Chirurgische Herdsanierung. Ernst Klar Chirurgische Universitätsklinik Rostock Hauptvorlesung Chirurgie
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- Sigrid Fuhrmann
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1 Chirurgische Herdsanierung Ernst Klar Hauptvorlesung Chirurgie
2 Notfallaparotomie bei diffuser Peritonitis Chir. Univ. Klinik Rostock 9/03-12/04; n=31 einschließlich Zuweisungen 2 6% 6% Divertikulitis perforata 13% Anastomoseninsuffizienz 13% 13% 36% Dünndarmischämie Ulkusperforation 13% Colonperforation Biliär Appendizitis perforata
3 3 Pathoanatomie Herdsanierung Verfahren - Programmiert vs. on-demand - Geschl. Lavage - Offenes Abdomen Fehlende Herdsanierung Abdominelles Kompartmentsyndrom
4 Herdsanierung 4 Prinzip Lebensrettung Keine zusätzlichen Interventionen
5 Perforierte Sigma-Divertikulitis Jiminez et al., Intensive Care Med Metaanalyse, 5 Studien, n = 415 Patienten Modus Mortalität Colostoma + Drainage 22,8% Resektion + Hartmann 12,5% odds ratio 2.06, CI 95%,
6 6 Intraabdominelle Infektion Prinzip Peritonitis Herdsanierung Abszeß Drainage Herdsanierung
7 Herdsanierung / Morbus-Crohn Abszess Pat. F.N., 34J I. Drainage II. Transversumresektion nach 2 Monaten 7
8 Notwendigkeit der Herdsanierung Peritonitis 8 primär sekundär Mortalität 13 % 27 % Mortalität 14 % 67 % Mortalität 0 % 63 % Seiler et al., Surgery 2000 Billing et al., Arch Surg 1992 Agalar et al., World. J. Surg. 2005
9 9 Relaparotomie On-demand oder programmiert? A negative relaparotomy is better than a positive autopsy, but is not nevertheless, a benign procedure M. Schein 2000
10 SIRS durch programmierte Re-OP Zügel et al., Arch Surg 2002 prospektiv nicht-randomisiert (Re-OP 24h, 8 Tage) 10
11 On demand vs. programmierte Relaparotomie 11 Autor Jahr Datenerhebung Patientenzahl Programmiert On demand Pennincky et al retrospektiv Andrus et al prospektiv Pennincky et al retrospektiv Wittmann et al prospektiv Hau et al prospektiv Koperna und Schulz 1996 prospektiv Grunau et al prospektiv Koperna und Schulz 2000 retrospektiv Lamme et al retrospektiv Lamme et al., Br J Surg 2002
12 12 On demand vs. programmierte Relaparotomie Lamme et al., Br J Surg 2002
13 Relaparotomie: on-demand vs. programmiert Peritonitis-Schweregrad unterschiedlich! Index-Operateur!! 13 on-demand programmiert n=197 n=81 p-wert MPI-Score - gesamt 23,6 25,5 0,06 - Post-OP 23,7 28,5 0,003 Ausdehnung - diffus 59,9% 73% 0,06 Mortalität 21,8% 36% 0,016 Lamme et al., Br J Surg 2004
14 Relaparotomie: on-demand vs. programmiert 14 Kein starres Schema These: Höherer Schweregrad der Peritonitis programmierte Relaparotomie Anwendung beider Verfahren Befund-adaptiert
15 Notfallaparotomie bei diffuser Peritonitis Chir. Univ. Klinik Rostock 9/03-12/04; n=31 15 On demand programmierte Relaparatomie Herdsanierung bei Ersteingriff Mortalität 0% Hospitalisierung Ø 13d 23% 29% 48% Mortalität 13% Hospitalisierung Ø 28d Ø 6,6d nach Erst- OP Ø 1,6 Revisionen Mortalität 22% Hospitalisierung Ø 35d Ø 2,2 Revisionen Verfahrenswechsel bei 16%
16 Relaparotomie: on-demand vs. programmiert Fehlende Herdkontrolle Mulier et al., World J Surg 2003 Fehlende primäre Herdkontrolle n=21 (22%) - Duodenalstumpf - Gastrojejunostomie - Pankreatojejunostomie 16 on-demand programmiert p-wert n=14 n=7 Sek. Herdkontrolle 43% 100% 0,018 Mortalität 100% 64% 0,007
17 Zuweisung am 3. postop. Tag Fehlende Herdkontrolle Besonderheit: Kompartmentierung geschlossene Lavage Pat. B.J., 50 J Z.n. erweiterter Gastrektomie, Whipple OP auswärts 17 - Insuffizienz Ösophago-Gastrostomie - Insuffizienz Pankreatiko-Jejunostomie - Insuffizienz Hepatiko-Jejunostomie - Schwere Sepsis
18 Kompartmentierung, geschl.lavage 18 I. Index Operation; keine Herdsanierung möglich Verlegung Rostock 31 d II. Kompartimentierung des Oberbauchs, kontinuierliche Lavage III. On demand Re-OP 25 d VI. Kontinuierliche Lavage V. Verlegung nach Ausbildung einer stabilen Fistel
19 19 Offenes Abdomen Indikationen Früh: abdominelles Kompartment Spät: Desintegration der Faszie
20 Organdysfunktion in Abhängigkeit zum intraabdominalen Druck mmhg mmhg Niere Lunge Herz Oligurie / Anurie Beatmungsdrücke Vorlast Nachlast erhöht HZV Darm Darmischämie, Translokation
21 Abdominelles Kompartment Pat. G.W., 60J Sepsis bei pseudomembranöser Kolitis, Z.n. Oberlappenresektion bei Pancoast Tumor 21 0,6 Arterenol µg/kgxmin 0,5 0,4 Dekomprimierung Netzeinlage Subt.Colektomie 0,3 0,2 0,1 0
22 Herdsanierung Zusammenfassung 22 randomisierte Studien zur OP-Art fehlen Fehlende Herdkontrolle programmierte ReOP u.u. geschlossene Lavage On-demand Relaparotomie scheint vorteilhaft gegenüber programmierter Re-OP Keine Evidenz für Überlegenheit programmierter Re-OP Verfahrenswechsel beim selben Patienten
23 Diffuse Peritonitis 23 Herdkontrolle ja nein Peritonitis alt Peritonitis frisch Kompartment Kompartmentierung programm. Re-Lap. on demand programm. Re-Lap. offenes Abdomen geschloss. Lavage
24 24 Chirurgische Herdsanierung Ende
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