaften zusammen (z.b. Konkubinat, mit PartnerIn, Geschwistern, KollegInnen etc.), so haben sich diese an den Lebensunterhaltskosten anteilsmässig zu beteiligen. Die zuständigen Organe der Sozialhilfe sind nach Absprache mit Ihnen berechtigt, die erforderlichen Auskünfte einzuholen. Bei der Abklärung des Sachverhaltes sind Sie verpflichtet mitzuwirken und alle Veränderungen in Ihren persönlichen und finanziellen Verhältnissen unaufgefordert zu melden, soweit sie für die Sozialhilfe relevant sind. Sie sind verpflichtet, alles in ihrer Kraft Stehende zu tun, um die Notlage zu lindern oder zu beheben. Leistungen Dritter gehen der Sozialhilfe vor. Dies sind insbesondere Leistungen aus Sozialversicherungen (IV, SUVA, Krankentaggelder, Arbeitslosentaggelder etc.), freiwillige Leistungen Dritter, Schadenersatzansprüche, Stipendien, familienrechtliche Unterhaltsbeiträge etc. Diese sind bis zur Höhe der Sozialhilfeleistungen abzutreten. Verwandtenunterstützung: Wird Sozialhilfe bezogen, ist das Sozialamt berechtigt, eine Beitragsleistung von Verwandten geltend zu machen. Dabei werden die finanziellen und persönlichen Verhältnisse der Verwandten berücksichtigt (ZGB Art. 328). Kürzung von Unterstützungsleistungen: Die Sozialhilfeorgane haben das Recht, Leistungskürzungen zu prüfen, wenn die unterstützte Person ihren Pflichten nicht nachkommt. Leistungskürzungen werden schriftlich, in Form einer beschwerdefähigen Verfügung eröffnet und sind begründet. Unrechtmässiger Bezug von Sozialleistungen: Der Bezug von Sozialhilfe aufgrund Irreführung erfüllt den Tatbestand des Betruges und kann strafrechtlich verfolgt werden. Unrechtmässig bezogene Sozialhilfe ist zurückzuerstatten. 10/11

11 Rückerstattung: Wirtschaftliche Sozialhilfe wird aus Steuergeldern finanziert. Bei Vermögenszuwachs wie z.b. rückwirkend ausbezahlte Versicherungsleistungen, Erbschaft, Lottogewinn, höheres Einkommen usw. sind Sie verpflichtet, wenn zumutbar, die Sozialhilfe zurückzuerstatten (Verjährungsfrist 10 Jahre). Ort/Datum:... GesuchstellerIn... (Unterschrift) EhepartnerIn/ KonkubinatspartnerIn... (Unterschrift) 11/11