Der BeAM-Wert. Ein einfacher Wert als Entscheidungshilfe bei der Therapieanpassung von BOT-Patienten

Transkript

1 Der Ein einfacher Wert als Entscheidungshilfe bei der Therapieanpassung von BOT-Patienten

2 Diabetes mellitus als chronische Erkrankung Zeit [Jahren] Abb. mod. nach 1. Bem.: Das Quellenverzeichnis finden Sie am Ende des Fortbildungsmoduls Der progrediente Krankheitsverlauf des Typ-2-Diabetes geht mit einer Abnahme der Betazellfunktion einher. Ein Anstieg der Blutzuckerwerte und daraus resultierend des HbA 1c -Wertes bedarf der Therapieanpassung.

3 Diabetes mellitus und Folgeerkrankungen Akut Folgeerkrankungen (Prä-) Diabetes Chronisch (spät) mikrovaskulär makrovaskulär Hypoglykämie Hyperosmolares Koma Retinopathie Nephropathie Neuropathie Herzinfarkt (KHK) Schlaganfall pavk Abb. mod. nach 2. Diabetischer Fuß Ein erhöhter HbA 1c -Wert stellt einen Risikofaktor für Folgeerkrankungen dar. Eine Verringerung des HbA 1c -Wertes korreliert mit einer Risikoreduktion mikro- und makrovaskulärer Komplikationen. 3 Unter Berücksichtigung der individualisierten Therapieziele soll ein HbA 1c -Zielkorridor von 6,5 % bis 7,5 % angestrebt werden. 4 Da Nüchternblutzucker (NBZ) und postprandialer Blutzucker (pp-bz) den HbA 1c beeinflussen, ist die optimale Einstellung beider Stellgrößen notwendig.

4 NBZ und pp-bz beeinflussen den HbA 1c -Wert zwei mögliche Stellgrößen der Therapieanpassung HbA 1c -Wert Beitrag NBZ Beitrag pp-bz > 9,0 % 8,0 9,0 % 7,5 8,0 % 7,0 7,5 % < 7,0 % n = 52 Typ-2-Diabetespatienten Abb. mod. nach 5. 0 % 50 % 100 % Je höher der HbA 1c -Wert ist, desto höher ist der Einfluss des NBZ auf dessen Auslenkung und vice versa. Bei normnahem HbA 1c -Wert hingegen trägt der pp-bz wesentlich zum HbA 1c -Wert bei. 5 Bei einem hohen HbA 1c -Wert empfiehlt sich zunächst die Absenkung des NBZ im Rahmen einer basalunterstützten oralen Therapie (BOT): Fix Fasting First. 6 Die effektive NBZ-Kontrolle mit der BOT führt zu einer Verbesserung des HbA 1c -Wertes. 7 Wenn trotz erfolgter NBZ-Einstellung der HbA 1c -Wert nicht erreicht wird oder wieder steigt, sollte eine weitere Therapieanpassung erfolgen.

5 Therapieanpassung: Basal oder prandial? Bei erhöhten oder wieder ansteigenden HbA 1c -Werten bei BOT-Patienten ist oft unklar, ob die basale Therapie durch Titration des NBZ noch weiter optimiert werden kann bzw. wann die Titration des Basalinsulins ausgereizt ist und die Therapie um ein prandiales Insulin ergänzt werden sollte. 8 Es stellt sich die zentrale Frage der weiteren Therapieanpassung: Basal optimieren? Prandial starten Hier kann der als Entscheidungshilfe bei der Frage dienen, wann eine BOT um ein prandiales Insulin ergänzt werden sollte. Der dient der Orientierung; die Entscheidung der Therapieanpassung liegt beim behandelnden Arzt.

6 Was ist der? Der ist ein einfach aus Blutzuckerwerten zu berechnender Wert. Der ist die Differenz aus dem Blutzuckerwert beim Zubettgehen (Bedtime-BZ) und dem NBZ Am nächsten Morgen (AM): 9 11 Beispiel Bedtime-BZ 183 mg/dl (10,2 mmol/l) NBZ AM 115 mg/dl (6,4 mmol/l) = = 68 mg/dl (3,8 mmol/l) Abb. mod. nach 9 11.

7 Was sagt der aus? BeAM unterscheidet zwischen zwei therapeutisch relevanten Bereichen: Ein hoher > 50 mg/dl (2,8 mmol/l) identifiziert BOT- Patienten, die den Bedarf der Initiierung einer prandialen Insulinergänzung aufzeigen. 2. e 50 mg/dl (2,8 mmol/l)* sprechen hingegen für eine Optimierung der Basalinsulin-Behandlung. HbA 1c nicht im Zielbereich? > 50 mg/dl (2,8 mmol/l) 50 mg/dl* (2,8 mmol/l) Abb. mod. nach * Bei einem < 0 mg/dl (0 mmol/l) ist eine weitere Abklärung erforderlich. Hinweis auf prandiales Insulindefizit und Initiierung einer prandialen Insulinergänzung Hinweis auf basales Insulindefizit und Optimierung der Basalinsulin-Komponente Der dient der Orientierung; die Entscheidung der Therapieanpassung liegt beim behandelnden Arzt.

8 Praktisches Vorgehen & Therapieempfehlung mittels BeAM Patient: BOT, normnaher NBZ, HbA 1c -Wert nicht (mehr) im Zielbereich Therapiefrage: Basal optimieren oder prandial starten? = Bedtime-BZ NBZ Am Morgen an 2 3 aufeinander folgenden Tagen ermitteln und Mittelwert bilden mg/dl (2,8 mmol/l)* oder > 50 mg/dl (2,8 mmol/l) Überprüfung/Ausschluss des Vorliegens von (nächtlichen) Hypoglykämien, nächtlicher Essstörung oder Schlafapnoe keine Werte unter 100 mg/dl (5,6 mmol/l) in die Berechnung einfließen lassen 12 Hinweis auf Empfehlung: basales Therapieanpassung Insulindefizit BASALES Insulin 11 Hinweis auf Empfehlung: Therapieanpassung prandiales Insulindefizit PRANDIALES Insulin 9 11 als Therapie- Entscheidungshilfe heranziehen und Therapieempfehlung ableiten **,12 Abb. mod. nach * Bei einem < 0 mg/dl (0 mmol/l) ist eine weitere Abklärung erforderlich. ** Der dient der Orientierung; die Entscheidung der Therapieanpassung liegt beim behandelnden Arzt.

9 Einsatz des es Patientenprofil: 47 Jahre, weiblich, 168 cm, 83 kg HbA 1c -Wert: 8,5 %, HbA 1c -Zielwert: < 7,0 % Fiktives Beispiel 1 Diabetesverlauf: Typ-2-Diabetes mellitus, seit 3 Jahren OAD (orales Antidiabetikum) seit 3 Jahren Mit Insulin behandelt seit 1 Jahr (BOT) Problemstellung: Therapieanpassung nötig, um den HbA 1c -Wert zu verbessern bestimmen als Entscheidungshilfe für die Wahl der Therapieanpassung 300 Blutzucker (mg/dl) T2DM Mahlzeit Normalbereich 11,1 BeAM 8,3 36 mg/dl (2 mmol/l) Tageszeit (h) Abb. mod. nach 13. NBZ AM 135 mg/ml (7,5 mmol/l) Mahlzeit Bedtime-BZ 171 mg/ml (9,5 mmol/l) Mahlzeit 5,6 Blutzucker (mmol/l) 50 mg/dl (2,8 mmol/l): Optimierung des Basalinsulins (Titration) 11

10 Einsatz des es Patientenprofil: 63 Jahre, männlich, 172 cm, 91 kg HbA 1c -Wert: 8,3 %, HbA 1c -Zielwert: < 7,5 % Fiktives Beispiel 2 Diabetesverlauf: Typ-2-Diabetes mellitus, seit 8 Jahren OAD seit 7 Jahren Mit Insulin behandelt seit 2 Jahren (BOT) Problemstellung: Therapieanpassung nötig, um den HbA 1c -Wert zu verbessern bestimmen als Entscheidungshilfe für die Wahl der Therapieanpassung 300 Blutzucker (mg/dl) Tageszeit (h) Abb. mod. nach 13. T2DM NBZ AM 122 mg/ml (6,8 mmol/l) Bedtime-BZ 183 mg/ml (10,2 mmol/l) Mahlzeit Mahlzeit Mahlzeit 11,1 5,6 Blutzucker (mmol/l) BeAM 61 mg/dl (3,4 8,3mmol/l) Normalbereich > 50 mg/dl (2,8 mmol/l): Initiierung einer prandialen Insulinergänzung 9-11

11 Nutzen des es Der ist ein berechneter Wert, der bei BOT-Patienten, deren HbA 1c -Wert nicht (mehr) im Zielbereich und NBZ-zielnah ist, als Entscheidungshilfe für die Therapieanpassung eingesetzt werden kann, um eine verbesserte Einstellung des HbA 1c -Wertes zu erreichen. hilft dabei festzustellen, ob die BOT des Patienten bereits ausgereizt ist oder noch weiter optimiert werden kann, d.h. eine weitere Dosisanpassung/Titration des Basalinsulins erfolgen sollte. Der BeAM- Wert kann somit zu einer gezielteren Titration des Basalinsulins verhelfen. hilft dabei, frühzeitig Patienten zu identifizieren, die von einer prandialen Therapieanpassung, d.h. dem Start einer BOTplus, profitieren können.

12 Therapieempfehlung mittels BeAM Detailliert 12 BOT OAD + Basalinsulin 50 mg/dl (2,8 mmol/l)* > 50 mg/dl (2,8 mmol/l) Optimierung der BOT OAD + Basalinsulin beibehalten Basalinsulindosis anpassen bis Zielwert erreicht wird Start einer BOTplus OAD + Basalinsulin + 1x täglich eine zusätzliche Gabe kurzwirksames Insulin, z. B. Insulinglulisin Basalinsulin anpassen, um weiteres Potential des Basalinsulins nutzen zu können Einfacher und effektiver Einstieg in die intensivierte Insulintherapie für Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus Tabelle: Dosisanpassung Basalinsulin Bei der Tabelle handelt es sich um Hintergrundinformationen, die nicht Bestandteil der Lernerfolgskontrolle sind. * Bei einem < 0 mg/dl (0 mmol/l) ist eine weitere Abklärung erforderlich.

13 Dosisanpassung des Basalinsulins in der BOT am Beispiel von Insulin glargin 300 E/ml zurück Anpassung der Dosis in 3er-Schritten alle 3 7 Tage, basierend auf dem NBZ-Mittelwert der letzten 3 Tage 14,15 (mg/dl) (mmol/l) (E) 140 7,8 +6 > 100 > 5, ,4 5,6 keine Änderung < 80 < 4,4-3 Tabelle Dosisanpassung: Anpassung des Basalinsulins Insulin glargin 300 E/ml in der BOT.

14 Praktisches Vorgehen BOTplus 12 OAD-Dosis und Basalinsulin-Dosis beibehalten Problemmahlzeit identifizieren: pp-bz (2 h nach jeder Mahlzeit) über 3 Tage messen Mahlzeit mit überwiegend höchstem pp-bz = Problemmahlzeit 1 x täglich kurzwirksames Insulin gezielt zu der Mahlzeit mit dem höchsten pp-bz-anstieg ergänzen! Beispiel: Problemmahlzeit Frühstück Gabe von Mahlzeiteninsulin 4 Basalinsulin 4 Abb.: Schematische Darstellung zum Vorgehen bei der Einstellung von der BOT auf die BOTplus. Tabellen: Startdosis/Dosisanpassung kurzwirksames Insulin Bei den Tabellen handelt es sich um Hintergrundinformationen, die nicht Bestandteil der Lernerfolgskontrolle sind.

15 Vorgehen bei der Umstellung von der BOT auf die BOTplus 12 zurück Am Beispiel einer BOTplus mit Insulin glargin 300 E/ml und Insulinglulisin: Startdosis Insulinglulisin Dosis = 20 % der Insulin glargin 300 E/ml Dosis Dosis Insulin glargin 300 E/ml Dosis Insulinglulisin E 3 E E 4 E E 5 E E 6 E E 7 E E 8 E Tabelle Startdosis: Startdosis des kurzwirksamen Insulins bei einer BOTplus. pp-bz-wert 2 Stunden nach der Mahlzeit Zusätzlich zu applizierende Einheiten kurzwirksames Insulin (mg/dl) Tabelle (mmol/l) Tabelle (E) > 140 bis 170 Startdosis > 7,8 bis 9,4 Dosisanpassung +1 > 170 bis 200 > 9,4 bis 11,1 +2 > 200 > 11,1 +3 Tabelle Dosisanpassung: Anpassung des kurzwirksamen Insulins (z. B. Insulinglulisin) bei einer BOTplus. (Diese Berechnungen beruhen auf Analysen der OPAL-Studie, die mit dem Basalinsulinanalogon Insulin glargin 100 E/ml und dem kurzwirksamen Insulinanalogon Insulinglulisin durchgeführt wurde. Eine Übertragung der Dosis-Empfehlung auf Insulin glargin 300 E/ml ist möglich. 12 Zu anderen Insulinen können bezüglich Berechnungsmodalitäten bis zum Vorliegen entsprechender Studien keine Evidenz-basierten Aussagen getroffen werden.)

16 OPAL-Studie: 16 Effizienz der BOTplus: Absenkung des BZ-Tagesprofils** Vergleich der Wirksamkeit der additiven Gabe des kurzwirksamen Analogons Insulinglulisin entweder zum Frühstück oder zur Hauptmahlzeit bei Typ-2-Diabetespatienten mit bestehender BOT mit dem Basalanalogon Insulin glargin 100 E/ml und einem OAD-Regime: Signifikante Verbesserung des HbA 1c -Wertes (-0,4 %-Punkte) Signifikante Verbesserung des gesamten BZ-Tagesprofils bei nur einer Insulinglulisin-Gabe Ergebnis unabhängig davon, ob die Insulinglulisin-Gabe zum Frühstück oder zur Hauptmahlzeit erfolgte p<0,0001 * p<0,05 ** Zu anderen Insulinen können bezüglich der Wirksamkeit in der BOTplus bis zum Vorliegen entsprechender Studien keine Evidenz-basierten Aussagen getroffen werden. 6:00 h NBZ 2h-pp Frühstück 2h-pp Mittagessen 2h-pp Abendessen Abb. mod. nach 16. Hauptmahlzeitengruppe Signifikant verbessertes Blutzuckertagesprofil. Kurzwirksames Insulin und Basalinsulin ergänzen sich effektiv in ihren Wirkungen

17 Für wen ist die BOTplus geeignet? Für BOT-Patienten mit HbA 1c -Wert > 7 % bei gutem NBZ 4,12 2h-pp-BZ erhöht (> 140 mg/dl; > 7,8 mmol/l) 4 Wenn mehrmals am Tag Insulininjektionen möglich sind Wenn der als zusätzliche Entscheidungshilfe > 50 mg/dl (2,8 mmol/l) beträgt *,9 * Für die korrekte Anwendung des es bei BOT-Patienten mit erhöhtem HbA 1c -Wert > 7 % und NBZ > 100 mg/dl (>5,6 mmol/l) sollte mit Hilfe mindestens einer nächtlichen Blutzuckermessung eine nächtliche Hypoglykämie als Ursache erhöhter NBZ-Werte am Morgen ausgeschlossen werden. Zusätzlich sollte das Vorliegen einer nächtlichen Essstörung oder einer Schlafapnoe ausgeschlossen werden. Insgesamt sollten keine Werte < 100 mg/dl (<5,6 mmol/l) in die -Berechnung eingehen. Der dient der Orientierung; die Entscheidung der Therapieanpassung liegt beim behandelnden Arzt.

18 Woher stammt der? 8,11 (Teil 1) Der wurde retrospektiv für Patienten aus den gepoolten Daten der OPAL- und POC-Studie ermittelt, deren bestehende BOT mit Insulin glargin 100 E/ml durch die 1 x tägliche Zugabe von Insulinglulisin ergänzt wurde (358 T2DM, 24 Wochen). 11 Ziel der Analyse war die Charakterisierung der Patienten anhand der Bestimmung des es. Patienten mit einem hohem (> 50 mg/dl [> 2,8 mmol/l]) waren im Vergleich älter, hatten ein geringeres Körpergeweicht/BMI, eine längere Diabetesdauer und Behandlung mit OAD sowie höhere HbA 1c - und pp-bz- Werte. Ein hoher identifiziert BOT-Patienten mit erhöhtem HbA 1c - und pp-bz-wert bei grenzwertigem NBZ und weist auf die Notwendigkeit einer Ergänzung um ein prandiales Insulin hin.

19 Woher stammt der? 8,11 (Teil 2) Abb. mod. nach 11. * Ohne Patienten mit negativen en. Ein hoher ging mit einem höheren Bedtime-BZ einher als bei Patienten mit einem 50 mg/dl (2,8 mmol/l) bei vergleichbaren NBZ-Werten. 11 Patienten mit einem hohen zeigten einen Bedarf an prandialem Insulin und profitieren daher vom Start einer BOTplus. 11 Die Daten zeigen, dass durch die Addition von Insulinglulisin zu einer bestehenden BOT mit Insulin glargin eine verträgliche und effektive Reduktion des HbA 1c -Wert und des pp-bz erreicht werden kann. 11,16,17

20 Einsatz des es Zusammenfassung Patient: BOT, normnaher NBZ, HbA 1c -Wert nicht im Zielbereich 1 Berechnung = Bedtime-BZ NBZ Am Morgen 2 50 mg/dl (2,8 mmol/l)* > 50 mg/dl (2,8 mmol/l) 3 Therapieempfehlung Titration BASALES Insulin Start PRANDIALES Insulin BOT BOTplus Abb. mod. nach * Bei einem < 0 mg/dl (0 mmol/l) ist eine weitere Abklärung erforderlich.

21 Zusammenfassung (Teil 1) 1 Folgeerkrankungen eines unbehandelten Diabetes sind vielfältig und können sich akut oder chronisch manifestieren. 2 Eine Verringerung des HbA 1c -Wertes korreliert mit einer Risikoreduktion mikro- und makrovaskulärer Komplikationen. 3 3 Je niedriger der HbA 1c -Wert ist, desto höher ist der Einfluss des postprandialen Blutzuckers (pp-bz) auf dessen Auslenkung und vice versa. 5 4 Ist der HbA 1c -Wert von BOT-Patienten nicht im Zielbereich, ist oft unklar, ob die Titration mit dem Basalinsulin ausgereizt ist bzw. die basale Therapie weiter optimiert werden kann, oder ob die Therapie mit einem prandialen Insulin ergänzt werden sollte. 8 5 Der kann bei BOT-Patienten mit erhöhtem HbA 1c -Wert und normnahem NBZ als Entscheidungshilfe bezüglich der Art der Therapieanpassung dienen basal oder prandial. Der wird aus dem Blutzucker beim Zubettgehen (Bedtime) minus dem Nüchternblutzucker am nächsten Morgen (AM) berechnet

22 Zusammenfassung (Teil 2) 7 Der gibt einen Hinweis darauf, ob die prandiale oder die basale Komponente der Insulintherapie angepasst werden sollte, um eine verbesserte Einstellung des HbA 1c -Wertes zu erreichen. 50 mg/dl (2,8 mmol/l)*: Hinweis auf Optimierung des Basalinsulins 11 > 50 mg/dl (2,8 mmol/l): Hinweis auf Start des prandialen Insulins, d.h. der BOTplus Der kann einen frühzeitigen Hinweis auf eine prandiale Hyperglykämie sowie den Bedarf einer frühzeitigen Ergänzung des prandialen Insulins, d.h. den Beginn einer BOTplus, geben. 9 Vorgehen bei der Einstellung von der BOT auf die BOTplus: 1 x täglich kurzwirksames Insulin gezielt zu der Mahlzeit mit dem höchsten pp-bz- Anstieg ergänzen. Der wurde retrospektiv für Patienten aus den gepoolten Daten der OPAL- und POC-Studie ermittelt * Bei einem < 0 mg/dl (0 mmol/l) ist eine weitere Abklärung erforderlich.

23 Referenzen 1. Kendall DM & Bergenstal RM. The natural history of type 2 diabetes over time International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota, USA; 2. Häring HU et al. (Hrg.). Diabeteologie in Klinik und Praxis. 6., vollständig überarbeitete und erweiterte Aufl. Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2011; 3. Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes Langfassung, 1. Auflage. Version , zuletzt geändert: November Erhältlich unter: [Zugriff: ]; DOI: /AZQ/0002; 5. Peter R et al. Diabetes and Metabolism 2013; 39: ; 6. Edelman S et al. Osteopathic Medicine and Primary Care 2007; 1: 9; 7. Riddle MC et al. Diabetes Care 2003; 26: ; 8. Zisman A et al. Diabetologia 2011; 54: 417 8; 9. Kress S et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2015; 10: 85; 10. Siegmund T et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2015; 10: 12; 11. Siegmund T et al. Diabetes 2015; 64: 265 6, Poster 1036-P, präsentiert beim 75. ADA-Kongress, Boston, MA, USA, Juni Erhältlich unter: Nach Empfehlung von Dr. med. Thorsten Siegmund, Diabetes-, Hormon- und Stoffwechselzentrum am ISAR Klinikum, München, und Dr. med. Stephan Kress, Vinzentius-Krankenhaus Landau; 13. Polonsky K et al. N Engl J Med 1988; 318: ; 14. EDITION 1: Riddle MC et al. Diabetes Care 2014; 37: ; 15. EDITION 2: Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care 2014; 37: ; 16. Lankisch MR et al. Diabetes Obes Metab 2008; 10: ; 17. Owens DR et al. Diabetes Obes Metab 2011; 13: